Prof. Cláudia Lamarca Vitral HEPATITES VIRAIS Prof. Cláudia Lamarca Vitral

Hepatites virais

Hepatite A

O vírus da hepatite A (HAV) Classificação: Família Picornaviridae Gênero Hepatovirus Partículas de 27 a 32 nm Não envelopada Simetria icosaédrica

O vírus da hepatite A (HAV) Eliminação nas fezes: 109 partículas virais/g Um dos vírus mais estáveis no ambiente Infecciosidade mantida mesmo após processos de tratamento e desinfecção da água

Fezes contaminadas pelo HAV Transmissão do HAV Fezes contaminadas pelo HAV mãos esgoto Suprimento de água Ambientes hídricos plantações Bivalvos homem

Tropismo do vírus da hepatite A no organismo

Evolução Clínica da hepatite A Período de incubação: em torno de 1 mês < 6 anos 10% Infecção sintomática 6 a 14 anos ~40% > 14 anos ~80 %

Diagnóstico das hepatites virais Diagnóstico clínico Pródromo: síndrome gripal, astenia, febre, cefaléia Fase aguda: icterícia, colúria, acolia fecal, náuseas, vômitos, hepatomegalia, dor abdominal 2. Diagnóstico bioquímico Hepatograma (ALT, AST, FA, gama GT) 3. Diagnóstico sorológico Pesquisa de anticorpos e antígenos (EIA) Hepatite aguda: A, B e C 4. Diagnóstico molecular Pesquisa do genoma viral (hibridização,PCR) 5. Diagnóstico histológico (biópsia hepática) Histopatologia e imunohistoquímica Hepatite crônica: B e C

Diagnóstico laboratorial da hepatite A Pesquisa de anticorpos: Anti-HAV IgM: infecção recente pelo HAV Anti-HAV IgG: infecção passada pelo HAV

Epidemiologia da Hepatite A estabilidade da partícula viral eliminação nas fezes, em grandes quantidades, no período de incubação infecção assintomática em crianças Condições sanitárias precárias Ampla disseminação do HAV no ambiente

Prevenção e controle da hepatite A Saneamento básico Higiene Vacina inativada

Imunização infantil contra hepatite A A vacinação de crianças representa o meio mais eficaz de reduzir a incidência da hepatite A com o tempo e de potencialmente eliminar a infecção. [SLIDE 12] Hepatitis A Vaccination Strategy: Epidemiologic Considerations Epidemiologic features of HAV infection that need to be considered in developing hepatitis A vaccination strategies include the following: Most hepatitis A in the United States occur in the context of extended community-wide outbreaks in which a large proportion of cases have no identifiable risk factor. In these outbreaks, the highest rates of disease occur among children 5-14 years of age and person-to-person transmission, especially from children to adults, is the primary mode of transmission. 2. The primary groups with an increased risk of infection include the following: Travelers to developing countries. The risk among such travelers who do not receive IG is about 3-5/1000 per month of stay. These persons should be vaccinated before departure. Persons can be assumed to be protected by 4 weeks after receiving the initial vaccine dose, although the second dose 6 to 18 months later is necessary for long‑term protection. Individuals who will travel to high‑risk areas <4 weeks after the initial dose of vaccine should also be given IG, but at different injection sites. Travelers to high‑risk areas who are allergic to a vaccine component or otherwise elect not to receive vaccine or children less than 2 years old should receive IG. Men who have sex with men. Hepatitis A outbreaks among MSM have been reported frequently and serosurveys have demonstrated a prevalence of HAV infection among MSM several-fold higher than among control populations. Illegal drug users. Cross-sectional serologic surveys have demonstrated that IDUs have higher anti-HAV seropositivity that the general US population. Transmission among IDUs likely occurs through percutaneous and fecal-oral routes, e.g., sharing needles, sharing contaminated “works” and having household or other close personal contact with infected persons. Persons with chronic liver disease. Susceptible persons with chronic liver disease, including persons awaiting or having received liver transplants, may be at increased risk for complications of hepatitis A and should be vaccinated. Imunização infantil universal: EUA, Israel, Argentina*, Arábia Saudita e China *1 dose

Prof. Cláudia Lamarca Vitral HEPATITES VIRAIS DE TRANSMISSÃO PARENTERAL Prof. Cláudia Lamarca Vitral

Hepatite B HBV

Hepatite B Duas bilhões de pessoas infectadas pelo HBV 350 milhões de portadores crônicos Um dos principais agentes do hepatocarcinoma celular (HCC) - 5o tipo mais freqüente de câncer no mundo Possibilidade de evolução para cirrose e hepatite fulminante 1-2 milhões de óbitos/ano 100 vezes mais infeccioso do que o HIV

Vírus da hepatite B-HBV Classificação Família Hepadnaviridae Gênero Hepadnavirus Partículas do HBV: completa (42-47 nm) esférica (22 nm) tubular (22 nm) 28

Virus da Hepatite B Estabilidade: -20ºC por vários anos Partícula completa (109 partículas/ml) Partículas incompletas (1013 partículas/ml) Tubulares O HBV é o protótipo da família Hepadnaviridae, que apresenta genoma constituído de DNA. Estes vírus compreendem dois gêneros: Orthohepadnavirus (vírus de mamíferos) infectam o homem e primatas superiores (HBV), marmotas (WHV) e esquilos (GSHV/ASHV). Estabilidade: -20ºC por vários anos 4ºC por 6 meses Não é inativado por UV HBeAg Solúvel no sangue Esféricas

