PNEUMONIA NOSOCOMIAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO E PROFILAXIA Luana Alves Tannous R3 Medicina Intensiva 09/05/2006

Introdução Pneumonia nosocomial é a segunda infecção mais comum adquirida em hospital nos EUA e a que mais contribui para morbidade, mortalidade e custos. Incluídos pacientes hospitalizados recentemente e em home-care. Agentes de difícil tratamento, associados a grande mortalidade. Os sobreviventes são reservatórios para infecção de outros pacientes e colonização da equipe.

Pneumonia Associada a VM Pneumonia que ocorre após 48 h de intubação. Diagnóstico de VAP aumenta com o tempo de ventilação mecânica e de acordo com a população de risco e os métodos diagnósticos. 24-76% de mortalidade => VAP precoce: até 5 dias de IOT. Bactérias colonizantes da orofaringe, sensíveis. => VAP tardia: após 5 dias de IOT, bactérias resistentes e com grande morbi-mortalidade.

Fatores de Risco Dados limitados. Estudo de 880 pacientes – fatores independentes de risco: - traqueostomia - múltiplos acessos venosos centrais - re-intubação - uso de antiácidos => Mortalidade de 46% (VAP) x 32% (sem VAP)

Fatores de Risco na Pneumonia Pós-operatória Estudo com 2466 pacientes em P.O . não-cardíaco => mortalidade de 21%, com escore baseado em carcterísticas clínicas, comorbidades e anestesia. Estudo com 738 pacientes em P.O . De Cirurgia Cardíaca: Riscos: - re-intubação - VM por 48 h ou mais - Disfunção neurológica - Transfusão de 4 U de hemocomponentes - Hipotensão arterial

Bactérias Nosocomiais Multi-Resistentes MRSA, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. Riscos para infecção: Doença pulmonar crônica, imunossupressão, cirurgia prévia, uso de antibióticos *, tempo de permanência em UTI*, gravidade da doença de base*, tempo de VM*.

Bactérias Multi-resistentes P. aeruginosa : Colonização endógena x colonização cruzada. Proteína tipo III – associada a VAP severa MRSA: Somente 50% responde a vancomicina. Sugere avaliação de novos antibióticos. => O ideal é a análise local.

Patogênese

Patogênse Colonização de orofaringe é pré-requisito importante para pneumonia. Influem sinusite, secreção sub-glótica e estomacal. Fatores imunes: disfunção imune associada a injúria respiratória e FMO; Diminuição da atividade dos receptor de PMN – CXCR2.

Diagnóstico Diagnóstico clínico e métodos não invasivos Escore clínico de infecção pulmonar é útil para separar pacientes de baixo risco para PNM. Aspirado quantitativo endotraqueal – fácil, barato e ajuda a distinguir infecção de colonização – resultados similares aos lavados feitos por broncoscopia, com escova e LBA.

Diagnóstico 2) Métodos Invasivos Excelente sensibilidade e especificidade Motivo de discussão: estudo mostrou que dx invasivo diminui mortalidade de 14 dias, 28 dias, sepses e FMO. LBA tem sensibilidade de 94% e especificidade de 92%.

Diagnóstico 3) Derrame pleural Estudo com 113 pacientes – feita toracocentese – 24% transudato, 43% exsudato infeccioso, 33% exsudato não infeccioso. => Sugere que a toracocentese melhora o diagnóstico e tratamento desses pacientes.

Tratamento É empírico. Depende dos fatores de risco do paciente, tempo de início da PNM e severidade da doença. Infecções mistas são comuns. Dificuldade em discriminar colonização de infecção aumenta o uso de antibióticos e a resistência das bactérias.

Antibióticos Apropriados e Bactérias Multi-Resitentes Terapia empírica com antibiótico de largo espectro: VAP com mais de 7 dias de VM e uso prévio de antibiótico ( cefalosporina de terceira geração, fluorquinolona e imipenem). Terapia empírica inadequada em 50% dos casos. Alterar terapia em 24-48 h dependendo das culturas – descalonamento. Tratamento curto – 7 dias. Rotação empírica de antibióticos. => Uso de guidelines deve ser incentivado.

Profilaxia Profilaxia contra colonização por patógenos potenciais. Preservar as defesas do hospedeiro. Controle da infecção: Lavar as mãos. Álcool a beira de leito – efetivo, barato e fácil acesso. Higiene para fluidos injetados – 12% das seringas são contaminadas com Staphylococcus sp.

Profilaxia 2) Tubo endotraqueal e secreção sub-glótica Tem alto custo, porém diminui VAP em 30%. Reservado para pacientes dom altos riscos de VAP. 3) Alimentação Enteral SNG mais associada a regurgitação e micro-aspiração. Sonda jejunal diminui complicação GI, porém mesma incidência de PNM, igual tempo de internação e igual mortalidade a SNG.