Massa na Cabeça do Pâncreas Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas 11/08/2005 Raphael Lessa Coelho

Considerações Gerais Massa na Cabeça do Pâncreas: O diagnóstico pré-operatório preciso das patologias que cursam com massa na cabeça do pâncreas, é comumente o principal problema encontrado pelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.

Apresentação Clínica: Massa na Cabeça do Pâncreas: Apresentação Clínica: Variável, dependendo da doença de base Icterícia Obstrutiva Anorexia Dor Emagrecimento Esteatorréia Obstrução Duodenal Massa Palpável

Critérios de Diagnóstico Massa na Cabeça do Pâncreas: Critérios de Diagnóstico Anamnese Exames Laboratoriais Bioquímica, Ca 19.9, CEA Exames de Imagem CPRE TC helicoidal USG endoscópico com PAF PET Scan

Massa na Cabeça do Pâncreas: Exames de Imagem Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE) . Padrão Ouro na detecção de alterações ductais precoce . Diagnóstica e Terapêutica Desvantagens Invasiva Lesões parenquimatosas e extra pancreáticas Complicações em 5 a 8% Insucesso de canalização em 5 a 20%

Massa na Cabeça do Pâncreas: Ecoendoscopia ou USG Endoscópico Vantagens Diagnóstico e Terapêutico Sensibilidade 88% a 96% (para presença de massa) Imagens de alta resolução Menos Interferências Fornece material para biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor

Tomografia Computadorizada Helicoidal Massa na Cabeça do Pâncreas: Tomografia Computadorizada Helicoidal Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática) 92 % (indica tu ressecável) Mais acessível Tumores > 1cm

Massa na Cabeça do Pâncreas: PET Scan Avalia o metabolismo celular Método não Invasivo

CÂNCER Diagnóstico Diferencial Massa na Cabeça do Pâncreas: Pancreatites Crônicas Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pancreatite Crônica Associada a Radiação Pâncreas Anular Doença Auto Imune Pâncreas Divisum Granuloma de Corpo Estranho Granuloma por Doença de Crohn Colangite Esclerosante Pseudotumor na Pancreatite Inflamatória Focal Doença do Trato Biliar

Massa na Cabeça do Pâncreas: Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pacreatite Auto Imune Esclerose dos ductos pacreáticos MIMETIZA o adenocarcinoma ductal Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC Responde ao tratamento com esteróides( 40mg Prednisolona pro 4 semanas) Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9 IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97% Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4; Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas. 2004 Aug;29(2):167.

Massa na Cabeça do Pâncreas: Carcinoma Pancreático Doença extermamente agressiva 8 a 12 por 100.000/hab 4a causa de morte por Ca GI Carcinoma ductal (representa 80-90%) Homem (62%) Mulheres (38%) 6a década (19 – 87anos) Sobrevida 1 ano – 20% 5 anos – 0 a 5%

Massa na Cabeça do Pâncreas: Hospital Johns Hopkins Estudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/2001 442 Procedimentos Whipple

Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple Halsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila de Vater; Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1a DP parcial; Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA e fechamento do Ducto de Wirsung; Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA; Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação do piloro; Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricos e perigástricos. Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head; Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD†; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.

Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple

Duodenopancreatectomia com Preservação Pilórica Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Watson Duodenopancreatectomia com Preservação Pilórica Jonhs Hopkins

Fatores Relevantes Massa na Cabeça do Pâncreas: Idade paciente Sexo História de ingestão de álcool História de colelitíase e/ou o coledocolithiase Doença inflamatória do intestino Evidência radiológica a massa pancreática ou o cisto Evidência radiológica de estenose de colédoco

Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple Única opção de cura para Ca pancreático Também realizada na suspeita clínica (5 a 11%) Dor intratável na PC Mortalidade 5% Morbidez 25 a 30%

Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins Total Whipple (1999-2001) 442   Doença Neoplásica 396 89,40% Doença “Benigna” 47 10,60% Suspeita Clínica de Neoplasia 40 9,20% Sabidamente Benigna 7 1,40%

Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins Sexo   Homens 29 61,70% Mulheres 18 38,30% Idade Média 56,9 19 - 87

Massa na Cabeça do Pâncreas: Doença Benigna Johns Hopkins Etiologiada Doença Suspeita 40   Pancreatite Crônica Alcoólica 8 17,00% Pancreatite por Cálculo Biliar 4 8,50% Pancreas divisum 1 2,10% Pancreatite Crônica Idiopática 6 12,60% Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica 11 23,40% Colangite Esclerosante Primária 3 6,30% Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo 2 4,20% Estenose de Colédoco Intrapancreático Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio) 8,40% Etiologia Sabidamente Benigna 7 Pancreatite Crônica Refratária Lesão por Arma

Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins Apresentação Clínica dos Casos Suspeitos 40   Icterícia Obstrutiva 20 50% Massa (Pancreática ou Perianpular) 27 67,50% Estenose de Colédoco 16 40% Citologia Falso Positiva (PanIN)* 5 12,50% PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, são clinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática. 1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1% 2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia) => 19 // 40,4% 3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1%

Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins Massas ( Pancreática ou Periampular) 27 Sólidas 22 Císticas 5 Localização   Cabeça 21 Periampular 3 Processo Uncinado 2 Colédoco Distal 1 Tipo de Cirurgia Whipple 13 Watson 34

Anastomose Biliodigestiva Massa na Cabeça do Pâncreas: Anastomose Biliodigestiva Colédoco-Jejunal Johns Hopkins

Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação Endoscópica Johns Hopkins

Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação Endoscópica Gastro-Entero Anastomose

Conclusões Massa na Cabeça do Pâncreas: As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%; Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente doença maligna; A maioria dos casos estão associados com doença pancreática preliminar,(geralmente pancreatite crônica); Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na associação com câncer: Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica Colangite Esclerosante Primária Coledocolitíase Estenose de Coledoco

Conclusões Massa na Cabeça do Pâncreas: As resseções são o padrão ouro para o tratamento do cancer pancreático; Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeita clínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico o procedimento deve ser realizado; As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospital são fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade

Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1

Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1 ID: AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro HDA: 01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido. HPP: DM descoberta há um mês. HS: Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês. HF: Nega hepatites. VPI presente.

Massa na Cabeça do Pâncreas: Exame Fisico: Corado, hidratado Ictérico 4+/4+, afebril. Exames Labs.(01/09/04) HB 12.2g/dl BRT - 16.23 BRD- 14.69 BRI – 1.54 FA 1672 Lipase – 534 TGO 78 TGP 159

Massa na Cabeça do Pâncreas: (15/09/04):13° DIH Colecistectomia + coledocostomia Ascite volumosa Dilatação da via biliar 16/09/04: 14° DIH // 1°DPO Kher- 750 ml // Penrose: 80ml HIPOTENSÃO 90X60mmhg Laboratório: HB: 9.2g/dl BT: 9.09 BD: 8.19 BI: 0.9

Massa na Cabeça do Pâncreas: 18/09/04: 3° DPO Hipercolerese Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml Dor em andar sup Abd 19/09/04: 4° DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml 20/09/04: 5°DPO Pneumonia nosocomial Kher 2650ml Reintrodução de bile na dieta Inicio da somatostatina BT – 7.76 BD – 7.0 BI – 0.76

Anatomia Patológica Massa na Cabeça do Pâncreas: 15/09/04 Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas Vesícula Biliar: Colecistite crônica Linfonodo: Linfangite reacional inespecifica negativo p/ neoplasia primária ou metastática

Massa na Cabeça do Pâncreas: 07/10/04: 37° DIH // 22 DPO Alta Hospitalar 28/03/2005: Reinternação Hospitalar 04/04/05: 9° DIH – Reintervenção Cirúrgica Hepaticojejunostomia Término-Lateral + Braun + rafia de parede anterior do estômago 13/04/05 18° DIH // 9° DPO Alta Hospitalar sem intercorrências

Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 2

Massa na Cabeça do Pâncreas: 08/03/2005 1° DIH ID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ. HDA: Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitos há aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kg nos últimos 60 dias. Nega febre ou dor. HPP: Colecistectomizada em março de 1999. Nega HAS, DM ou doença crônica. HS: Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço

Massa na Cabeça do Pâncreas: Exame Físico: Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4, eupnéica, afebril, bem emagrecida. Laboratório: 08/03/2005 Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8% BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15 Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486

Massa na Cabeça do Pâncreas: USG 08/03/2005 Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilatação do ducto de Wirsung(0,9mm). TC 11/03/2005 Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar, aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornos irregulares, porém sem caracterizar massa. Ausência de ascite. SEED 11/03/2005 Arco duodenal aparentemente normal

Massa na Cabeça do Pâncreas: 16/03/2005 9°DIH BD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59 Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 251.000 FA: 1152 CIRURGIA: Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroentero-anastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação que foi negativa para malignidade. Encaminhada ao CTI.

Adenocarcinoma Pancreático Massa na Cabeça do Pâncreas: 18/03/2005 2º DPO Iniciada dieta líquida de prova sem sucesso. Alta CTI 19/03/2005 3º DPO Reiniciada dieta. Aceitou parcialmente. 21/03/2005 Biopsia da Parafina: Adenocarcinoma Pancreático 25/03/2005 9º DPO Febre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos. Interrompida a dieta.

Massa na Cabeça do Pâncreas: 26/03/2005 10ºDPO Laboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6 Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacina e metronidazol. 29/03/2005 Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão. Hemocultura positiva p/ Klebsiela. Iniciado Tazocin. Houve melhora gradual do estado geral. 17/04/2005 Alta hospitalar.

Massa na Cabeça do Pâncreas: Bibliografia Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in Patients Without Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis'?; Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E . M.D.; Yeo, Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.; Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From the Department of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/Liver Pathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.) And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA; Am J Surg Pathol. 2003 Jan;27(1):110-20.