Trauma Abdominal Hospital Geral de Jacarepaguá Serviço de Cirurgia Geral Milena de Oliveira Portavales

Caso Clínico ID:C.V.G, 43 anos, casado, natural do Rio de Janeiro QP: Ferimento abdominal HDA: Paciente vítima de agressão por instrumento perfurante em região abdominal alta durante discussão de trânsito. Não sabe relatar o tipo de arma utilizada pelo agressor. Refere estar alcoolizado durante o acidente. Foi trazido a emergência deste hospital

Caso Clínico HPP: Nega HAS, DM, BK, outros acidentes H.Social: Etilista, cerveja e cachaça. Nega tabagismo, ou uso de drogas ilícitas 11/05/06 Abdome: lesões puntiformes em andar superior, tenso, doloroso difusamente a palpação superficial e profunda

Caso Clínico RAA: Normal Laboratório: Hto 44.4% Hgb 15.5% Leuco 14.700 c/ 10% bt amilase 129 Conduta: Exploração de ferida com sonda de Nelaton que não progrediu por mais de 1 cm. Dieta zero Reavaliar com exames laboratoriais

Caso Clínico 12/05/06 Corado , hidratado, apirético, taquicárdico, eupneico, HD estável Abdome: Peristalse inaudível, doloroso, com irritação peritoneal RAA: Pneumoperitôneo Conduta: Indicada cirurgia

Caso Clínico Cirurgia: Grande quantidade de líquido entérico por toda cavidade Lesão em jejuno a 1,5 cm do ângulo de Treitz na borda antimesentérica comprometendo 50% da circunferência Realizada sutura em 2 planos

Caso Clínico 14/05/06 - Liberada dieta líquida de prova 16/05/06 - Abscesso de parede, piora do leucograma, 16.000 leucócitos c/ 26 % bt Fez 10 dias de Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol Alta em 23/05/06 com melhora do leucograma

Introdução O abdome é freqüentemente lesado tanto após traumatismos fechados como abertos, 25% das vítimas vão necessitar de exploração abdominal. Trauma aberto: Tem solução de continuidade da pele , secundários a arma de fogo ou arma branca. Penetrante: - Com lesão interna - Sem lesão interna Não penetrante: - Não atinge o peritônio

Introdução Trauma fechado : Mecanismo indireto de lesão, são secundários a acidentes com veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, e atropelamento Lesão pode ser de víscera oca, maciça, isolada, múltiplas, e de outras estruturas como vasos sangüíneos, nervos, músculos, e ossos.

Trauma Abdominal Fechado

Etiologia No Brasil: + Freqüente trauma aberto, principalmente por arma de fogo Nos EUA e Europa: + Freqüente trauma fechado Trauma abdominal ( 6.166 casos) HGV (1955- 1990) Trauma fechado Trauma aberto

Diagnóstico História do evento traumático Exame físico: Pode ser subestimado caso nível de consciência esteja alterado ( Uso de álcool, drogas, TCE) O exame complementar de escolha vai depender da estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade das lesões associadas

Diagnóstico Trauma fechado Hemodinamicamente estáveis: - Sem outras lesões graves: USG abdominal/ TC abdominal - Lesões graves associadas: Lavado peritoneal na sala de operação

Diagnóstico Radiografia simples RX tórax: Pneumoperitôneo Conteúdo abdominal no tórax Fraturas de costelas inferiores ]

Diagnóstico Pielografia intravenosa e cistografia retrógrada: - Em pacientes com hematúria Radiografia de pelve: - Tem sido questionável em pacientes estáveis devido uso da TC abdominal

Diagnóstico Lavado Peritoneal Diagnóstico Rápido e acurado para identificar lesões intra abdominais depois de um traumatismo fechado em pacientes hipotensos ou irresponsivos LP + - > ou = 10 ml de sangue - contagem de hemáceas > 100.000/mm3 - leucócitos > 500/mm3

Diagnóstico - amilase > 175 UI/dl - Bile/ bactérias/ fibras alimentares Tem uma alta sensibilidade porém baixa especificidade e pouca acurácea nas lesões de víscera oca

LPD                                                                                                                                                   

Diagnóstico

Diagnóstico USG Objetivo: - Buscar líquido intraperitoneal livre - Rapidez e tão acurado como LPD - Também pode avaliar fígado, baço e rim - Não retardar a ressucitação - aparelhos portáteis na ST - Não invadir

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico TC Abdominal É o método mais usado para avaliar o paciente estável com traumatismo abdominal fechado Retroperitônio é melhor avaliado

Diagnóstico

Diagnóstico Laparoscopia diagnóstica: É muito limitado, invasivo, e dispendioso Acredita-se que seja o melhor método para avaliar lesões diafragmáticas em traumas toraco abdominais penetrantes

Diagnóstico                                                               

Diagnóstico Hemodinamicamente Instável: - USG na sala de trauma ( se disponível) ou lavado peritoneal Trauma aberto: Trauma penetrante isoladamente com instabilidade hemodinamica ou irritação peritoneal deve ser levado a SO

Diagnóstico Arma branca: Sem sinais de irritação peritoneal, evisceração, ou hipotensão, beneficiam-se da exploração do ferimento e do lavado Arma de fogo: Geralmente tem que realizar exploração do ferimento.

Diagnóstico

Tratamento Levaram em média 40 min p/ serem operados. 139 pacientes em 2 anos ( todos estáveis): 94% homem, idade média 29 anos (19-39), 72% ferida por PAF, PAS 130 (110-150) mmHg, FC 90 (70 –110), FAST + em 31%. Levaram em média 40 min p/ serem operados. Grupo1: até 750 ml 82% Grupo 2: 750 – 1500 ml 11% Grupo 3: > 1500 ml 7% (REPRINTED) ARCH SURG/VOL 140, AUG 2005©2005 American Medical Association. All rights reserved.

Tratamento 97% injúria abdominal , 45% lesão extra abdominal associada Obs: Todos os pacientes instáveis hemodinamicamente foram operados de emergência

Tratamento Lesão de víscera oca foi semelhante nos três grupos Lesão em víscera maciça foi mais comum nos grupos 2 e 3 Lesão vascular mais comum no grupo 3 Lesão por PAF + associada ao grupo 3 FC + elevada no grupo 1

Tratamento

Tratamento Victorino avaliou 14.325 pacientes , 489 estavam hipotensos, e a FC não era sensível nem específica para avaliar instabilidade hemodinamica Conclusão: Mesmo estáveis hemodinamicamente a hipótese de hemorragia grave não pode ser descartada. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension after trauma. J Am Coll Surg. 2003;196:679-684.

Tratamento Trauma fechado Foram estudados 206 pacientes, 66% homem, 77% acidente automobilistico 103( 50%) – Baço 99(48%) – Fígado 40(19%) – Renal 22(11%) – 2 órgãos 14(7%) – 3 órgãos acometidos 57 – Cirurgia imediata 149 – Tratamento conservador – HD estáveis

Tratamento Causas de falência no tratamento conservador Sangramento esplênico tardio 17 Sangramento renal tardio 3 Injúria pancreática 2 Síndrome compartimental abdominal 2 Laceração mesentérica 1 Lesão de alça 1 Laceração diafragmática 1 Laparotomia não terapêutica 6

Tratamento TTO não específico TTO específico Falência do tratamento conservador ( pacientes com lesão em apenas 1 órgão) TTO não específico TTO específico Baço 18(33) 15(28) Rim 2(11) 2(11) Fígado 5(9) 0 (Reprinted) Arch. Surg vol138. Aug 2003 American Medical Associathion