CASO CLÍNICO ASMA

Identificação: MSB, 46 anos, fem, do lar, Porto Alegre Dispnéia recorrente desde a infância, chiado no peito, dor torácica em aperto 2 despertares noturnos/semana por asma Diversas internações por insuficiência respiratória Ventilação Mecânica 2 vezes Alergia a diversos ATB e anti-inflamatórios Sinusites de repetição HAS AVC prévio Nunca fumou

Exame Físico: BEG, LOC, normotensa Desvio da comissura labial ( sequela do AVC) Ap. Resp: sibilos ins e exp difusos, tiragem , FR 30 Sem outras alterações Medicações em uso: budesonida 1200mcg dia + formoterol 24mcg/dia (inal) salbutamol+ipratrópio (inal) resgate diariamente 4X dia enalapril (VO)

Qual o diagnóstico mais provável ? Asma leve não controlada b) DPOC c) Asma grave não controlada d) IC direita

(04/2006) VEF1 pré 1,87(59%) VEF1 pós 2,06(65%) CVF pré 3,03 (79%) CVF pós 3,14(81%) (05/2006) VEF1 pré 1,95(64%) VEF1 pós 2,17(71%) CVF pré 2,81 (76%) CVF pós 3,11(81%) RX tórax : Sem alterações

Medicações 05/2006 : fluticasona1000mcg dia + salmeterol 100mcg/dia (inal) salbutamol+ipratrópio (inal) resgate diariamente 4-6X dia CO 20 mg dias alternados Internações : 2 em 11/2006

Qual a conduta recomendada? Indicar CO de manutenção b) Aumentar as doses de CI e do BD c) Acrescentar anti-leucotrieno VO d) Indicar anti-IgE

Conseqüências da asma grave Pacientes com asma grave não controlada têm um maior risco de eventos fatais de asma1–3 Asma grave não controlada responde por 80-85% dos casos de óbito relacionados à asma3 Comparados com portadores de asma leve, os pacientes com formas mais graves da doença têm uma chance 4 vezes maior de hospitalização4 1. Global Initiative for Asthma (2004 update published 2005) 2. McFadden ER, Warren EL. Ann Intern Med 1997;127:142–7 3. Papiris S, et al. Critical Care 2002;6:30–44 4. Fuhlbrigge AL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 15;166:1044–9

CONTROLE DA ASMA Controlado Parcialmente Não Controlado Pelo menos 1 em qualquer semana Não Controlado Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana 3 ou mais presentes em qualquer semana Despertares noturnos Nenhum pelo menos 1 Necessidade de medicamentos de resgate Nenhuma 2 ou mais por semana Limitação de Atividades Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou próximo do normal < 80% predito Exacerbação 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana

Asma de Difícil Controle - Definição Forma da doença com controle insuficiente, apesar do estabelecimento de terapêutica adequada com ajuste para o nível de gravidade clínica Sinônimos: asma intensa, asma grave, asma difícil, refratária, instável, de risco mortal, córtico-dependente, córtico-resistente. Chung KF e cols. Eur Respir J 1999, 13: 1198- 208 ATS Workshop on refractory asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 2341- 51 GEMA 2003. http:77www.gemasthma.com Lopez-Viña A e cols. Arch Bronconeumol 2005, 41: 512- 23

Asma de Difícil Controle Exclusão de outros diagnósticos Exposição ambiental Tabagismo Uso inadequado dos dispositivos inalatórios Uso de medicamentos concomitantes Doenças naso-sinusais Refluxo gastroesofágico Desordem psiquiátrica

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Critérios maiores - uso de um corticóide oral contínuo ou durante mais de 6 meses em um ano - uso contínuo de corticóides inalados em doses elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou equivalente) com um BDLD

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Critérios menores - VEF1<80% ou variabilidade do PFE>20% - uso diário de BDCD - uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano - ter apresentado um episódio de asma quase fatal - uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior - deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticóide

Asma de Difícil Controle Certificar-se quanto ao tratamento adequado Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou por características próprias do paciente. A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde.

Asma de Difícil Controle Confirmar a limitação ao fluxo aéreo Considerar o diagnóstico diferencial Identificar comorbidades e fatores exacerbantes Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento adequado

EVOLUÇÃO: fluticasona 1000mcg/dia + salmeterol 100mcg/dia + anti-leucotrieno – sem modificação do controle sinusites de repetição alergia a todos os ATB usados 2 dosagens de IgE 541 –385 Neuropatia de MsSs e MsIs

EVOLUÇÃO: VEF1 47% previsto biópsia de seios da face infiltrado eosinofílico eosinofilia

PROBLEMAS Asma de difícil controle HAS AVE Rinossinusite de repetição Neuropatia Eosinofilia Alergia grave Aumento de IgE

Baseado nos problemas anteriores, quais os diagnósticos diferenciais poderiam ser levantados? Pneumonia de hipersensibilidade BOOP Churg-Strauss DPOC

RESPOSTA AO TRATAMENTO CONDUTA ADOTADA Pulsoterapia com metilprednisolona Pulsoterapia com ciclofosfamida RESPOSTA AO TRATAMENTO Assintomática VEF1 77% previsto