Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco “O atendimento do neonatologista e equipe ao recém-nascido prematuro não pára na alta hospitalar, ele continua até que o pequeno bebê esteja apto a ser inserido no ambulatório geral de pediatria”. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Em linhas gerais, quais objetivos devem ser implementados no Ambulatório de Seguimento? O atendimento no ambulatório de seguimento de prematuros, conhecido como ambulatório de follow-up do recém-nascido de alto risco (ARNR), permite que procedimentos dirigidos àquelas crianças promovam crescimento e desenvolvimento adequados e contribuam na diminuição da morbidade resultante ou não de tratamentos instituídos nas unidades de tratamento intensivo neonatal (UTI-Neo). Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Como é organizado o Ambulatório de Seguimento? Trata-se de um ambulatório multidisciplinar, composto de neonatologista, psicólogo, nutricionista e enfermeiro, que recebe apoio de neurologista, oftalmologista, pneumologista, geneticista, gastroenterologista, dermatologista, cirurgião pediátrico, neurocirurgião, cirurgião bucofacial, ortopedista, urologista, serviço de imagens, e laboratório de análises clínicas, entre outros. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Quais crianças devem ser encaminhadas ao Ambulatório de Seguimento RN Risco? As crianças que têm indicação de ser acompanhadas no ARNR, de um modo geral, são oriundas de UTI-Neo, independente do motivo da internação. Entretanto, recém-nascidos com peso inferior a 1.500g ao nascer, por apresentarem maior morbidade, são os que têm sido atendidos com maior freqüência nesse ambulatório. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Quais condições tratadas na UTI são acompanhadas com maior frequência no Ambulatório de Seguimento RN de Risco? Prematuridade, doença de membrana hialina, displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, hemorragia intracraniana, doença metabólica óssea, anemia da prematuridade, refluxo gastro-esofágico, hidrocefalia, mielomeningocele, cardiopatia congênita, enterocolite necrosante, diagnóstico suspeito de erro inato do metabolismo, hipoglicemia sintomática, hiperbilirrubinemia tratada com exsanguineotransfusão, variados graus de asfixia, e síndromes genéticas. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Até que idade as crianças são acompanhadas no Ambulatório de Seguimento RN de Risco? O acompanhamento se estende, em geral, até pelo menos 18 meses de vida. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco 1ª Consulta do RN de Risco O planejamento da 1ª consulta do Recém-Nascido de Alto Risco é baseado na descrição do Resumo de Alta. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco 1ª Consulta do RN de Risco Periodicidade Recém-Nascidos de Muito Baixo Peso ou com alguma intercorrência importante (p. ex: infecção de qualquer origem, incapacidade de assistência materna, etc...) 15 em 15 dias (às vezes semanalmente), durante 2 a 3 meses. Outras: Mensalmente. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Avaliações solicitadas na 1ª consulta ao ARNR Algumas crianças já são encaminhadas diretamente da UTI Neonatal para os diversos especialistas, dependendo do(s) problema(s) apresentado(s) durante a hospitalização. Outras chegam ao ambulatório apenas com o relato das intercorrências à internação hospitalar. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Avaliações solicitadas à 1ª consulta ao ARNR Exame físico geral quando se realiza avaliação antropométrica básica (peso, estatura e perímetro cefálico) pelo médico e pela enfermeira do setor, avaliação nutricional pela nutricionista e avaliação do desenvolvimento pela psicóloga especialista. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Medidas antropométricas Qual curva de crescimento intrauterino usar? Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Medidas antropométricas Qual curva de crescimento intrauterino usar? Jornal de Pediatria Copyright © 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO ORIGINAL J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (3): 169-74 Curvas de crescimento intra-uterino de uma população de alto nível socioeconômico Intrauterine growth curves in a high-income population Conceição A.M. Segre, Gloria M.D.D. Colletto, José R.D. Bertagnon Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Medidas antropométricas Qual curva de crescimento intrauterino usar? Americanas: Lubchenco, 1963; Alexander, 1992. Brasileiras: Lisboa, 1978; Ramos,1983; Brenelli, 1992; Tavares, 1998; Margotto, 2001 etc.. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Babson, 1976 Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Fenton, 2003 Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Até que idade as medidas antropométricas devem ser corrigidas? Peso : 24 meses de idade cronológica Estatura: <24 sem  7 anos de idade cronológica >24<28 sem  5 anos de idade cronológica >28sem  3 anos e 6 meses de idade cronológica Perímetro cefálico: 18 meses de idade cronológica Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Com relação ao peso, sua avaliação ele é sempre baseada no que chamamos de idade corrigida, que é calculada da seguinte forma: 40 (semanas) – IG ao nascer (em semanas). Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Com relação ao peso, sua avaliação ele é sempre baseada no que chamamos de idade corrigida, que é calculada da seguinte forma: 40 (semanas) – IG ao nascer (em semanas). Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Peso Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Desenvolvimento psicomotor Recém-nascido a termo Prematuro ? Usar os marcos de desenvolvimento nas mesmas fases? Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Desenvolvimento psicomotor Neurodevelopmental Outcome of the Premature Infant Bonnie E. Stephens, MD, Betty R.Vohr, MD Pediatr Clin N Am 56 (2009) 631–646 Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Principais avaliações Avaliação nutricional Avaliação audiométrica Avaliação oftalmoscópica Complementação vacinal para prematuros Outros exames Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Principais avaliações Avaliação nutricional Leite Materno Complemento(s) Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Principais avaliações Avaliação audiométrica Recomendações do Joint Committee on Infant Hearing 2000 (JCIH – 2000) dos Estados Unidos da América do Norte e o Newborn Hearing Screening Programme (NHSP – 2003, 2005): a audição de todo o recém-nascido (RN) deve ser testada utilizando técnicas fisiológicas de forma a identificar perda auditiva congênita ou associada a fatores perinatais. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Principais avaliações Avaliação audiométrica Aquele RN que falhar na triagem auditiva neonatal necessitará de avaliação auditiva e médica antes do 3° mês de vida, e confirmado a perda auditiva, deve receber intervenção antes do 6° mês de vida. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Principais avaliações Avaliação audiométrica Exames mais comuns: Técnica de Emissões Otoacústicas (EOA): avalia somente as células ciliadas externas da cóclea (CCE) Técnica de potencial evocado auditivo de curta latência (ABR – Auditory Brainstem Response) Audiometria de Tronco Cerebral (Brainstem Evoked Response Audiometry – BERA) Potencial Evocado Auditivo de Curta Latência por clique Automático (AABR) Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Principais avaliações Avaliação oftalmoscópica Os recém-nascidos prematuros, principalmente aqueles de muito baixo peso, quando internados em regime de UTI Neonatal, necessitam de oxigenoterapia constante, são submetidos a uma FiO2 elevada, e/ou recebem transfusões de sangue, podem vir a desenvolver a chamada retinopatia da prematuridade. Como o exame oftalmoscópico deve ser realizado entre a 2º e a 4º semana de vida, período no qual a criança ainda está internada, no ARNR é solicitado realização de um novo exame e a criança passa a ser acompanhada pelo oftalmologista, caso necessite. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID Hepatite B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Alguns estudos mostram eventual diminuição da Resposta imune nas crianças com peso inferior a 2000 g. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Mãe portadora do vírus da hepatite B RN recebe: 1 dose de vacina ao nascer Imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG) Dose: 0,5 ml, IM Prazo: no máximo até 7 dias do nascimento Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Recém-nascidos com peso inferior a 2000 g: Esquema de 4 doses: (0,1,2,7 meses) Obs: O esquema normal (3 doses) é 0, 1, 6 meses) Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Doses: 2,4,6 meses e reforço aos 15 meses (respeitar idade cronológica, iniciar o mais breve) Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Doses: 6 e 7 meses (respeitar idade cronológica) (vacinar pessoal de contato na UTI) Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Anticorpo monoclonal contra Vírus Sincicial Respiratório Aplicar entre maio e setembro (maior circulação) Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Indicações: Prematuro com IG < 28 semanas, até 1 ano de vida; Prematuro com DBP e Cardiopatas, até 2 anos de vida; Demais prematuros, até 6º mês de vida Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe RNs com + 32 semanas de IG: criança institucionalizada; irmão em idade escolar; poluição ambiental; anomalias congênitas de vias aéreas; doenças neuromusculares severas. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Complementação vacinal para prematuros Vacina BCG ID HEPATITE B Antipneumocócica conjugada Influenza Palivizumabe Dose: 15 mg/kg, em 5 doses, mensais, consecutivas, IM. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Anemia da Prematuridade Doença metabólica óssea Displasia broncopulmonar Hemorragia Intracraniana Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Anemia da Prematuridade Produção inadequada de eritrócitos Diminuição da meia-vida do eritrócito ou hemólise Perda sangüínea Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Anemia da Prematuridade: Uso de eritropoetina recombinante Administração subcutânea de em média, 600 U/kg/semana dividida em duas a três aplicações semanais e por um período de quatro a seis semanas. Durante o tratamento deve ser garantida a administração de ferro suplementar oral na dose de 3 a 12 mg/kg/dia, ajustada pelo controle da dosagem sérica de ferro e ferritina realizadas no início, na metade e ao final do tratamento, além de suplementação oral de vitamina E (25 a 50 UI/dia) e ácido fólico (50 mcg/dia). Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade) Clinicamente encontra-se: Parada no crescimento longitudinal, com crescimento adequado do perímetro cefálico; Alargamento epifisário e hipomineralização óssea no RX; Insuficiência respiratória persistente devido mineralização inadequada do arco costal; Manifestações extremas - fraturas espontâneas, craniotabes, e rosário raquítico. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade) Diagnóstico Laboratorial As alterações laboratoriais surgem por volta da terceira semana de vida. No RN prematuro alimentado exclusivamente ao seio, o encontro de níveis séricos de P inferiores a 4 mg/dl é sugestivo de desenvolvimento de DMO. Os RN prematuros utilizando fórmulas especiais podem apresentar Ca normal ou baixo e P menor que 5,7 mg/dl. Os níveis de 1,25(OH)2D encontram-se normais ou elevados Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade) Diagnóstico Laboratorial O encontro de valores 6 vezes maiores que o limite superior de fosfatase alcalina indicam necessidade de investigação da presença de DMO. A elevação ocorre nas primeiras três semanas de vida, atingindo seu pico entre 5 e 6 semanas. Entretanto, devido o grande ‘turnover ósseo’ que caracteriza o RN prematuro, a elevação da fosfatase alcalina pode estar relacionada a maiores taxas de crescimento. A excreção de Ca e P urinários pode mostrar alteração mais precoce (2 semanas) - hipercalciúria e hipofosfatúria. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade) Diagnóstico Radiológico As alterações radiológicas são demonstradas a partir da 6ª semana de vida e refletem um processo de remodelação óssea anormal, com aumento da matriz óssea, sem intensificação mineral paralela. A classificação de Koo tem sido usada, por sua simplicidade, para as alterações radiológicas da DMO em: Grau I – presença de rarefação óssea; Grau II – presença de rarefação óssea associada a alterações metafisárias, imagem em taça e formações ósseas subperiostais, e Grau III – grau II associado a fraturas espontâneas. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade) Tratamento Segundo a AAP usar: 230mg/Kg/dia de Ca, 150mg/Kg/dia de P, e 400 UI /dia de vit D, durante o primeiro ano de vida (naqueles prematuros alimentados ao seio,complementar até o 2º ano de vida). Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Displasia Broncopulmonar Considere Displasia Broncopulmonar usando os dois critérios: - Necessidade de oxigênio suplementar com 28 dias de vida - Necessidade de oxigênio suplementar às 36 semanas de idade corrigida Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Displasia Broncopulmonar As crianças com grave síndrome obstrutiva podem se beneficiar do uso de broncodilatadores e corticoterapia inalatória. Nos casos de utilização de espaçador, e medicações de uso contínuo: salbutamol (1 puff) 100 mcg até 4 5 vezes ao dia e fluticasona 50 mcg 2 vezes ao dia. Evitar o uso prolongado devido aos efeitos adversos. Na impossibilidade do uso de espaçador, na crise de sibilância usar nebulização com Salbutamol sob forma de solução para nebulização (1ml= 5 mg) 0,1 a 0,5 mg/ Kg por dose em 3 ml de SF a 0,9% a cada 8 hs, ou Fenoterol (0,05 a 0,1 mg/Kg por dose) em 3 ml de soro fisiológico. Suspender após melhora clínica. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Displasia Broncopulmonar Uso de diuréticos em longo prazo: A medida que o processo inflamatório e o edema no interstício pulmonar de crianças com DBP tenha resolvido, o uso prolongado de diuréticos não é justificado. Quando necessário, utilizamos Hidroclorotiazida na dose de 4mg/Kg/dia VO 12/12h e Espironolactona dose de 2mg/Kg/dia VO 1 vez ao dia . A retirada deve ser gradual assim que a criança melhore clinicamente. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco ROP Independente do estágio, no follow-up encaminhar ao oftalmologista HIC Qualquer grau que seja diagnosticado ao USTF na UTI Neonatal: Repetir na 1ª consulta, se possível; Programar TC de crânio para 1 ano de idade se USTF normal, caso contrário acompanhar clinicamente e com imagem. Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa