Caso 1 1 – A.L.T., 10 anos, 30kg, 3 irmãos e pais desempregados procura pronto atendimento com odinofagia alta há 3 dias, com dor espontânea em faringe, recusa alimentar e febre baixa (ate 38ºC). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas. Estabeleça o diagnóstico e tratamento.

Resposta Caso 1 Diagnóstico: Faringite Viral Tratamento: Sintomático - Anti-inflamatório - Antipiréticos - Fazer gargarejo com água e bicarbonato (ou sal) - Orientar a ingestão de líquidos - Retornar caso haja piora do quadro Obs.: A maioria dos casos de faringite é de origem virótica

Caso 2 2 – O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno, recebendo orientações para casa. Houve uma melhora do estado clínico, e 5 dias depois voltou a ter febre, maior dor em faringe, aumento do volume do pescoço devido à gânglios bilaterais (bastante dolorosos). Não havia coriza nem tosse. Ao exame mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril (39,1ºC), com edema de amígdalas e úvula, além de placas esbranquiçadas e muco locais. Discuta o quadro e proponha tratamento.

Resposta Caso 2 Diagnóstico: Faringoamigdalite bacteriana Tratamento: Penicilina G Benzatina 1200000U dose única IM ou Penicilina V 1500000 U de 6/6h VO por 10 dias Em casos de alergia aos betalactâmicos: Eritromicina 250-500 mg VO 6/6h Orientar gargarejo e antipirético caso haja febre OBS.: A mais importante causa bacteriana de faringite é o Streptococcus pyogenes

Caso 3 3 – Iniciado ATB oral, sintomáticos e orientações, o menor do caso acima foi encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º dia de tratamento, ainda com prostração e aumento da dor em garganta, com pouca aceitação alimentar. Exame mostrou redução dos sinais inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava globalmente edemaciado e com a amígdala direita deslocada para o centro do cavum. Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta diagnóstico e conduta.

Resposta Caso 3 Diagnóstico: Abcesso periamigdaliano (uma das complicações supurativas da amigadalite bacteriana) Tratamento: Internar a paciente e drenar imediatamente o abcesso ATB.: - Penicilina G Cristalina 2000000 U 4/4h EV diluída no SF - Amoxacilina + Clavulanato (Clavulin) 1g EV - Penicilina + Metronidazol Alternativa aos Beta-lactâmicos: Clindamicina

Caso 4 4 – G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de Síndrome de Marfan, procura o ambulatório de infectologia devido febre há 15 dias, em investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere ainda astenia, anorexia e perda de 3 KG no período. O exame físico mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já ter previamente um sopro suave devido a um prolapso), além de palidez e hepato-esplenomegalia discretas. Tem antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes do quadro, sem realização de qualquer profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica? Qual a conduta antimicrobiana?

Resposta Caso 4 Diagnóstico: Endocardite infecciosa por Streptococcus viridans. Conduta: - Penicilina G cristalina 18 milhões U/dia, EV + Gentamicina 5mg/Kg, EV – 4/4h por 4 semanas - Caso haja hipersensibilidade cefalotina ou cefazolina (2g, EV – 4/4h e 1-2g, EV – 6/6h) associado à Gentamicina] - Caso haja hipersensibilidade tanto à PNC G quanto às cefalosporinas de 1ª geração, a Vancomicina pode ser dada EV, 0,5g – 6/6h por 4 semanas.

Caso 5 5 – P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se prostrada, taquipnéica. Macicez em base pulmonar direita, com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico provável e quais as melhores opões de conduta antimicrobiana? Comentar mecanismo de ação do ATB que você escolheu e efeitos colaterais mais comuns.

Resposta Caso 5 Pneumonia pneumocócica (S. pneumoniae) Conduta: A Penicilina é a droga de escolha Regimes ATBs padrões p tratamento: - Pacientes com sintomas leves , tratados fora do hospital: PNC V 500mg, VO - 6/6h por 7 dias - Pacientes internados com pneumonia não complicada: PNC G cristalina 1000000 U, IV – 6/6h por 5 a 7 dias ou PNC G procaína 300000 a 600000 U, IM – 12/12h por 5 a 7 dias. - Paciente alérgico à PNC.: Cefazolina, 0,5g, IM ou IV 8/8h por 5 a 7dias - Paciente alérgico à PNC & Cefalosporinas: Eritromicina 250mg, IV 8/8h por 5 a 7 dias

Caso 6 6 – Paciente de 12 anos iniciou cefaléia e vômitos há 2 dias, com febre até 40ºC. Procura serviço médico apresentando rigidez de nuca e Kerning +. Rash petequial em MMSS e tronco. Líquor com 3000 células com 45% de neutrófilos. Proteínas de 90mg% e glicose de 10mg%. Bacterioscopia mostra presença de diplococos Gram-. Discuta diagnóstico e conduta antimicrobiana. Comentar mecanismo de ação e efeitos colaterais do ATB usado.

