BronQUiolite Internato de Pediatria Yandara Ward Sá www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de novembro de 2014

Histórico Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva. Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório. 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA. 1980: vários estudos acerca do VRS.

Bronquiolite infecção respiratória aguda circula predominantemente nos meses de inverno e outono. criança com idade inferior a 2 anos : (2-6meses) Mortalidade 4-7% Infecção nasocomial Agentes etiológicos: VRS (vírus sincicial respiratório): 50-80% Rinovírus: 20% Vírus Influenza: 10 – 20% Mycoplasma pneumoniae: 5 – 15% Parainfluenza: 10 – 30% Adenovírus: 5 - 10% Metapneumocitos: 10%

Vírus Sincicial Respiratório Vírus RNA O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal; Distribuição Sazonal: Clima temperado: inverno/primavera Clima tropical: outono/inverno Período de incubação: 3 a 8 dias Duração da BVA: 7 a 12 dias

Fisiopatologia Período de incubação de 3 a 8 dias. Infecção respiratória aguda Comprometimento das vias aéreas de pequeno calibre Processo inflamatório agudo Edema e secreção dentro do lúmen Quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade. (sibilância) Resistência da passagem do ar -> acumulo de ar no pulmão (hiperinsuflado) Podendo ter ruptura dos septos alveolares ou atelectasias. (obstrução total)

Fatores de risco Sexo masculino Aglomerações Baixo peso ao nascimento Creches Lactentes < 6 meses Baixas condições socioeconômicas Prematuridade Doenças pulmonares crônicas Desmame precoce Doenças neurologicas Desnutrição Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar Nascimentos múltiplos Imunodeficiência Exposição ao tabagismo Educação materna

Quadro Clínico

Indicadores de gravidade da doença são: São pacientes de alto risco para evolução desfavorável: Desidratação; Idade Lactentes prematuros Frequência respiratória elevada, retrações, gemência, batimento de asa de nariz. FR > 70 rpm Cardiopatas Cianose ou hipoxemia; Oximetria menor que 95% em repouso; Neuropatas Radiografia de tórax com atelectasias; Imunodeficientes Lactentes com menos de três meses

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico

Exames laboratoriais Principais alterações radiologicas: Hiperinsuflação torácica difusa (61%); Espessamento peribrônquico (46%) Retificação do diafragma; Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentares, secundárias a tampões mucosos (12%); Discreto espessamento pleural. Em casos mais graves: pneumonias ou pneumotórax. Exames laboratoriais Hemograma: geralmente normal. Leucocitose com desvio à esquerda – infecção bacteriana (adenovirus)

Exames laboratoriais Gasometria arterial: (insuficiência respiratória) – hipoxemia e hipercapnia. Isolamento do vírus em células: (secreção nasofaríngeo)- (custo elevado). Imunofluorescência rápida (sens. 80% e especific. 90%) Biologia Molecular: PCR (sens. 95%) Cultura viral

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA

Tratamento

Tratamento Não existe tratamento específico; As medidas de suporte são importantes; A criança deve ser mantida em posição confortável, com o tórax ligeiramente elevado; Dieta em pequenos volumes e com maior frequência; A hidratação favorece a eliminação das secreções. Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos As indicações de internação são: Toxemia; Desidratação; Desconforto respiratório: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60; Hipoxemia (Saturação < 93%); Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa; Apnéia.

Tratamento . Hidratação endovenosa: Fisioterapia respiratória: Pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre; Por diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório; Fisioterapia respiratória: É uma medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina de muitos serviços; Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa.

Tratamento Oxigênio: É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite; Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório; É importante nos lactentes menores; Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de: Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e aparecimento de apnéia. Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado, Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda. São necessárias aferições contínuas ou freqüentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%. jped

Tratamento O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda é controverso; A recomendação atual é de que um teste terapêutico seja realizado; Avaliação clínica após 3 inalações com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas; Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido. a –adrenérgicos; Uso de adrenalina reduz o extravasamento microvascular capilar e pós-capilar; Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica. Ribavirina; Antiviral que pode ser útil em pacientes imunocomprometidos ou com evolução grave; Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS. Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral; Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado. Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas;

Tratamento Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados. O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui tempo de hospitalização.

Complicações Período crítico – 48-72h: Hiperresponsividade das VA; Pode ocorrer acidose metabólia, hipoxemia e falência respiratória. Hiperresponsividade das VA; Pela persistência do processo inflamatório sobre a mucosa respiratória. Outras: Pneumonias, atelectasias, adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino. Bronquiolite Obliterante; Inflamação e fibrose dos bronquíolos terminais e respiratórios Resulta em diminuição e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo; É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo; Maior relação com BVA causada por adenovírus 21;

Alta Hospitalar São critérios de alta hospitalar: Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas; Ingesta oral acima de 75% do basal; Ausência de sinais de gravidade.

