Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG Normas para Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria Prof. Edgar Nunes de Moraes

Casos Clínicos em Geriatria Modelo para Apresentação dos Casos Identificação História clínica Atividades de vida diária (AVDs) Cognição Humor Mobilidade / quedas Comunicação Revisão dos sistemas fisiológicos Revisão de medicamentos Exame físico Exames laboratoriais Diagnósticos Diagnóstico Funcional Global Diagnóstico Específico / Lista de Problemas Plano de Cuidados

1. Identificação - Iniciais do nome do paciente - Número do registro - Idade - Sexo - Raça - Estado civil - Naturalidade - Escolaridade - Cuidador

2. História Clínica Descrever da maneira mais completa possível, a história clínica do paciente com ênfase na descrição da queixa principal do paciente ou do cuidador. CASOS A SEREM APRESENTADOS: Pacientes assintomáticos – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO Casos de difícil diagnóstico – DIAGNÓSTICO Casos onde apesar dos diagnósticos já estabelecidos, a elaboração de um plano de cuidados é dificultada pelas co-morbidades – PLANO DE CUIDADOS Casos ilustrativos de síndromes geriátricas – CONDUÇÃO DOS CASOS Casos de pronto atendimento e internação hospitalar – URGÊNCIAS EM GERIATRIA Casos de atenção domiciliar e instituição de longa permanência – MODALIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO

3. Atividades de Vida Diária (AVD´s) O NUGG utiliza instrumentos internacionalmente conhecidos para avaliação das AVDs AVD´s Básicas (Escala de Katz modificada por Likert) Independente, semi-dependente, dependente incompleto e dependente completo AVD´s Instrumentais (Lawton-Brody) Independente, dependente parcial, dependente completo “O que você gostaria de fazer que não está fazendo?” “O que o senhor(a) fazia e deixou de fazer?

4. Cognição Triagem cognitiva: Orientação Temporal Orientação Espacial Registro Atenção/Cálculo Evocação Nomear Repetir Comando de 3 estágios Ler e executar Escrever a frase Cópia do desenho TOTAL: Triagem cognitiva: Mini-Mental (Folstein, 1975/Brucki,2003) Lista de Palavras (CERAD) Memória episódica Curva de aprendizagem Teste de Figuras Memória episódica e semântica Linguagem e gnosia Escores: 1a, 2a e 3a tentativa Recordação após 5 minutos Reconhecer e nomear Memória Incidental Memória Imediata 1 e 2 Recordação após 5 minutos

4. Cognição Fluência Verbal Teste do Relógio Animais: Frutas: Linguagem Memória semântica Função executiva Teste do Relógio Praxia Função vísuo-espacial Classificação de Shulman: 0 – Inabilidade absoluta de representar o relógio 1 – O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização vísuo-espacial grave 2 – Desorganização vísuo-espacial moderada que leva a marcação da hora incorreta, perseveração, confusão direita-esquerda, números faltando, números repetidos, sem ponteiro ou ponteiros em excesso 3 – Distribuição vísuo-espacial correta, com marcação errada da hora 4 – Pequenos erros espaciais, com dígitos e hora corretos 5 – Relógio perfeito, sem erros

Existe incapacidade cognitiva ? 4. Cognição Existe incapacidade cognitiva ? 1. Normal 2. Transtorno Cognitivo Leve Amnéstico Não-amnéstico 3. Incapacidade Cognitiva

Existe distúrbio de humor no paciente? Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE) Critérios diagnósticos de depressão DSM IV Existe distúrbio de humor no paciente? Depressão Maior Transtorno Distímico Depressão Sub-Sindrômica / Transtorno depressivo SOE Mania / Hipomania

6. Mobilidade - Quedas Triagem: Timed Up and Go Test 1. Avaliação QUANTITATIVA < 10 segundos: NORMAL < 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência) ≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha 2. Avaliação QUALITATIVA 2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano 2.2 Avaliação qualitativa da marcha: Get Up and Go Test

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO Equilíbrio assentado   Levantamento da cadeira Equilíbrio imediato ao levantar-se (3 a 5 seg) Rotação Sentando-se LOCOMOÇÃO Início da marcha Altura do passo Comprimento do passo Desvio de curso ou trajeto Estabilidade do tronco Distância dos tornozelos AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO Equilíbrio de pé Equilíbrio com os olhos fechados Nudge test Equilíbrio unipodálico

Existe instabilidade postural ou imobilidade? Normal Instabilidade postural Imobilidade: Parcial ou Completa

7. Comunicação Visão Audição Fala / Voz Triagem: Teste de Snellen Audição Triagem: Teste do sussurro Fala / Voz A capacidade comunicativa do paciente está comprometida ?

8. Revisão dos Sistemas Fisiológicos Pele e anexos Sistema respiratório Sistema circulatório Sistema digestivo Sistema gênito-urinário Sistema endócrino Sistema músculo-esquelético Sistema nervoso

9. Revisão dos medicamentos Listar medicamentos em uso pelo paciente Auto-medicações Número de medicamentos Medicações inapropriadas (critérios de Beers) Interações medicamentosas Prováveis reações adversas a drogas

10. Exame Físico Descrever o exame físico do paciente, com ênfase nas alterações observadas pelo examinador Seguir o mesmo roteiro apresentado na revisão dos sistemas fisiológicos

11. Exames Laboratoriais Descrever os exames laboratoriais solicitados: Hemograma Bioquímica Hormônios Sorologia Rastreamentos Radiografia de tórax ECG TC/RM de crânio Outros

12. DIAGNÓSTICO 12.1 Diagnóstico Funcional Global 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas Hipertensão arterial sistêmica (HAS) - Primária ou secundária - Lesões de órgão alvo - Fatores de risco - Estágio - Tratamento ICC - Etiologia - Classe funcional (NYHA) - Fração de ejeção e função diastólica Insuficiência coronariana (DAC) - Probabilidade pré-teste (risco de DAC) - Classe funcional (CCS) - Anatomia - Fatores de risco: capacidade < 4 METS, infra ST com carga baixa, infra ST em múltiplas derivações, ST persistente na fase de recuperação, resposta cronotrópica ou pressórica inadequada, arritmia

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 4. Fibrilação atrial FA inicial FA crônica (paroxistica, persistente, permanente) Etiologia: primária ou secundária Risco de AVC e morte (Framingham) 5. AVC Etiologia: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, outros Síndromes clínicas: lacunar, circulação anterior total ou parcial, circulação posterior Grau de incapacidade pelo AVC (Rankin) 6. DPOC Tabagismo (anos-maço) CVF, VEF1 e VEF1/ CVF Classificação GOLD Exacerbações no último ano

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 7. Diabetes Tipo 1, tipo 2, secundário Lesões micro e macrovasculares associadas ao DM Controle metabólico Tratamento 8. Insuficiência Renal Crônica Etiologia (proteinúria e hematúria) Função renal – Classificação de acordo com o Cl Cr (1 a 5) Agudização Comorbidades 9. Osteoartrite Dor Inflamação Limitação de ADM ou deformidade

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 10. Hipotiroidismo Compensado, descompensado Etiologia: exógena, endógena (anti-TPO) 11. Incontinência urinária Aguda, crônica Urgência, esforço, mista, hiperfluxo Limitante 12. Constipação intestinal Auto-induzida: ingestão insuficiente de fibras, inatividade física, contenção voluntária, lesão de nervos do cólon por uso crônico de laxantes Funcional Secundário a doenças ou medicações Idiopática

13. Plano de Cuidados 13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças 13.2 Ações Curativas / Paliativas 13.3 Ações Reabilitadoras 13.4 Modalidade de Atendimento

13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS ATEROSCLEROSE Categoria de risco: □Alto □Moderado □Baixo Risco de Framigham: /10 anos Dislipidemia : □ sim □ não Anti-agregação plaquetária: □ sim □ não IMUNIZAÇÃO Anti-influenza Anti-Pneumocócica Dupla Tipo Adulto Anti-Amaralínica RASTREAMENTO DE CÃNCER Cólon-retal Mama Colo de útero Próstata PREVENÇÃO DE FRATURA Cálcio / Vitamina D Densitometria óssea □ sim □ não Tratamento de osteoporose □ sim □ não ATIVIDADE FÍSICA Indicação □ sim □ não Especificar: Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido □ Flexibilidade Freqüência: REPOSIÇÃO ESTROGÊNICA □ sim □ não Especificar: OUTRAS INTERVENÇÕES

13.2 Ações Curativas / Paliativas

13.3 Ações Reabilitadoras REABILITAÇÃO FÍSICA Enfermagem Fisioterapia Terapia Ocupacional Fonoaudiologia Odontologia REABILITAÇÃO AMBIENTAL REABILITAÇÃO NUTRICIONAL REABILITAÇÃO PSICO-SÓCIO-FAMILIAR Dispositivo de ajuda (órtese/prótese) Outra:

13.4 Modalidade de Atendimento