Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

Ventilação no Recém-nascido prematuro Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC - clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar requerem suporte para evitar colapso alveolar CPAP -suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante Esteróide Pré-natal evita Sinha S K, 2008 Te Pas AB, 2008 Davis PG, 2008

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro: período vulnerável CPAP nasal x Intubação Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar Cascata inflamatória compromete a resposta ao surfactante Displasia broncopulmonar (DBP) CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar Te Pas AB, 2007 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Resende JG Estudo de Bjorklund Estudo de Bjorklund Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR Podemos provocar DBP ao nascer! Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR Menos intubação nas primeiras 72 horas Necessitou < doses surfactante Menor incidência de DBP severa/moderada O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 -Pressão limitada -Ciclado a tempo Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros) 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88) 36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) Menos dias em: -em VM (3 x 4 dias p< 0,001) -qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24 -suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07 -internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto Morley C et al (2008) Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP) CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil -O’Donnell, 2006 -excede o tempo recomendado

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados O2 com 40 sem IGpc > Boston Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida) Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h) (ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem 7 dias após -  da densidade das cristas septais secundárias - simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão Margotto,PR-ESCS (Polglase G,2008, Jobe, 2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005) -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O) CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006) -Grande variabilidade com a bolsa: 49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares ↓ áreas parenquimatosas X X X Margotto,PR-ESCS CFR Bolsa

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Mensagens a segurança da ventilação com a bolsa é questionável 48% das unidades neonatais na Austrália e 14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo com PIM/PEEP A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação) Respiração espontânea CPAP nasal estabilização: 20 min Intubação Surfactante (<1 hora) Extubação Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79) ↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99) Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante “A ausência de evidência não é a evidência da ausência” Margotto,PR-ESCS

INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) -27-31 seman- (138 RN) Resultados -Necessidade de VM: 26% X 39% -Escape de ar: 2% x 9% -Uso de surf 1ª hora: 12% x 26% -DBP (36 sem): 49% x 59% INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Oxigenação após INSURE A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamente melhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se manteve 48 horas após Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008

Estratégias protetora pulmonar VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Estratégias protetora pulmonar Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer A nível microscópico: Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina Altera a estrutura e função pulmonar Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) -redução da complacência pulmonar -diminuição da resposta ao surfactante Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008 Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO - Estratégias protetoras pulmonares: Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo Melhor estratégia: -Adequada PEEP Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC Para evitar o volutrauma *Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA, 2008

Determinação do Volume Corrente (VC) VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Parece ser uma prática benéfica na VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR - Mudanças apenas na estratégia ventilatória modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: alto VC Volutrauma Inadequada Manutenção da CFR com PEEP Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA (2008)

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra: -Tipo de ventilação na fase aguda da DMH -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV) -Desmame -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV) -15%: assistocontrolada (A/C) -5%: ventilação garantida por volume (VGC)

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica a) Ventilação controlada a volume -Volume-cycled ventilation (VCV) -Pressure-regulated volume control (PRVC) -Volume-assured pressure support (VAPS) -Volume guarantee ventilation (VGV) Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados com- parando com a ventilação convencional mostraram: -sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP, neurodesenvolvimento Hummler H, Schulze A, 2009

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica b) Ventilação por suporte de pressão -Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias -Volume-proportional assist ventilation (PAV) -Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação Hummler H, Schulze A, 2009

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg Pressão Inspiratória Máxima (PIM) 10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR; O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Margotto,PR-ESCS Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva (PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)* -Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0,01) Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem -Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia *PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular *IGpc:idade gestacional pós-concepção Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Hipoxemia Permissiva Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto) Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias) -↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90% Retinopatia: 4x (grupo alta) Dias ventilação: 31 x 13,9 dias O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17% Recomendação: Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg *reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). EXTUBAÇÃO: -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%) VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2: mesma da venti. convenc Hutchison,2008 Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP <30 sem ou <1500g -Borbulhamento (fluxo contínuo): 71 RN -Infant Flow Driver (IFD): fluxo variável: 69 RN Gupta S et al (J Pediatr, maio de 2009) Percentual de falha de extubação (necessidade de re-intubação dentro de 72hs pós-extubação) Todos os RN Ventilados <=14 dias Ventilados >14 dias Menor média de duração do CPAPnasal no borbulhamento (0,031)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para/CPAP / VNI O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas) -Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O -↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2) Margotto,PR-ESCS Bancalari, Claure (2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP / VNI Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório FiO2: 30 – 40% FR< 15 PIM: 15 cmH2O Níveis de gases aceitáveis Falha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2 Bancalari, Claure ,2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS) Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso Bancalari, Claure, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) -Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal -RN que “falham” no CPAP nasal (CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%) -Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos 48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI Davis PG, 2008 Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento. O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina, independente do tipo de ventilador. Conheça o seu ventilador. É a chave do sucesso. Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador, sendo verdadeira até hoje: o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade daquele que está usando. Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico” Aschner, 2008 ;Keszler, 2009

Nova Displasia Broncopulmonar Dragão do Mar, Fortaleza O caminho é longo.....

Nova Displasia Broncopulmonar A nova DBP – diminuição da Alveolização Não mais apresentam: Metaplasia escamosa das vias aéreas Fibrose peribrônquica Severa fibrose septal alveolar Mudança vascular hipertensiva Jobe A (2001) (2002)

DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO. Alan Jobe (EUA).           

Nova Displasia Broncopulmonar Melhores Práticas - A prevenção continua sendo a melhor cura Uso cuidadoso de O2 Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4) Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite Ao usar VM: Quais são os objetivos? Uso precoce de CPAP Nasal Uso de esteróide de 42,4 x 13,9 Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência Margotto, PR (ESCS)/DF www.paulomargotto.com.br Kaempf e cl, 2003 Aly, 2007

Nova Displasia Broncopulmonar Melhores Práticas Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178 -RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN 8 anos -diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = 0.0001) -diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6) -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)

OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR RN 30 semanas/1250gramas 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar dispositivo com PIM/PEEP 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível (sempre pensar em extubar) 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg) 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4 seg 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009

Muito Obrigado ! “Vocês devem nos ajudar sempre (e jamais dificultar) nossa difícil transição da vida intra para a extra-uterina” Muito Obrigado !