Tontura e Vertigem Matheus Silva Koike Pedro Henrique Pereira Alvim Ana Carolina Nicoletti Basso Gabriela Furtado Helen Cecília Klein dos Santos Hugo Roberto Dalossi Liliam Tamie Takayassu Matheus Silva Koike Pedro Henrique Pereira Alvim Sasha Keith Kovaliuk Victor Emmanuel T.O.P. Pinto

Este tema foi desenvolvido sob a coordenação do Prof Edison Matos Nóvak para apresentação e discussão acadêmica na forma de Seminário para alunos da Disciplina de Neurologia do Departamento de Clínica Médica.

Revisão da Anatomia O ouvido é formado pelo ouvido externo, médio e interno. Nosso foco é o ouvido interno, formado pela cóclea, ligada à audição, e o aparelho vestibular, que é o que nos interessa e é ligado ao equilíbrio. O aparelho vestibular é formado pelos canais semicirculares (lateral, posterior e superior) e pelos órgãos otolíticos (utrículo e sáculo). O aparelho vestibular contém endolinfa que vai se movimentar quando movimentamos a cabeça, essa movimentação é percebida por célular ciliadas ligadas ao nervo vestibular, ramo do vestibulococlear, que transformam esse estímulo mecânico em elétrico e enviam ao cérebro pra nos dizer nossa posição. Os 3 canais semi circulares são totalmente perpendiculares uns aos outros, ou seja, cada um está num eixo diferente (x, y e z, ou seja, posterior para anterior, esquerda pra direita e de cima pra baixo), isso nos permite saber em qual plano nossa cabeça está se movimentando, além da velocidade e força em que estamos nos movimentando, de acordo com a movimentação da endolinfa. Os órgãos otolíticos contém cristais de carbonato de cálcio ligados a células ciliadas que são puxadas em direções diferentes dependendo da ação da gravidade, por exemplo, quando estamos de pé, a gravidade empurra esses cristais pra baixo, puxando as células ciliadas numa direção, quando deitamos, as células estão numa posição diferente, mas a gravidade continua empurrando os cristais pra baixo então as células ciliadas são puxadas numa direção diferente, mandando uma informação diferente da primeira pro cérebro. As informações que chegam ao nervo vestibulococlear vão para os núcleos vestibulares, para o cerebelo, para os núcleos motores extra-oculares, onde fazem movimento compensatório dos olhos na direção oposta ao movimento da cabeça e para os núcleos motores dos membros e do pescoço, onde fazem orientação da cabeça e manutenção da postura. Referências: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfkDEAB/aparelho-vestibular-equilibrio https://www.youtube.com/watch?v=M8NAu7hj0bc LINK: https://www.youtube.com/watch?v=YMIMvBa8XGs 3

Equilíbrio VISÃO PROPRIOCEPÇÃO SISTEMA VESTIBULAR Para o equilíbrio corporal ser mantido é necessário um conjunto de estruturas funcionalmente entrosadas: sistema vestibular, sistema visual, sistema proprioceptivo e o meio ambiente. A manutenção do equilíbrio geral é realizada pelo sistema vestibular. 4

Sistema Vestibular Labirinto vestibular Nervo vestibular Periférico Labirinto vestibular Nervo vestibular Central Núcleos vestibulares Núcleos de integração vestíbulo-oculares Vestíbulo-cerebelo Tálamo e córtex sensitivo vestibular OBS: acho que isso não precisa detalhar assim, mas só para te dar uma noção melhor! O sistema vestibular é o responsável por manter o equilíbrio e a orientação do corpo em relação ao espaço. Ele pode ser dividido em duas partes: uma periférica (labirinto vestibular e nervo vestibular) e outra central (núcleos vestibulares, núcleos de integração vestíbulo-oculares na ponte e mesencéfalo, vestíbulo-cerebelo, tálamo e córtex sensitivo vestibular na região têmporo-parietal).             O labirinto vestibular com seus canais semicirculares, sáculo e utrículo, leva informações sobre a posição e movimento do corpo através do nervo vestibular para os núcleos vestibulares. A partir destes saem comunicações para:          núcleos óculo-motores (III, IV e VI), que irão de forma rápida corrigir o foco da visão dependendo da movimentação cefálica;          vestíbulo-cerebelo (flóculo e nódulo), que irão integrar informações vindas do tronco cerebral e medula espinal para ajudar a coordenar as mudanças adaptativas do equilíbrio corporal;          tratos vestíbulo-espinais lateral e medial, que irão orientar o tônus muscular cervical e do tronco;          tálamo e córtex, que irão levar a consciência de tais sensações. 5

