Diagnóstico da Tuberculose Pleural Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto – Pneumologia Faculdade de Medicina - UFG

Diagnóstico da TB Pleural Situação atual no Brasil Fisiopatologia Apresentação clínica Métodos diagnósticos Novos métodos diagnósticos Diagnóstico diferencial

Tuberculose – Brasil 2001/2005 http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

TB extra-pulmonar – Brasil 2001/2005 http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

Tuberculose Extra-pulmonar http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

Tuberculose Pleural - fisiopatologia O derrame pleural na TB expressa o processo inflamatório de hipersensibilidade tardia do tipo IV, resultante da presença do bacilo ou de antígenos do M. tuberculosis no espaço pleural. Os bacilos ou antígenos podem entrar no espaço pleural após ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por contigüidade da lesão pulmonar, por ruptura de gânglio mediastinal ou por via hematogênica/linfática.

DP, 38 anos Dor pleurítica Sudorese noturna Inapetência Tosse seca 30 dias de evolução

Abordagem diagnóstica História clínica e exame físico Imagem Rx torax: PA, perfil, decúbito lateral USG TC tórax Toracocentese Biópsia pleural Prova tuberculínica Baciloscopia do escarro

Resultados laboratoriais Toracocentese líquido amarelo citrino Proteína líquido pleural: 3,2 g Citometria: 1000 células, 60% linfócitos ADA líquido: 45U/I; baciloscopia do líquido pleural negativa Prova tuberculínica = 13 mm Sem escarro para exame de baciloscopia

Conduta diagnóstica Interpretação dos resultados líquido amarelo citrino, exsudativo, linfocitário, com aumento de ADA no líquido pleural em paciente jovem. A PT é habitualmente negativa em TB pleural? Conduta Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

Líquido amarelo citrino Exsudato doenças malignas doenças infecciosas TEP doenças gastrointestinais doenças do colágeno drogas Transudato síndromes edemigêmicas, compressão da veia cava, diálise, sarcoidose, TEP, doenças malignas

Diagnóstico de exsudato Critérios de Light (sens 95% e esp 80%) Proteína pleural / sérica > 0,5 LDH pleural / sérica > 0,6 LDH pleural > 2/3 LDH sérica Colesterol pleural > 45 ou 60 mg/dL Albumina sérica – pleural < 1,2 g/dL Bb pleural / sérica > 0,6 Light R. Ann Intern Med 1972; 77: 507

Citometria global e específica A contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000 células/mm3 Predomínio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação. Conde MB, Kritski AL. Derrame pleural exsudativo linfocitário: análise de 462 casos. J Pneumol. 1995;21(2):67-72. II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Avaliação da resposta celular Medida da induração INF- TNF- IL-2, etc in vivo in vitro Célula apresentadora de antígeno Célula T memória INF- TNF- IL-2, etc Medida da produção de INF- Andersen e cols Lancet 2000

Prova Tuberculínica e TB pleural PT ≥ 10 mm em 73% (38/52) dos pacientes com derrame pleural por TB (p = 0.0008) Duprat D e cols J Pneumol 2004, 320-326 PT ≥ 10 mm em 84% (200/239) dos pacientes com derrame pleural por TB (p = 0.0006) Conde MB e cols. J Pneumol 1995; 212:67 PT ≥ 10 mm em 77% (115/150) dos pacientes com derrame pleural por TB (p = 0.0006) Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994

Baciloscopia e cultura na TB pleural Baciloscopia no LP < 5% Cultura para BK no LP: 10 – 35% Cultura para BK na BP: 40 – 65% Escarro induzido Pesquisa de BAAR + em 52% casos, pacientes com rx tórax apenas com DP e com outras alterações além do DP. Conde MB e cols. AJRCCM 2003;167:723-725

TB pleural e baciloscopia no escarro 18.210 casos – 2004-2006 5,5% todos casos 12% todas as baciloscopia http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb

Diagnóstico em 200 casos de TB pleural Método diagnóstico n % Baciloscopia escarro 6/145 4,1 líquido Pleural 0/190 - Cultura 41/145 28,3 9/190 4,7 fragmento Pleural 137/200 68,5 Histopatológico 160/200 80 Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994

Histopatológico na TB pleural Granuloma completo (células epitelióides e gigantes com necrose central) Granuloma incompleto (reação granulomatosa e linfócitos, sem caseificação) Sensibilidade 60 a 85% dos casos.

