RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Maria Roberta M. Seravali (R1)

CASO CLÍNICO 1 ID: JCMS, 27 anos, solteiro, 3 filhos, natural do Rio de Janeiro, trabalha em depósito de bebidas QP: “Dor no corpo” HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ 02/01/08 com quadro de mialgia intensa, distensão e dor abdominal difusa, taquicardia, taquipneia, sudorese fria, pulsos fracos.

Exames Laboratoriais: CASO CLÍNICO 1 Exames Laboratoriais: Htc 12,8 Hgb 4,4 leuc 12300 (0/1/0/1/22/42/32/2) – anisocitose, atipia linfocitária, hipoplaquetemia, macroplaquetemia Plaq 77300 TAP 38%, PTT 80 seg Cr 1,7 Ur 44 TGO 64 TGP 71 FA 100 GGT 18 Ptn total 2,6 (1,7 alb/ 0,9 glob) K 3,6 glicose 369 Indicado LPD - positivo para sangue.

CASO CLÍNICO 1 Relato cirúrgico: Encontrado: Realizado: Volumoso hemoperitoneo (3l) Esplenomegalia com ruptura do 1/3 médio e discreto hematoma ao seu redor Fígado, estômago, vesícula, intestino sem alterações Realizado: Esplenectomia com ligadura da a. esplênica após abertura da retrocavidade dos epíplons, seguido por dissecção do hilo esplênico, com nova ligadura do hilo e descolamento dos ligamentos Apendicectomia incidental Revisão da hemostasia

CASO CLÍNICO 1 02/01/08: Pct admitido no CTI obnubilado, desorientado, abertura ocular ao estímulo verbal e doloroso, hipocorado (4+/4+), edema conjuntival (2+/4+), acianótico, anictérico, acoplado à VM por TOT em modo IPPV ( VC 500 PEEP 7 FiO2 60%) PA 150x100mmHg FC 135bpm FR 20 irpm Cd: Transfusão de 2 HC, sorologia p/ dengue, toxo,CMV, leptosp. Pct foi extubado

CASO CLÍNICO 1 03/01/08: D1PO Retirado SNG Aceitou dieta líquida de prova D1 Clavulin (fez 9d) Sorologia para dengue 1ª amostra: IgG +, IgM fracamente reativo Sorologia: Epstein Barr: IgM – IgG + Mononucleose: - Toxo IgM – IgG +, AntiHbs + Anti HBC – Anti HCV -, CMV IgM – IgG +

CASO CLÍNICO 1 04/01/08: D2PO Admitido na UICIR estável hemodinamicamente, evacuando, recebeu 1 HC Evoluiu com queda do HTC FC 130bpm, taquipneico, hipocorado (4+/4+), abd tenso, curativo sujo de sg USG: imagem heterogênea com componente ecogênico e hipoecoico de aproximadamente 11,5cm no eixo longitudinal, ocupando loja esplênica sugerindo coágulo. Imagem semelhante em fundo de saco post. Moderada qtde de líquido livre na cavidade. Cd: Laparotomia exploradora

CASO CLÍNICO 1 Relato cirúrgico Encontrado: Realizado: Hemoperitoneo com gde quantidade de coágulo em HE e goteira parietocólica E Realizado: Lavagem exaustiva da cavidade sem evidências de sangramento ativo. Colocados 2 drenos de Penrose em HE Pct voltou ao CTI intubado

CASO CLÍNICO 1 31/01/08: Alta hospitalar Vacinação pneumococo e haemophilus 08/02/08: Ambulatório – queixando-se de dormência em mmii bilateral e língua, nega dor abd, náuseas, vômitos ou febre. FO em bom aspecto 01/03/08: Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral 01/04/08:

CASO CLÍNICO 1 Histopatológico: Macroscopia: Baço pesando 489g, medindo 18x13x8cm marcado com fio de sutura numa das faces e na outra lesão elevada cinza escura com área de solução de continuidade. Aos cortes, hematoma com 8cm no maior eixo que esta próximo a solução de continuidade já mencionada. O restante apresenta polpa vermelha e vinhosa. Apêndice de aspecto habitual medindo 7x0,5cm. Aos cortes luz virtual. Parede com até 0,2cm de espessura. Conclusão: Baço - os cortes revelam cápsula espessada, hiperplasia folicular reativa, congestão dos sinusóides (ectasia) com áreas hemorrágicas e áreas de proliferação capsular. Apêndice – apendicite aguda.

CASO CLÍNICO 2 ID: TSJ, 20 anos, solteiro, s/ filhos, natural do Rio de Janeiro, estudante de engenharia HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ no dia 23/03 com queixa de febre alta, cefaléia e mialgia há 6d, dor abd em HD irradiada para flanco E e diarréia. Exame Físico: Pct orientado, eupnêico, afebril. Abd – flácido, indolor à palp sup e prof. (Dengue? Hepatopatia aguda?)

Exames Laboratoriais: CASO CLÍNICO 2 Exames Laboratoriais: Htc 46,6 Hgb 15,7 Leuc 27700 (0/0/0/0/16/44/39/1) linf atípicos Plaq 28100 EAS ptn ++ 5-7 pioc 2-4 hemac

CASO CLÍNICO 2 24/03/08: Htc 42 Hgb 14,1 Leuc 45300 (0/0/0/0/21/55/17/7) linf atípicos, anisocitose, hipoplaq Plaq 46800 BT 3,13 (1,69 BD/1,44 BI) Amilase 64 Cr 1,9 Ur 80 glic 149 TGO 3964 TGP 1240

CASO CLÍNICO 2 Pct nega contato com urina de rato ou viagens recentes, nega antecedentes de dçs infecciosas, nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. HD: Sd febril aguda + dor abd Sepse grave Dengue superposta Hepatite aguda viral Leptospirose Internado na CM para investigação

CASO CLÍNICO 2 25/03: Iniciou Penicilina + Amicacina + Gentamicina (endocardite?) Sorologia para dengue IgG+ IgM+ em duas amostras. Sorologias Hep A, Hep B, Hep C, mononucleose USG: baço aumentando (15cm) difusamente heterogêneo, ascite moderada.

CASO CLÍNICO 2 TC tórax, abd e pelve: derrame pleural bilat, extensas opacidades não homogêneas nas bases pulm, ascite, aumento das dimensões hepáticas e esplênicas e densidade heterogênea, pânc com dimensões e densidade normais. Rins normais, eliminando contraste simetricamente. Aorta e veia cava inf de dimensões normais. Bexiga repleta, de paredes finas. Ausência de linfonodomegalias.

CASO CLÍNICO 2 26/03/08: Admitido no CTI taquicárdico, taquipnêico, hipocorado (2+/4+), ictérico (+/4+). AR – estertores crepitantes difusos, MV diminuído em bases, sibilos esparsos. 28/03/08: Htc 22,6 Hgb 7,9 Leuc 17700 (0/0/5/8/22/45/15/5) – anisocitose, atipia linf, neut com granulações grosseiras, policromasia, eritroblastos Plaq 137000 amilase 127 BT 3,43 (1,38BD/ 2,05 BI) Ca 7,5 Cl 107 Cr 1,2 Ur 53 TGO 1837 TGP 925 TAP 52% PTT 41seg

CASO CLÍNICO 2 2 HC Piora da dor em HE TC: derrame pleural bilateral, ascite moderada, baço congesto e aumentado, contendo grande hematoma subcapsular, focos hemorrágicos no parênquima renal.

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 2 Laparotomia exploradora: - Encontrado: Baço aumentado de tamanho com grande hematoma subcapsular. - Realizado: acesso à retrocavidade dos epíplons, isolamento, ligadura tripla e secção da artéria e veia esplênica, secção dos ligamentos esplênicos e retirada do baço. Revisão da hemostasia e lavagem da cavidade.

CASO CLÍNICO 2 30/03/08: Aceitou dieta líquida de prova 03/04/08: Enfermaria de CM 09/04/08: Alta hospitalar 05/05/08: Ambulatório: Bom estado geral, s/ queixas, vacinação em dia.

CASO CLÍNICO 2 Histopatológico Macroscopia: baço pesando 785g e medindo 16,5x9,5x8cm, apresentando cápsula acinzentada, de aspecto granuloso. Observa-se áreas de solução de continuidade, que mede 7x6cm. Aos cortes, mostra-se avermelhado, de aspecto esponjoso, com pontos brancacentos subcorticais, ao lado de extensas áreas amarelas e friáveis. Conclusão: cortes histopatológicos de tecido esplênico revelam dilatação sinusoidal em meio a extensas áreas de hemorragia, depósitos de hemossiderina, processo inflamatório agudo e crônico, ao lado de grandes áreas de necrose. Observa-se ainda espessamento capsular leve.