Fisiopatologia Normalmente Estímulos contínuos e iguais de ambos os labirintos Mudança de intensidade de acordo com movimentos Tontura Alteração de algum componente da via Desbalanço do sistema Em condições normais, estímulos contínuos e iguais são disparados de ambos os labirintos vestibulares, mudando sua intensidade dependendo dos movimentos corporais.             Alteração em qualquer um dos componentes dessas vias leva a um desbalanço nesse sistema, preponderando os estímulos de um lado sobre o outro, ocasionando a sensação de movimento característica da Vertigem.             Com esse desbalanço ocorre não somente a sensação de movimento, mas também podem ser observados desvios cervicais e de tronco assim com desvio ocular lento (horizontal ou vertical) com uma correção rápida, o que caracteriza o nistagmo.             Casos raros de descargas epilépticas com origem em regiões têmporo-parietais podem levar a crises vertiginosas com nistagmo. 6

Conceitos

Etiologia 10% Causa não definida PERIFÉRICAS Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) Neuronite vestibular Doença de Menierè Doenças Imunoimediadas no Ouvido Interno CENTRAIS Enxaqueca Desmielinização Tumores acústicos Lesões do tronco cerebral e/ou vasculares cerebrais OUTRAS CAUSAS Desordem musculoesquelética Pré-sincope Hipoglicemia Traumatismo craniano Medicamentos (antidepressivos) Hiperventilação DESORDENS PSIQUIÁTRICAS Depressão Ansiedade generalizada Síndrome do Pânico 40% dos pacientes com tontura tem uma disfunção vestibular periférica 10% tem uma lesão vestibular no tronco cerebral 15% desordem psiquiátrica 25% outras causas  Idosos apresentam maior incidência de causas centrais de vertigem, na maioria das vezes causadas por acidente vascular cerebral One study found that 44 percent of patients aged 65 to 95 years had more than one condition causing dizziness 10% Causa não definida 8

Abordagem Paciente refere estar tonto, sente a cabeça leve ou o mundo a rodar à sua volta? EXAME NEUROLÓGICO PRECISO  distinguir se a vertigem é periférica ou central.

Avaliação Clínica Desequilíbrio Náusea/vômitos Leve? Ou incapaz de andar? Náusea/vômitos Há perda de audição/presença de zumbidos? Nistagmo Horizontal? Vertical? Contorcional? Inibido pela fixação do olhar? Altera com a mudança de direção do olhar? Duração: dias ou meses? Periferica: Nistagmo: horizontal combinado e torcional, é inibido pela fixação do olhar, a direção deste não se altera com o olhar dirigido para o lado contralateral e desaparece em dias. Desequilíbrio é grave e o doente pode mesmo ser incapaz de se levantar ou andar Sensação de náusea e vômitos pode ser grave Presença de sinais neurológicos não auditivos é rara Pode coexistir perda de audição ou zumbidos Central: Nistagmo: puramente vertical, horizontal ou torcional, não é inibido pela fixação do olhar e a sua direção pode ser alterada com mudança da direção do olhar. Este nistagmo pode durar semanas a meses Sensação de desequilíbrio é leve a moderada Rara a perda de audição ou zumbidos Os sinais neurológicos são comuns

Nistagmo Nistagmo patológico é assimétrico, pronunciado ou prolongado;   Dix Hallpike  key diagnostic test for benign paroxysmal positional vertigo, and has an 80 percent sensitivity for this specific condition. It should be stressed that the maneuver is NOT useful in diagnosing other vestibulopathies; Existe nistagmo fisiológico  “end-point nystagmus” 11

Importante Não esquecer que o aparecimento súbito deste sintoma, especialmente quando acompanhado de SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS é sugestivo de doença cerebrovascular merecendo direcionamento imediato a um serviço de urgência para confirmação; Episódios que tenham uma maior duração geralmente apontam para uma causa central como enxaqueca, neurinoma do acústico, esclerose múltipla ou pós-AVC. Os sinais neurologicos focais são os principais sinais de alarme num paciente com tontura/vertigem. Alguns sintomas/sinais comuns nos pacientes com episodios isquemicos/hemorragicos associados a vertigem são: disartria, diploplia.