Resposta Caso 6 Diagnóstico: Meningite meningocócica (Neisseria meningitidis) Conduta: - PNC G cristalina IV, 12 milhões U/dia, 2/2h – é a droga de escolha - Cefuroxime 0,75-1,5g EV – 8/8h

Caso 7 7 – R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral, toxemiado e hipotenso, com Blumberg +. Foi submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus presente na cavidade peritoneal. Feita apendicectomia, coleta e envio da secreção para cultura e lavagem vigorosa da cavidade com soro fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos possíveis de serem usados? Justifique.

Terapêutica: duração de 4-5 dias Resposta Caso 7 A microbiota mais comumente envolvida neste processo infeccioso é: - Enterobactérias - Anaeróbios – especialmente B. fragilis - Enterococos Esquemas possíveis: * Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone 2g IV 1x/dia ou Cefotaxina 1g IV - 8/8h) + Metronidazol 500mg IV - 8/8h * Aminoglicosídeo + Clindamicina/ (Gentamicina ou tobramicina) Cloranfenicol,/ 5mg/Kg 1x dia Metronidazol * Imipenem – em último caso Terapêutica: duração de 4-5 dias

Caso 8 8 – Uma semana após o início do Tto do paciente anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose discreta, e US do abdome revela ainda coleção em QID. É chegada a cultura que mostrou Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta nova abordagem terapêutica.

Resposta Caso 8 Lembrando que os Enterococos podem estar presentes neste processo infeccioso, a conduta é a seguinte: Realizar uma nova drenagem para eliminar a coleção purulenta Manter o uso do Metronidazol Adicionar uma Cefalosporina de 3ª geração com ação antipseudomonas ou uma Cefalosporina de 4ª geração. Uma outra opção terapêutica seria o uso de uma penicilina anti-pseudomonas associada a um inibidor de beta-lactamases (Tazobactam) Terapêutica: duração de 14 dias.

Caso 9 9 – J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário ativo de cocaína injetável, HIV +, CD4+ 240 cél/mm³, sem tto antiretroviral. Procura serviço com queixa de febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas lesões em ambos os pulmões, arredondadas e um delas com nível hidroaéreo. Discuta diagnóstico e tratamento.

Resposta Caso 9 Diagnóstico: Pneumonia cavitária (S. aureus) Obs.: Deve-se suspeitar de uma endocardite bacteriana de câmara direita. Conduta: - Solicitar Ecocardiograma para confirmar suspeita de endocardite bacteriana. - Tratar com Oxacilina (1-2g IV 4/4h) + Gentamicina (5mg/Kg EV 4/4h) por 2 semanas

Caso 10 10 – K.M.L., 30 anos, professora, natural e procedente de V.Velha, há 10 dias quando estava trabalhando foi surpreendida por uma enchente na escola em que leciona, próximo à um córrego. Participou de um mutirão para salvar equipamentos da escola, tendo intenso contato com a água da enchente. Hoje chega ao Os com queixas de febre, cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas observou icterícia e diminuição do volume urinário. Tem Hb=12,0; Leucócitos=11200; Plaquetas= 80000; AST=180; ALT=130; Creatinina=2,1; K=3,0; CPK=450. EAS com 7 piócitos por campo e numerosas hemácias. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento.

Resposta Caso 10 Hipótese diagnóstica: Leptospirose Nesse momento, de acordo com a história natural dessa doença, não há mais bacteremia. A principal conduta seria a internação com instituição das medidas de suporte. A terapia antimicrobiana também é feita: Penicilina G cristalina (IV) – 1000000U – 4x/dia Uma segunda opção é a Ampicilina

Caso 11 11 – J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de DST referindo lesão ulcerada, endurecida e indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na ocasião VDRL= 1/64. Sua esposa está grávida e refere alergia à penicilina (reação alérgica de pele a cerca de 10 anos). Qual é o diagnóstico? Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente risco na alergia à penicilina e conduta recomendada.

Resposta Caso 11 Diagnóstico: Sífilis primária Conduta: - Casal: uso de preservativo de látex - Homem: PNC G benzatina, 1200000 U, IM em cada nádega. - Mulher: Teste VDRL, teste cutâneo de sensibilidade. Se positivo tratar com ceftriaxone dose única de 125 a 250mg IV.

Caso 12 12 – Paciente de 22 anos, procura médico com febre, otalgia e saída de secreção purulenta em ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se ruptura de membranas timpânicas bilateralmente. Discuta agentes envolvidos e conduta antimicrobiana.

Resposta Caso 12 Hipótese diagnóstica: Otite média crônica (a ruptura das membranas timpânicas bilateralmente sugerem um processo crônico. ) Os agentes mais comuns envolvidos nesse processo são: S. aureus e GRAM- (Enterobacteriaceae) O esquema terapêutico de 1ª escolha é: Amoxicilina (500 mg) + Clavulonato (125 mg) – VO – 8/8h

Caso 13 13 – L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias, após quadro gripal. Há 48 h com descarga nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial à noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e indique o tratamento.