Dengue Mais impt arbovirose que afeta os humanos 50-100 milhões pessoas infectadas/ano em mais de 100 países Transm: Aedes aegypti, A. albopictus, gestação RNA filamento único, esférico, envelopado Família Flaviviridae 4 sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4

Dengue Histórico: Séc XVIII – Ásia, África e Américas Séc XIX (déc 20) - Brasil Séc XX (déc 50) – Sudeste da Ásia 1954 – Filipinas (dengue hemorrágica) 1986-7/1998/2001-2: gdes epidemias

Dengue Patogênese: Inoculação replicação(cél mononuc ou musc) Viremia Disseminação Tropismo por Macrof e Monoc, cél musc esq (mialgia) Liberação TNFα e IL6 (Sd febril)

Dengue 4º d- IgM 7º d- IgG (imunidade soroespecífica) Formas graves: pcts já infectados Virulência: 2>3>4 e 1

Dengue Infecção 1ª ac neutralizantes (ac homólogos) Imunidade cruzada (de curta duração) Nova infecção Ac heterólogos subneutralizantes (Teoria de Halsted)

Dengue Quadro Clínico Período incubação 5-6d Assintomático Dengue clássica: + comum Febre alta (39-40ºC), início abrupto, calafrios Cefaléia, dor retroorb., mialgia intensa, artalgia Náuseas, vômitos, anorexia, prostração Exantema morbiliforme ou escarlatiforme, centrífugo poupando reg palmoplantar às vezes pruriginoso Hepatomegalia dolorosa, micropoliadenopatia Fenômenos hemorrágicos (petéquias, equimoses, epistaxe...) Duração 5-6d Laboratório – leucopenia c/ linfocitose relativa, lif atípicos, trombocitopenia leve, Htc normal, transaminases ↑ 2-3x

Dengue Dengue hemorrágica: Fat risco: histórico dengue prévia, inf sorotipo 2, lact mães passado de dengue, cçs < 12a, sexo fem, raça branca Alt hemodinâmicas e sistêmicas (hiperpermeabilidade capilar) – hipovolemia relativa, edema intersticial e derrames serosos Trombocitopenia mod/grave, dist coag, CID Duração 7-10d Letalidade 5-50% Prova do laço + e precede fenômenos hemorrágicos Hepatoesplenomegalia Derrame pleural (80%), ascite, insuf hepática fulminante, dçs miocárdicas, insuf renal

Dengue Dengue hemorrágica: Lab: Hemoconcentração (↑ Htc > 20% ou acima de 38%cçs, 40% mulheres e 45% homens), plaquetopenia < 100.000 com prova laço + ou hemorragia espontânea, leucopenia, ↑ transaminaes, alt coag Classificação: Grau I: prova laço + s/ manif hemorrágicas ou inst hemodinâmica Grau II: fen hemorrágicos espontâneos Grau III: hipot, pulso fraco, taquicardia, pele pegajosa e fria, inquietude Grau IV: choque c/ ausência de pulso e PA inaudível

Dengue Diagnóstico Gripe, leptospirose, viroses exantemáticas, hep A, infecções bact agudas, sepse bacteriana, meningococcemia, malária, febre amarela, febre maculosa, hantavirose Sorologia (MAC ELISA): não é capaz de separar o sorotipo (só PCR) ↑ > ou = 4x IgG de fase aguda para a de covalesc. Começa a + a partir de 6d.

Dengue Tratamento Sintomático Notificar

Ruptura de Baço como complicação A ruptura do baço pode ser subdiagnosticada e, apesar de rara, é uma complicação fatal Baço está geralmente congesto com hematoma subcapsular em 15% dos casos Prognóstico depende da rapidez do diagnóstico Predomínio em homens (2/3)

Ruptura de Baço como complicação Formas de apresentação: Forma Típica: Maioria Sd dor abdominal localizada em HE, irradiada para escápula Forma Progressiva: Piora da dor, tornando-se difusa, manifestações hipovolemia Irradiação escapular inconstante (sinal de Kehr em 50% dos casos) pela irritação do diafragma Forma Médico-legal

Ruptura de Baço como complicação Diagnóstico Difícil TC RNM LPD

Ruptura de Baço como complicação Histopatólogico: Baço bastante congesto com múltiplos focos de hemorragia, pesando 400-500g até 1Kg, hematoma subcapsular. O antígeno viral pode ser identificado Acredita-se que a ruptura do baço seja causada pelo consumo de fatores de coagulação e pela severa trombocitopenia

Ruptura de Baço como complicação Tratamento Estado Hemodinâmico Estável Instável Observação Laparotomia Sucesso Transfusão Esplenect. Esplenorrafia 90% >2HC

Ruptura de Baço como complicação Tto conservador é usado com sucesso nas causas traumáticas e há trabalhos documentando bons resultados na mononucleose Tto conservador evita as complicações da esplenectomia Causas de ruptura espontânea de origem infecciosa Mononucleose Varicela zoster CMV HIV Hep A Rubéola Dengue Aspergilose Leishimaniose Enterobactérias Endocardite Tuberculose Brucelose Legionelose

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