Diagnóstico História - definir exatamente a queixa “tontura” Duração Fatores desencadeantes Outros sintomas - vômitos, cefaleia, alterações visuais Exame físico Nistagmo - vertigem  Teste de Dix Hallpike Mudanças posturais e correlação com sintomas Vertigens pioram com a movimentação da cabeça Marcha Diferenciar vertigem central de periférica Testes específicos 40 percent of dizzy patients have peripheral vestibular dysfunction; 10 percent have a central brainstem vestibular lesion; 15 percent have a psychiatric disorder; and 25 percent have other problems, such as presyncope and disequilibrium;  diagnosis remains uncertain in approximately 10 percent; Lack of spinning cannot be used to exclude vestibular disease; Vertigo is never continuous for more than a few weeks, even when the vestibular lesion is permanent;  Constant dizziness lasting months is usually psychogenic; if the term “constant” is used to indicate that they have a constant susceptibility to frequent episodic dizziness; this can be a vestibular problem; 14

Classificação Vertigem aguda prolongada e severa  neuronite vestibular, stroke; Vertigem espontânea recorrente  migrânea vestibular, doença de Meniére; Vertigem recorrente posicional  vertigem paroxística posicional; Tontura crônica persistente  psicogênica, ataxia cerebelar.

Tratamento 3 componentes: Específico Sintomático Reabilitação -O tratamento específico é dirigido à causa subjacente e pode ser curativo. No doente com VPPB a realização da manobra de reposicionamento dos otolitos (manobra de Epley) é geralmente curativa, trazendo grande satisfação para o médico e o doente, e pode ser realizada no consultório -o sintomatico  com medicamentos supressores vestibulares e/ou medicamentos para a causa base. O tratamento sintomático tem em vista tratar os sintomas de vertigem através do uso de fármacos supressores vestibulares. Ele tem maior utilidade na vertigem aguda com duração de algumas horas a dias. Aqui as moléculas que atuam no sistema dopaminérgico ou histaminérgico são as preferidas como a metoclopramida, dimenidrato, meclozina ou betahistina. Elas não devem ser usadas cronicamente, servindo apenas como uma ponte até o doente tolerar os sintomas vertiginosos para poder realizar exercícios de reabilitação vestibular que irão ser o tratamento definitivo -Os exercícios de reabilitação vestibular são exercícios que modelam o cérebro a usar pistas visuais e proprioceptivas alternativas para manter o equilíbrio e a marcha. Devem ser iniciados após estabilização da vertigem aguda e paragem do uso de fármacos supressores vestibulares. Está demonstrado que melhoram o nistagmo, o controle postural, tonturas bem como todos os outros sintomas vertiginosos tornando-se assim o tratamento definitivo para muitos doentes 17

Tratamento Não manter supressores vestibulares por muito tempo; Enxaqueca vestibular responde bem ao tratamento da enxaqueca; Síndrome de Ramsay-Hunt responde bem ao uso de aciclovir; Manobra de Epley; Retornar às atividades normais assim que possível. depois de 3 dias do inicio dos sintomas os supressores vestibulares impedem a compensação central e a recuperação, devendo ser evitados. - Síndrome de Ramsay-Hunt = herpes zoster ótico - Manobra de Epley. Consiste em: A. O doente senta-se na mesa de exame, com os olhos abertos e roda a cabeça 45º para o lado afectado (neste caso a direita); B. De seguida, o médico suporta a cabeça do doente enquanto este se coloca rapidamente em posição supina terminando com a cabeça pendurada num ângulo de 20º em relação à mesa; C. O médico roda a cabeça do doente 90º para o lado esquerdo e permanece nesta posição 30”; D. Depois o médico roda a cabeça do doente 90º adicionais para a esquerda enquanto o doente roda o seu corpo 90º na mesma direcção, ficando em decúbito lateral. Permanece 30” nesta posição; E. O doente senta-se no lado esquerdo da mesa de exame. O procedimento pode ser repetido até o doente sentir alívio dos sintomas. 18