Resposta Caso 13 Hipótese diagnóstica: Sinusite aguda Os agentes mais comumente envolvidos no processo são: Streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influenzae. O esquema mais usado é: * Amoxicilina (500 mg) + Clavulonato (125 mg) – VO – 8/8h Outras opções terapêuticas são: Cefalosporinas de 2ª geração Quinolonas

Caso 14 14 – M.J.S.D., 63 anos, sexo feminino, cardiopata, com revascularização do miocárdio (com safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao serviço hoje com queixas de febre há 3 dias, com dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente. Comente a diferença entre as apresentações do ATB que você indicou.

Resposta Caso 14 Hipótese diagnóstica: ERISIPELA Os agentes mais comumente envolvidos nesse processo são aqueles que compõem a flora normal da pele: estafilococos coagulase-negativos e Estreptococos do grupo C e G. A Safenectomia facilita a instalação do quadro pela estase linfática. Conduta: Internação da paciente Terapia antimicrobiana: Cefalosporina de 1ª geração (Cefalotina ou Cefazolina) IV na dose de 1g 4/4 h por 5 dias + Cefalexina 500mg VO 6/6h por 5 dias. A Clindamicina também pode ser usada.

Caso 15 15 – M.B.N., procura o PS com angina de recente começo, com dor prolongada e ECG com supra-desnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano de urgência sendo observada obstrução importante em vários segmentos. É indicada revascularização miocárdica de urgência. Deve-se usar algum ATB frente à cirurgia? Justifique, e se necessário indique qual.

Resposta Caso 15 A profilaxia, nesse caso é necessária (faz-se em toda cirurgia de médio a grande porte) Os germes mais comumente envolvidos são: Estafilococos (S.aureus , S. epidermidis) e, em menor proporção as Enterobactérias. ATB RECOMENDADO: Cefalosporina de 1ª Geração (IV) : Cefalotina, Cefazolina. O esquema pode ser o seguinte: 3 doses de 1 g, iniciando-se a 1ª dose no momento da indução anestésica e a doses seguintes, se a cirurgia tiver maior tempo de duração. É importante lembrar que a profilaxia surte efeito somente durante o ato operatório! Após a cirurgia, a medicação profilática é suspensa.

Caso 16 16 – S.A.N., 30 anos, no 5º mês de gestação, inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre, vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais escura e disúria. Ao exame febril, prostrada, útero gravídico na CU com PPL+ à direita. EAS com piócitos incontáveis. Estabeleça o diagnóstico e conduta.

Resposta Caso 16 Diagnóstico: Pielonefrite aguda Prováveis agentes etiológicos: Bacilos Gram- (E. coli, Proteus, Klebsiella e ocasionalmente Enterobacter em menor proporção. Estes microorganismos mais a Serratia e Pseudomonas assumem importância crescente nas infecções recorrentes e nosocomiais. Tratamento: Cefalosporina de 3ª geração (Cefotaxima ou Ceftriaxone) EV, 2g/dia por 10 dias) As Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxacilina) devem ser evitadas pois 20 a 30% das cepas de E. coli são resistentes Fluoroquinolona – proscrita por risco ao feto.

Caso 17 17 – Paciente com 53 anos, no 4º de QT para CA de ovário, é admitida no hospital em quadro de febre de 40ºC há 2 dias. Nega outras queixas e não há quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de causa da febre. Exame físico normal, exceto pela febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações, hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb= 11, Htc= 34 e plaquetas= 195000. Defina as condutas e opções terapêuticas. Comente as características dos ATB escolhidos e as suas indicações mais comuns.

Resposta Caso 17 O quadro caracteriza a Síndrome Neutropênica Febril Deve-se fazer hemocultura. É obrigatório escolher uma abordagem terapêutica que tenha cobertura contra P.aeruginosa. A Terapia antimicrobiana mais indicada nesse caso é o uso de uma Cefalosporina de 4ª geração: Cefepima (IV) – 50 mg/kg/dia 12/12h.

Caso 18 18 – A paciente supracitada à despeito da terapia antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado geral, sepse, choque e ARDS, sendo transferida para a CTI e submetida à ventilação mecânica no 3º dia de internação. No 5º de antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque com recuperação parcial dos neutrófilos às custas do uso de GRANULOKINE. Estabeleça nova conduta antimicrobiana.

Resposta Caso 18 A piora do quadro é sugestivo de duas situações: 1 – Desenvolvimento de resistência bacteriana; 2 – O agente etiológico do quadro é outro e a terapia antimicrobiana instituída não é efetiva. Nessa situação, os germes hospitalares devem ser combatidos com a nova terapia: Imipenem (500mg 6/6h) (O Meropenem também pode ser usado) + Vancomicina