Prognóstico Sua alta morbidade decorre de: Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição debilitante; As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a morbidade e a mortalidade. Sua alta morbidade decorre de: Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e corticóides de forma indiscriminada;

Prevenção Medidas gerais: Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco. Imunoglobulinas específica para VRS – hiperimunes – Via intravenosa em doses mensais na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco. Alto custo. Palivizumab – anticorpo monoclonal intramuscular É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS; A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5 doses, nos meses de abril a agosto; De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias: Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência de tratamento até 6 meses antes do início da estação típica do vírus. Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica; Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas. Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade gestacional foi entre 29 e 32 semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).

Caso clínico

Caso clínico Identificação: LSS, sexo feminino, 3 semanas, 4.9 Kg, procedente e residente de Aguas Lindas de Goiás – GO. QP: “Tosse produtiva há 10 dias ” Paciente encaminhada da UPA com história de tosse produtiva há 10 dias, associada a redução das mamadas. Há 3 dias apresenta dispnéia progressiva, segundo a mãe. Sem outras queixas. Chegou à UPA saturando em ar ambiente 93-96%. Foi feito resgate com fenoterol e a criança evoluiu, segundo a médica com desconforto respiratório e dessaturação. A mesma observou discretos sibilos bilateralmentee leve tiragem subcostal. Encaminhada para o HRC para internação.

Antecedentes ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECENDETES FAMILIARES: Criança nascida de parto normal, à termo (IG:41+2), pesando 3990g, medindo 51,2cm, perímetro cefálico 34cm; Apgar:6/9; TSmãe: O+; TSRN: O+. Mãe G3 P2 A1, realizou 7 consultas de pré-natal iniciado no 4º mês de gestação, Nega intercorrencias no parto e na gestação. Mãe é tabagista, nega comorbidades. Pai hígido. Irmão de 4 anos hígido. Avô materno falecido por ASMA (SIC) Nega outras comorbidades na familia.

Condições de moradia e habitos de vida Paciente reside em casa de alvenaria, que possui agua encanada, sistema de esgoto por fossa sanitária. O local não é asfaltado. Reside com a mãe, a avó materna e 2 irmãos da avó. Os pais são separados. o irmão mora com o pai no Maranhão. Alimentação: leite materno exclusivo Vacinação atualizada para idade.

Exame físico Criança em BEG, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril, contactuante, ativa, reativa. Ausência de linfonodomegalias. AR: MVF+ rude bilateralmente com presença de tiragem subcostal moderada . Sat 96-98% aa. FR 50irpm ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 170bpm. ABD: plano, típico, indolor, RHA+, sem massas ou visceromegalias. Ausência de sinais de irritação peritoneal. EXT: bem perfundidas e sem edemas. Neurológico: consciência preservadas, pupilas isocóricas e fotorreagente, força muscular preservada, sem alterações de pares cranianos. Ausência de sinais meníngeos. Olhos: sem alterações Orofaringe: sem alterações, não observo placas e pus. Presença de saburra do leite e pérola de Epstein Otoscopia: MT brilhante bilateralmente sem alterações no conduto auditivo. Rinoscopia: mucosa íntegra, ausência de hipertrofia de cornetos. Pele: ausência de alterações elementares de pele. Genitália: sem alterações importantes

Exames: Gasometria arterial: PH 7.30/ pCO2 42.1/ pO2 42.2/ S02 81%/ HCO3 19.8 Acidose respiratória LEUCO: 13.000; NT: 17,7%; bastões: 2%; eosinofilos; 3,3%; basófilos: 2,1%; monócitos: 14,5%; linfócitos: 62,4%; plaquetas: 424.000; Hgb: 14,4; Hct: 41,9% Radiografia de tórax: sem alterações. PCR: Solicitado / não realizado Cultura: Solicitado / não realizado

Hipótese diagnóstica Bronquiolite

Tratamento Após reavaliação: Prednisolona Cabeceira elevada Monitorização continua Nebulização com berotec resgaste Após reavaliação: Obs: apresentou dois episodios de broncoespasmos subitos com melhora após broncodilatador Salbutamol 3 jatos de 4x4h +- O2 sob catéter nasal + SNG Criança com cianose, aparentemente generalizada, ausculta cardíaca prejudicada devido roncos pulmonares. Salbutamol 3 jatos de 4x4h Inicio hidratação venosa Holliday 80% + Oxigenio na Oxitenda FiO2 60% Osetalmivir 30mg 12/12h Ampicilina+ gentamicina (devido a piora clinica da lactente) Melhora clínica – alta hostitalar

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