Manobra de Epley 19

Na vertigem provocada por perturba- ções psiquiátricas, nomeadamente perturbações ansiosas, está demonstrado que os fármacos supressores vestibulares têm um efeito transitório e o doente pode beneficiar mais com o uso de fármacos antidepressivos como os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina ou sertralina) - No doente com enxaqueca a vertigem responde ao tratamento daquela. Assim são sugeridas alterações da dieta e estilo de vida de modo que o doente evite os factores precipitantes da enxaqueca. Os exercícios de reabilitação vestibular e medicação dirigida ao tratamento da enxaqueca são de grande utilidade 20

Teste de Dix-Hallpike LINK: https://www.youtube.com/watch?v=wgWOmuB1VFY

BPPV – Neurite vestibular - Ketamina Nistagmo vertical e torsinal por BPPV. Nistagmo horizontal por neurite vestibular. Nistagmo dependente do olhar por ketamina. LINK: https://www.youtube.com/watch?v=cZlXvRlxrRE&list=PL733AC185396214A7&index=1

Manobras Epley/Cabeça pendurada/Lempert Tratamento da vertigem por BPPV Acontece pq tem um cristal deslocado dentro do canal, ele permanece em movimento pela inércia e movimenta a endolinfa, dando a impressão de movimento apesar da gente não estar se movimentando. MANOBRA DE EPLEY O cristal solto está no canal posterior e o objetivo é tirar ele dali. A paciente deita de costas com a cabeça pendurada num ângulo de 30 graus e virada pro lado do ouvido normal num ângulo de 45 graus, ela espera 30-60 segundos, no qual vai ocorrer o nistagmo porque o cristal está se deslocando. Nesse caso, como é o canal posterior, ocorre o nistagmo torsional. Depois faz o mesmo só que pro outro lado, sempre esperando os 30-60 segundos pro cristal chegar na posição certa. Em seguida ela fica em decúbito lateral e com a cabeça virada 45 graus a partir da horizontal, espera os 30-60 segundos e depois pode ela pode sentar. A vertigem deve parar se o cristal saiu certinho de dentro do canal. MANOBRA DA CABEÇA PENDURADA Nesse caso o cristal solto está no canal superior. Paciente deita de forma que a cabeça fica pendurada pra trás, vai ocorrer o nistagmo vertical e o processo é o mesmo, ela vai levantar a cabeça numa sequência, esperando sempre os 30-60 segundos, de forma a tirar o cristal solto de dentro do canal. MANOBRA DE LEMPERT Nesse caso o cristal solto está no canal lateral. A paciente deita com a cabeça virada pro lado, vai ocorrer o nistagmo lateral e de novo ela vai virando e esperando os 30-60 segundos pra tirar o cristal de dentro do canal. Essas manobras tem de ser feitas em ordem e na angulação correta pra que o cristal saia do canal. Não pode ser feito muito rápido ou muito lento senão o cristal pode não chegar na posição correta e quando você mudar de posição o cristal acaba deslocando de forma retrógada e a manobra vai falhar. LINKS Epley: https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g Lempert: https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA Deep Head Hanging: https://www.youtube.com/watch?v=qw1QciZWfP0

Referências Walker, M.F.; Daroff, R.B. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Chapter 21: Dizziness and Vertigo 18ed, 2014 MACEDO, Antônio. Abordagem do síndrome vertiginoso. Acta Med Port 2010; 23: 95-100 Branch, W.T et al. Approach to patient with dizziness, UpToDate 2014 Samy, H.M et al. Dizziness, Vertigo and Imbalance. MedScape 2014 24