Curso clínico da hepatite B em adultos Hepatite B aguda Hepatite fulminante 1% Resolução 90% Hepatite B crônica 9% Hepatite B crônica ativa Portador inativo de HBsAg Cirrose HCC

Evolução da infecção pelo HBV de acordo com a idade da infecção 100 100 80 80 60 60 Infecção crônica 40 40 20 20 Infecção Sintomática 0 meses 1-6 meses 7-12 meses 1-4 anos Adolescentes e adultos Idade da infecção 34

Diagnóstico sorológico da hepatite B Anticorpos específicos são formados contra todos os antígenos relacionados ao HBV. O exame deste sistema Ag-Ac, permite o acompanhamento curso da infecção

Curso sorológico da hepatite B aguda Infecção corrente imunidade Contato Infecção recente Replicação viral Dim. Infeccio-sidade Marcador sorológico HBsAg Anti-HBc IgM Interpretação Infecção corrente Infecção recente

Curso sorológico da hepatite B crônica Interpretação Evolução para infecção crônica HBsAg: positivo por > 6 meses após início dos sintomas

Concentração do HBV em diversos fluidos orgânicos Baixa/Não Alta (108 – 109 PV/ml) Moderada (105 – 107 PV/ml) Detectável sangue sêmen urina soro fluido vaginal fezes exsudatos de feridas saliva suor lágrima leite materno

Vias de transmissão do HBV Sexual Parenteral Perinatal Intrafamiliar 2 2 2

Prevenção da hepatite B Vacinação Uso de preservativo Cuidados com sangue e produtos do sangue Sexual Parenteral Perinatal Intrafamiliar Cuidados com objetos cortantes Vacinação de contactantes Exame no pré-natal Vacinação de neonatos 2 2 2

Hepatite C HCV

O Vírus da Hepatite C Classificação Família Flaviviridae Gênero Hepacivirus Partícula de 30-60 nm Envelope: glicoptns E1 e E2 (regiões hipervariáveis) RNA fs, 9600 bases

Variabilidade genética do HCV NS5B: RNA pol RNA dep: não apresenta um sistema de correção de erros Alta produção viral por dia (1012 PV) O HCV, como outros vírus RNA, existe tipicamente como quasispécies: uma coleção de genomas relacionados mas não idênticos

Genótipos, subtipos e quasispecies do HCV Seqüenciamento de amostras de HCV em várias partes do mundo demonstrou uma grande variação na seqüência de nucleotídeos, levando a sua classificação em 6 genótipos (1-6) e mais de 70 subtipos (a-c). Durante o curso da infecção pelo HCV no indivíduos, desenvolve-se um grande nº de variantes do genotipo infectante, denominadas de quasispecies.

História natural da hepatite C Infecção normalmente assintomática (75%) Aspecto clínico mais importante: alto índice de progressão a cronicidade (70-80%) A infecção pelo HCV não induz uma imunidade protetora. O vírus é raramente eliminado, apesar da presença de anticorpos: escape viral por mutações (região E2), natureza de quasispecies do HCV

História Natural da Infecção pelo HCV Exposição ao HCV Fatores hospedeiro: infecção > 40-55 anos, sexo masc., coinfecção HIV, IMC alto, esteatose hepática, álcool Cura 15% Infecção crônica 85% Eliminação viral: resposta cel T vigorosa e persistente Cirrose 20-30% Persistência viral: resposta cel T fraca e transitória Progressão lenta (10 – 30 anos) HCC (Transplante) 1-4% (ano)//an

Em suma ... “O HCV apresenta uma capacidade impressionante de persistir no hospedeiro. Até o presente, o resultado do conflito entre as defesas do hospedeiro e os mecanismos de escape do HCV ainda favorece o vírus.”

Diagnóstico laboratorial da hepatite C Anticorpo inicialmente detectado 8-10 semanas após a infecção Indica contato com o HCV: infecção corrente ou passada Diagnóstico inicial: pesquisa de anti-HCV (ELISA) detectado desde 2 semanas após infecção permanece detectável na hepatite C crônica Em caso de anti-HCV reativo: pesquisa de HCV-RNA (RT-PCR)

Perfil Sorológico da Infecção Aguda por HCV com recuperação Anti-HCV anti-HCV Sintomas +/- HCV RNA Título ALT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Meses Anos Tempo após exposição

Perfil Sorológico da Infecção Aguda por HCV com Progressão para Infecção Crônica anti-HCV Sintomas +/- HCV RNA Título ALT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Meses Anos Tempo pós-exposição

Como é feito o tratamento para hepatite C ? Terapia antiviral combinada : IFN ou PEG-IFN + ribavirina (1000-1200 mg/dia/oral) A duração do tratamento depende do genótipo viral: genótipo 1: 12 meses genótipos 2, 3: 6 meses

Fatores de risco associados a transmissão do HCV Transmissão parenteral Transfusão ou transplante a partir de doador infectado Uso de drogas injetáveis Hemodiálise (anos de tratamento) Acidente com material pérfuro-cortante (agulhas/lancetas) Transmissão perinatal Nascimento de mãe infectada pelo HCV