Novos Métodos de diagnóstico TB Pleural Novos Métodos de diagnóstico

Dosagem de Adenosina Deaminase A ADA é uma enzima que participa do metabolismo das purinas e está relacionada à proliferação dos linfócitos durante a resposta celular. Método com baixo custo operacional, possui uma técnica simples, que depende de pouco treinamento, reagentes baratos e utiliza vidraria e equipamentos comuns aos laboratórios de médio porte.

ADA na Tuberculose Pleural Metanálise com 9 estudos Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224

ADA na Tuberculose Pleural Metanálise com 9 estudos entre 1987 e 2005, 1.674 pacientes, 51,2% com TB e 48,8% com DP de outras etiologias. Sensibilidade: 91,8% (IC95%: 89,8-93,6%) Especificidade: 88,4% (IC95%: 86,0-90,5%). Valor discriminatório ≥ 40 u/l Reforça a utilidade na prática clínica diária Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224

Resposta Humoral e TB pleural DO de IgM contra o GlcB em pacientes com DP por TB e por outras causas, no soro e no sangue. Olival L e cols, ATS 2008

Dosagem de Interferon-γ A dosagem de interferon-γ no líquido pleural é um dos novos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB pleural.Utilizando um ponto de corte de 140 pg/ml, a sensibilidade pode variar de 86% a 97%, enquanto que a especificidade tem sempre valores acima de 90%. Rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao da dosagem da ADA no líquido pleural. Não há recomendação para o uso rotineiro do interferon- γ na prática clínica atual. Greco S e cols. Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 ;7(8):777-86.

Diagnóstico de probabilidade Paciente, 38 anos sem comorbidades Derrame pleural unilateral Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mm Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário Dosagem de ADA - 45u/l

Critérios para diagnóstico de probabilidade de TB pleural Critério A exsudato (critérios de Light), citometria ≥1000 células, linfócitos ≥ 80% Critério B PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos Critério C ADA pleural ≥ 40 UI Kritski, Conde, Muzy. TB. Do ambulatório à enfermaria. 2000. Atheneu

TB Pleural – diagnóstico de probabilidade Líquido pleural exsudativo. Citometria quantitiativa com predomínio de linfócitos > 75%. Ausência de células neoplásicas na citologia. ADA > 40 u/l. II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Diagnóstico de probabilidade AUTORIZADO O INÍCIO DO TRATAMENTO Paciente, 38 anos sem comorbidades Derrame pleural unilateral Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mm Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário ADA – 45 u/l

Paciente, 63 anos sem comorbidades Derrame pleural bilateral Baciloscopia de escarro NEG PT= não reator Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário ADA – 60 u/l

Diagnóstico de probabilidade Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI

Diagnóstico de probabilidade Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI

NÃO Conduta diagnóstica Prosseguimento da investigação: positivo para células malignas Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

Diag. diferencial na TB pleural Empiema, artrite reumatóide Neoplasias, adenocarcinoma, linfoma Faixa etária História clínica Exsudato linfocitário ADA com níveis elevados II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

Tuberculose Pleural Forma mais comum de doença extra-pulmonar Pleuro-pulmonar Baciloscopia do escarro Estimular a análise do LP em situações de atendimento em pronto-socorro Dosagem de ADA Biópsia pleural

Saiu o Semeador a semear, semeou o dia todo e a noite o apanhou ainda com as mãos cheias de sementes. Ele semeava tranqüilo sem pensar na colheita, porque muito tinha colhido do que os outros semearam. Cora Coralina