HIPERALDOSTERONISMO ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO HIPERALDOSTERONISMO

Aldosterona: Histórico da “Electrocortina” ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO 1939 Kuizenga & Cartland “atividade mineralocorticóide potente em extratos adrenocorticais” 1948 Deane “origem na zona glomerulosa; Na+ e K+” 1954 Simpson & Tait “isolamento e caracterização da estrutura molecular da aldosterona” 1955 Jerome Conn “Hiperaldosteronismo primário” Antagonistas da aldosterona: Spironolactone 30 anos seguintes: ... The Dark Ages for Aldosterone! Últimos 12 anos: ... renascimento da aldosterona no cenário nefro e cardiovascular”

Aldosterona: Histórico da “Electrocortina” ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO “Isolamento e caracterização da estrutura da aldosterona” Sylvia Simpson & James Tait (1954)‏

SRA ACTH K+ DOC DOC Cortisol 18-OHB 18-OHDOC 17-OHPreg DHEA 17-OHP CYP17 CYP17 Pregnenolona Pregnenolona 17-OHPreg DHEA 3-HSD II 3-HSD II 3-HSD II 3-HSD II Progesterona Progesterona 17-OHP A’diona CYP21A2 CYP21A2 CYP21A2 17-HSD DOC DOC Composto S Testosterona CYP11B2 CYP11B1 CYP11B1 Reticulada Corticosterona Corticosterona Cortisol CYP11B2 CYP11B1 18-OHB 18-OHDOC CYP11B2 Fasciculada Aldosterona Glomerulosa

Regulação da Secreção de Aldosterona Liberação de Aldosterona (modificado de Williams & Dluhy, 2001)‏ Volume sanguíneo circulante Retenção renal de Na+ Pressão de perfusão renal Excreção renal de K+ Catecolaminas Liberação de Aldosterona Cels. AJG Angiotensinogênio Balanço de K+ A aldo é controlada pcmente pelo SRAA em resposta às alts do volume EC, do fluxo sg renal e das alts do K sérico. Angiotensina II Liberação de renina Angiotensina I Feedback da mácula densa ECA

Hiperaldosteronismo Primário J. Lab. Clin. Med; 45: 3 – 17, 1955 Jerome W. Conn (1907 - 1981)‏ Marjorie W.

Adenoma Produtor de Aldosterona ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO 1 2 3 4 5 cm

___________________________________ Condições com Excesso de Aldosterona ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO Hiperaldosteronismo primário (APR ): • APA, IHA, Carcinoma, Hiperaldo familial dos tipos I e II • Hipertensão “essencial” com renina baixa Hiperaldosteronismo secundário (APR  + NaCl): • Tumor AJG produtor de renina • Estenose de artéria renal (HTN renovascular)‏ Hiperaldosteronismo secundário (APR  - NaCl): • ICC, cirrose c/ ascite, disalbuminemia, síndrome nefrótico, Bartter’s, tubulopatias com perda de sal... • Iatrogênico: uso de diuréticos, laxativos, etc

Hiperaldosteronismo Primário ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO Prevalência de HAP entre hipertensos: 1955: até 20% !!! (estimativa de Conn) 1956-1961: 0,1 a 0,2% (hipocalemia) 1962-1990: 1 a 2% (+  APR) 1991-2004: 8 a 20% ( rel. Aldo:APR) Aumento de 100 vezes em 50 anos ! A prevalência de hiperaldo aumenta à medida que aumenta a severidade da HA. 2% no estágio 1, 8% no estágio 2 e 13% no estágio 3. Nos resistentes cerca de 20% (17 a 22%) nos diferentes estudos. Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Arq. Bras Cardiol; 88(6):604 – 613, 2007.

Hiperaldosteronismo Primário ___________________________________ ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO Modelo de hipertensão mineralocorticóide com retenção excessiva de sódio e volume, e eliminação de potássio.“Escape de aldo” Resultado da hiperativação do receptor MC pela aldosterona Exacerbada por ingesta elevada de sódio Associada com supressão de renina Secreção de aldosterona é autônoma

HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO Clínica Mulheres 2:1 Homens Idade: 30 a 50 anos Hipertensão (resistente) Hipopotassemia (9 a 37%) e seus sintomas musculares, cardíacos e metabólicos Hiperpotassiúria Nefropatia hipocalêmica com perda de ação do ADH: poliúria, polidpsia e nictúria Alcalose metabólica Hipotensão Ortostática HipoK tem baixa especificidade e sensibilidade, bem como baixo valor preditivo. A hipertensão normocalêmica é a forma mais comum de apresentação.

Psychological aspects of primary aldosteronism “The ocurrence of anxiety disorders in patients with primary aldosteronism was much higher than that found in general population and in primary care (7/10). Six patients presented generalized anxiety disorder and obsessive – compulsive disorder in 1. This association has also been suggested in previous animal studies.” Sonino, N et al. Psychother Psychosom; 75:327 – 330,2006

Hiperaldosteronismo Primário K baixo ou normal. Dieta hipossódica poupa K e dieta hiper ou normossódica e diuréticos determinam hipoK APR diminuída, geralmente < 1,0 ng/mL/h Aldosterona alta, geralmente > 15 ng/dL Screenning: Relação RAR, geralmente > 30 Testes de supressão: Sobrecarga de sódio (500 ml de SF EV/h/4h), fludrocortisona (0,1 mg VO 6/6h/3 dias) ou sobrecarga oral de Na (6 a 10 g). Positivo se aldo plasmática > 5 a 10 ng/dL e/ou aldo urinária > 10 a 14 ng/dL Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por verapamil, hidralazina , prazosin e/ou metildopa RAR: dieta normal ou alta em sódio, após 2h acordado, pela manhã, sem drogas que possam interferir, 5 a 15 min sentado.

HAP: Número de Casos Diagnosticados por Ano em 5 Continentes ___________________________________ Mulatero et al. JCEM 89(3):1045-50, 2004 100 Pré RAR 90 Pós RAR 80 70 60 Total de pacientes 50 40 30 20 10 Turim Rochester Brisbane Singapura Santiago

___________________________________ Aldo Plasmática em HAP e Hipertensão Essencial ___________________________________ Kater & Biglieri. ABE&M 2004:48;5:674-81 200 120 40 Aldosterona (ng/dL)‏ 30 20 10 EHRN EHRB IHA APA

Relação Aldosterona (ng/dl):Renina (ng/ml/h)‏ Kater, ABE&M 2002;46(4):346 >400 200 100 40 232 ± 25 20 65 ± 10 10 20 ± 3 4 9 ± 2 6 ± 0,5 2 (n=17)‏ (n=25)‏ (n=30)‏ (n=46)‏ (n=81)‏ 1 Normais Não Hipertensos HE Renina Normal HE Renina Baixa IHA APA

Diagnóstico HAP TC x RNM - Sensibilidade de 67 a 85%. RNM é mais cara e tem < resolução espacial que a TC. Não distingue incidentaloma ou microadenomas Cateterismo venoso seletivo das adrenais por radiologista experiente: gradiente 4 vezes maior entre as duas adrenais. Colher cortisol. > probabilidade diagnóstica (PAPY Study) JACC; 48, 2293 – 2300, 2006 e J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.

Tratamento Clinical Practice Guideline Para APA ou IHA unilateral: adrenalectomia laparoscópica Se o paciente não puder ou não quiser: utilizar antagonista dos receptores mineralocorticóides (ARM) Doença bilateral: tratamento com ARM, preferencialmente espironolactona e eplerenone como alternativa J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.

Acesso Transperitoneal http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif

Acesso Retroperitoneal http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif