Trauma Craniencefálico

Descrever a anatomia e fisiologia básicas intracranianas Descrever a anatomia e fisiologia básicas intracranianas Avaliar um paciente com trauma craniencefálico Avaliar um paciente com trauma craniencefálico Realizar os procedimentos de estabilização necessários Realizar os procedimentos de estabilização necessários Determinar o próprio estado do paciente Determinar o próprio estado do paciente Descrever a anatomia e fisiologia básicas intracranianas Descrever a anatomia e fisiologia básicas intracranianas Avaliar um paciente com trauma craniencefálico Avaliar um paciente com trauma craniencefálico Realizar os procedimentos de estabilização necessários Realizar os procedimentos de estabilização necessários Determinar o próprio estado do paciente Determinar o próprio estado do paciente ObjetivosObjetivos

Problema comum Problema comum Morbidade e mortalidade elevadas Morbidade e mortalidade elevadas Dano secundário Dano secundário – Pioram o prognóstico – Freqüentemente preveníveis Avaliação neurocirúrgica e transferência precoces Avaliação neurocirúrgica e transferência precoces Problema comum Problema comum Morbidade e mortalidade elevadas Morbidade e mortalidade elevadas Dano secundário Dano secundário – Pioram o prognóstico – Freqüentemente preveníveis Avaliação neurocirúrgica e transferência precoces Avaliação neurocirúrgica e transferência precoces Trauma craniencefálico

Idade e história Idade e história Sinais vitais Sinais vitais Escore de ECG e pupilas Escore de ECG e pupilas Álcool / drogas Álcool / drogas Lesões associadas Lesões associadas TC de encéfalo TC de encéfalo Idade e história Idade e história Sinais vitais Sinais vitais Escore de ECG e pupilas Escore de ECG e pupilas Álcool / drogas Álcool / drogas Lesões associadas Lesões associadas TC de encéfalo TC de encéfalo Neurocirurgião precisa saber

10 mmHg = normal 10 mmHg = normal > 20 mmHg = anormal > 20 mmHg = anormal > 40 mmHg = grave > 40 mmHg = grave Muitos processos patológicos afetam o prognóstico Muitos processos patológicos afetam o prognóstico Aumento da PIC = Diminui função cerebral e piora o prognóstico Aumento da PIC = Diminui função cerebral e piora o prognóstico 10 mmHg = normal 10 mmHg = normal > 20 mmHg = anormal > 20 mmHg = anormal > 40 mmHg = grave > 40 mmHg = grave Muitos processos patológicos afetam o prognóstico Muitos processos patológicos afetam o prognóstico Aumento da PIC = Diminui função cerebral e piora o prognóstico Aumento da PIC = Diminui função cerebral e piora o prognóstico Pressão intracraniana (PIC)

Constante V sangüíneo + V cerebral + V liquórico

Curva pressão X volume PIC(mmHg) Volume da massa Compensação Ponto de descompensação Herniação

Pressão de perfusão cerebral (PPC) PPC Fluxo sangüíneo cerebral (FSC) Fluxo sangüíneo cerebral é fundamental

FSC mantêm-se com PA de mmHg FSC mantêm-se com PA de mmHg Lesão cerebral moderada ou grave prejudica a auto-regulação Lesão cerebral moderada ou grave prejudica a auto-regulação Cérebro é vulnerável a episódios de hipotensão Cérebro é vulnerável a episódios de hipotensão FSC mantêm-se com PA de mmHg FSC mantêm-se com PA de mmHg Lesão cerebral moderada ou grave prejudica a auto-regulação Lesão cerebral moderada ou grave prejudica a auto-regulação Cérebro é vulnerável a episódios de hipotensão Cérebro é vulnerável a episódios de hipotensão Auto-regulaçãoAuto-regulação

50 ml / 100 g / min = normal 50 ml / 100 g / min = normal < 25 ml / 100 g / min = Diminuição da atividade no EEG < 25 ml / 100 g / min = Diminuição da atividade no EEG < 5 ml / 100 g / min = morte celular < 5 ml / 100 g / min = morte celular 50 ml / 100 g / min = normal 50 ml / 100 g / min = normal < 25 ml / 100 g / min = Diminuição da atividade no EEG < 25 ml / 100 g / min = Diminuição da atividade no EEG < 5 ml / 100 g / min = morte celular < 5 ml / 100 g / min = morte celular Fluxo sangüíneo cerebral

MECANISMO Contuso Contuso – Alta velocidade (acidentes automobilísticos) – Baixa velocidade (queda, agressão) Penetrante Penetrante – Feridas por arma de fogo – Outras lesões penetrantes GRAVIDADE Leve - Escore da ECG Leve - Escore da ECG Moderado- Escore da ECG 9-13 Moderado- Escore da ECG 9-13 Grave- Escore da ECG 3-8 Grave- Escore da ECG 3-8MECANISMO Contuso Contuso – Alta velocidade (acidentes automobilísticos) – Baixa velocidade (queda, agressão) Penetrante Penetrante – Feridas por arma de fogo – Outras lesões penetrantes GRAVIDADE Leve - Escore da ECG Leve - Escore da ECG Moderado- Escore da ECG 9-13 Moderado- Escore da ECG 9-13 Grave- Escore da ECG 3-8 Grave- Escore da ECG 3-8 Classificação do trauma craniencefálico

MORFOLOGIA - FRATURAS CRANIANAS Abóbada Abóbada – Linear X estrelar – Com ou sem afundamento – Aberta X fechada Base Base – Com ou sem fístula liquórica – Com ou sem paralisia do VII nervo MORFOLOGIA - FRATURAS CRANIANAS Abóbada Abóbada – Linear X estrelar – Com ou sem afundamento – Aberta X fechada Base Base – Com ou sem fístula liquórica – Com ou sem paralisia do VII nervo Classificação do trauma craniencefálico

Fístula liquórica - rinorréia - base anterior do crânio Fístula liquórica - rinorréia - base anterior do crânio Fístula liquórica - otorréia - base média do crânio Fístula liquórica - otorréia - base média do crânio Hemotímpano Hemotímpano Equimose peri-orbitária Equimose peri-orbitária Equimose retro-auricular Equimose retro-auricular Lesão do nervo facial Lesão do nervo facial Perda da audição Perda da audição Pneumencéfalo Pneumencéfalo Fístula liquórica - rinorréia - base anterior do crânio Fístula liquórica - rinorréia - base anterior do crânio Fístula liquórica - otorréia - base média do crânio Fístula liquórica - otorréia - base média do crânio Hemotímpano Hemotímpano Equimose peri-orbitária Equimose peri-orbitária Equimose retro-auricular Equimose retro-auricular Lesão do nervo facial Lesão do nervo facial Perda da audição Perda da audição Pneumencéfalo Pneumencéfalo Fratura de base de crânio

MORFOLOGIA - LESÕES INTRACRANIANAS Focal Focal – Epidural – Subdural – Intracerebral Difusa Difusa – Concussão leve – Concussão clássica – Lesão axonal difusa MORFOLOGIA - LESÕES INTRACRANIANAS Focal Focal – Epidural – Subdural – Intracerebral Difusa Difusa – Concussão leve – Concussão clássica – Lesão axonal difusa Classificação do trauma craniencefálico

Associado com fratura de crânio Associado com fratura de crânio Clássico - lesão da artéria meníngea média Clássico - lesão da artéria meníngea média Lenticular / biconvexo devido à aderência entre e dura e o crânio Lenticular / biconvexo devido à aderência entre e dura e o crânio Intervalo lúcido Intervalo lúcido Associado com fratura de crânio Associado com fratura de crânio Clássico - lesão da artéria meníngea média Clássico - lesão da artéria meníngea média Lenticular / biconvexo devido à aderência entre e dura e o crânio Lenticular / biconvexo devido à aderência entre e dura e o crânio Intervalo lúcido Intervalo lúcido Hematoma epidural

Pode ser rapidamente fatal Pode ser rapidamente fatal Evacuação precoce melhora o prognóstico Evacuação precoce melhora o prognóstico Epidural venoso aumenta a possibilidade de tratamento conservador Epidural venoso aumenta a possibilidade de tratamento conservador Pode ser rapidamente fatal Pode ser rapidamente fatal Evacuação precoce melhora o prognóstico Evacuação precoce melhora o prognóstico Epidural venoso aumenta a possibilidade de tratamento conservador Epidural venoso aumenta a possibilidade de tratamento conservador Hematoma epidural

Lacerações de veias e cérebro Lacerações de veias e cérebro Abrange toda a superfície do hemisfério Abrange toda a superfície do hemisfério Morbidade e mortalidade devida à lesão cerebral adjacente Morbidade e mortalidade devida à lesão cerebral adjacente Evacuação cirúrgica rápida é recomendada especialmente se há desvio > 5 mm da linha média Evacuação cirúrgica rápida é recomendada especialmente se há desvio > 5 mm da linha média Lacerações de veias e cérebro Lacerações de veias e cérebro Abrange toda a superfície do hemisfério Abrange toda a superfície do hemisfério Morbidade e mortalidade devida à lesão cerebral adjacente Morbidade e mortalidade devida à lesão cerebral adjacente Evacuação cirúrgica rápida é recomendada especialmente se há desvio > 5 mm da linha média Evacuação cirúrgica rápida é recomendada especialmente se há desvio > 5 mm da linha média Hematoma subdural

Lesões por golpe / contragolpe Lesões por golpe / contragolpe Mais comum: Lobos frontal / temporal Mais comum: Lobos frontal / temporal Alterações na TC são progressivas Alterações na TC são progressivas Maioria dos pacientes conscientes não são operados Maioria dos pacientes conscientes não são operados Lesões por golpe / contragolpe Lesões por golpe / contragolpe Mais comum: Lobos frontal / temporal Mais comum: Lobos frontal / temporal Alterações na TC são progressivas Alterações na TC são progressivas Maioria dos pacientes conscientes não são operados Maioria dos pacientes conscientes não são operados Contusão / hematoma

Perda transitória da consciência Perda transitória da consciência TC normal TC normal Náuseas, vômitos Náuseas, vômitos Cefaléia: se severa, repetir TC Cefaléia: se severa, repetir TC Sintomas podem piorar antes da melhora do quadro Sintomas podem piorar antes da melhora do quadro Pode levar à seqüelas futuras Pode levar à seqüelas futuras Perda transitória da consciência Perda transitória da consciência TC normal TC normal Náuseas, vômitos Náuseas, vômitos Cefaléia: se severa, repetir TC Cefaléia: se severa, repetir TC Sintomas podem piorar antes da melhora do quadro Sintomas podem piorar antes da melhora do quadro Pode levar à seqüelas futuras Pode levar à seqüelas futuras ConcussãoConcussão

Coma prolongado e profundo (não devido à lesão expansiva) Coma prolongado e profundo (não devido à lesão expansiva) Lesão cerebral difusa Lesão cerebral difusa Decorticação ou descerebração Decorticação ou descerebração Disfunção autonômica freqüente Disfunção autonômica freqüente Coma prolongado e profundo (não devido à lesão expansiva) Coma prolongado e profundo (não devido à lesão expansiva) Lesão cerebral difusa Lesão cerebral difusa Decorticação ou descerebração Decorticação ou descerebração Disfunção autonômica freqüente Disfunção autonômica freqüente Lesão axonal difusa

Escore da ECG = Escore da ECG = História História Excluir lesões sistêmicas Excluir lesões sistêmicas Exame neurológico Exame neurológico Radiografias quando indicadas Radiografias quando indicadas Exame para detecção de álcool e drogas quando indicado Exame para detecção de álcool e drogas quando indicado Uso liberal de TC de encéfalo Uso liberal de TC de encéfalo Observar ou dar alta baseado nos achados Escore da ECG = Escore da ECG = História História Excluir lesões sistêmicas Excluir lesões sistêmicas Exame neurológico Exame neurológico Radiografias quando indicadas Radiografias quando indicadas Exame para detecção de álcool e drogas quando indicado Exame para detecção de álcool e drogas quando indicado Uso liberal de TC de encéfalo Uso liberal de TC de encéfalo Observar ou dar alta baseado nos achados Trauma craniencefálico leve

Escore da ECG = 9-13 Escore da ECG = 9-13 Avaliação inicial semelhante ao TCE leve Avaliação inicial semelhante ao TCE leve TC de encéfalo em todos TC de encéfalo em todos Admitir / observar Admitir / observar – Exames neurológicos freqüentes – Repetir TC de encéfalo Deterioração: Conduzir como TCE grave Deterioração: Conduzir como TCE grave Escore da ECG = 9-13 Escore da ECG = 9-13 Avaliação inicial semelhante ao TCE leve Avaliação inicial semelhante ao TCE leve TC de encéfalo em todos TC de encéfalo em todos Admitir / observar Admitir / observar – Exames neurológicos freqüentes – Repetir TC de encéfalo Deterioração: Conduzir como TCE grave Deterioração: Conduzir como TCE grave Trauma craniencefálico moderado

Escore da ECG = 3-8 Escore da ECG = 3-8 Avaliar / reanimar Avaliar / reanimar Intubar para proteger via aérea Intubar para proteger via aérea Exame neurológico específico Exame neurológico específico Reavaliação freqüente Reavaliação freqüente Identificar lesões associadas Identificar lesões associadas Escore da ECG = 3-8 Escore da ECG = 3-8 Avaliar / reanimar Avaliar / reanimar Intubar para proteger via aérea Intubar para proteger via aérea Exame neurológico específico Exame neurológico específico Reavaliação freqüente Reavaliação freqüente Identificar lesões associadas Identificar lesões associadas Trauma craniencefálico grave

VIAS AÉREAS / RESPIRAÇÃO Proteção da via aérea Proteção da via aérea Oxigênio suplementar Oxigênio suplementar Ventilação assistida Ventilação assistida Hiperventilação modesta, se necessário, (PaCO mmHg) Hiperventilação modesta, se necessário, (PaCO mmHg) Reavaliação freqüente / gasometria Reavaliação freqüente / gasometria VIAS AÉREAS / RESPIRAÇÃO Proteção da via aérea Proteção da via aérea Oxigênio suplementar Oxigênio suplementar Ventilação assistida Ventilação assistida Hiperventilação modesta, se necessário, (PaCO mmHg) Hiperventilação modesta, se necessário, (PaCO mmHg) Reavaliação freqüente / gasometria Reavaliação freqüente / gasometria Trauma craniencefálico grave

CIRCULAÇÃO Hipotensão não é devida à trauma de crânio isolado Hipotensão não é devida à trauma de crânio isolado Hipotensão causa dano cerebral secundário Hipotensão causa dano cerebral secundário – Corrigir hipotensão rapidamente – Não tratar hipertensão, manter PPC CIRCULAÇÃO Hipotensão não é devida à trauma de crânio isolado Hipotensão não é devida à trauma de crânio isolado Hipotensão causa dano cerebral secundário Hipotensão causa dano cerebral secundário – Corrigir hipotensão rapidamente – Não tratar hipertensão, manter PPC Trauma craniencefálico grave

ESTADO NEUROLÓGICO ECG ECG – Abertura ocular – Resposta verbal – Melhor resposta motora Tamanho das pupilas, simetria, reação à luz Tamanho das pupilas, simetria, reação à luz Simetria de força motora Simetria de força motora ESTADO NEUROLÓGICO ECG ECG – Abertura ocular – Resposta verbal – Melhor resposta motora Tamanho das pupilas, simetria, reação à luz Tamanho das pupilas, simetria, reação à luz Simetria de força motora Simetria de força motora Trauma craniencefálico grave

ESTADO NEUROLÓGICO Exame neurológico mínimo Exame neurológico mínimo – Na chegada do paciente – Após reanimação – Freqüentemente Documentar as alterações Documentar as alterações Consultar o neurocirurgião precocemente Consultar o neurocirurgião precocemente ESTADO NEUROLÓGICO Exame neurológico mínimo Exame neurológico mínimo – Na chegada do paciente – Após reanimação – Freqüentemente Documentar as alterações Documentar as alterações Consultar o neurocirurgião precocemente Consultar o neurocirurgião precocemente Trauma craniencefálico grave

ACHADOS PUPILARES E CAUSA Bilateralmente dilatadas: - Compressão do IIInervo - Inadequada perfusão do SNC Bilateralmente dilatadas: - Compressão do IIInervo - Inadequada perfusão do SNC Unilateralmente dilatada: - Compressão do IIInervo - Herniaçãotentorial - Lesão do nervo ótico Unilateralmente dilatada: - Compressão do IIInervo - Herniaçãotentorial - Lesão do nervo ótico ACHADOS PUPILARES E CAUSA Bilateralmente dilatadas: - Compressão do IIInervo - Inadequada perfusão do SNC Bilateralmente dilatadas: - Compressão do IIInervo - Inadequada perfusão do SNC Unilateralmente dilatada: - Compressão do IIInervo - Herniaçãotentorial - Lesão do nervo ótico Unilateralmente dilatada: - Compressão do IIInervo - Herniaçãotentorial - Lesão do nervo ótico

Trauma craniencefálico grave ACHADOS PUPILARES E CAUSA Bilateralmente contraídas: - Drogas - Lesão de ponte Bilateralmente contraídas: - Drogas - Lesão de ponte Unilateralmente contraída: - Lesão simpática Unilateralmente contraída: - Lesão simpática ACHADOS PUPILARES E CAUSA Bilateralmente contraídas: - Drogas - Lesão de ponte Bilateralmente contraídas: - Drogas - Lesão de ponte Unilateralmente contraída: - Lesão simpática Unilateralmente contraída: - Lesão simpática

HERNIAÇÃO Deterioração do estado de consciência (ECG) Deterioração do estado de consciência (ECG) Assimetria pupilar Assimetria pupilar Assimetria motora Assimetria motora Parada cárdio-respiratória Parada cárdio-respiratória Tríade de Cushing Tríade de CushingHERNIAÇÃO Deterioração do estado de consciência (ECG) Deterioração do estado de consciência (ECG) Assimetria pupilar Assimetria pupilar Assimetria motora Assimetria motora Parada cárdio-respiratória Parada cárdio-respiratória Tríade de Cushing Tríade de Cushing Trauma craniencefálico grave

Indicações para TC Todos os pacientes com suspeita de lesão encefálica

Reposição volêmica Reposição volêmica – Normovolemia – Isotônica Hiperventilação, se necessário Hiperventilação, se necessário – Objetivo: PaCO2 = mmHg Reposição volêmica Reposição volêmica – Normovolemia – Isotônica Hiperventilação, se necessário Hiperventilação, se necessário – Objetivo: PaCO2 = mmHg Conduta clínica

Manitol Manitol – Sinais de herniação tentorial – Dose: 0,5 - 1,0 g/Kg IV em bolus Outros Outros – Anticonvulsivantes – Sedação – Miorrelaxantes Manitol Manitol – Sinais de herniação tentorial – Dose: 0,5 - 1,0 g/Kg IV em bolus Outros Outros – Anticonvulsivantes – Sedação – Miorrelaxantes Conduta clínica

ESCALPES Possível sítio de perda sangüínea maior Possível sítio de perda sangüínea maior Compressão direta para controlar o sangramento Compressão direta para controlar o sangramento Ocasionalmente: Fechamento temporário Ocasionalmente: Fechamento temporárioESCALPES Possível sítio de perda sangüínea maior Possível sítio de perda sangüínea maior Compressão direta para controlar o sangramento Compressão direta para controlar o sangramento Ocasionalmente: Fechamento temporário Ocasionalmente: Fechamento temporário Conduta cirúrgica

LESÃO INTRACRANIANA EXPANSIVA Pode ameaçar a vida se expandir rapidamente Pode ameaçar a vida se expandir rapidamente Consulta neurocirúrgica imediata Consulta neurocirúrgica imediata Hiperventilação / manitol Hiperventilação / manitol Trepanação de emergência? Trepanação de emergência? LESÃO INTRACRANIANA EXPANSIVA Pode ameaçar a vida se expandir rapidamente Pode ameaçar a vida se expandir rapidamente Consulta neurocirúrgica imediata Consulta neurocirúrgica imediata Hiperventilação / manitol Hiperventilação / manitol Trepanação de emergência? Trepanação de emergência? Conduta cirúrgica

PerguntasPerguntas ??

O QUE FAZER? Manter a PA > 90 mmHg Manter a PA > 90 mmHg Manter a PaCO 2 entre 25/35 mmHg Manter a PaCO 2 entre 25/35 mmHg Usar solução isotônica e manter a normovolemia Usar solução isotônica e manter a normovolemia Exames neurológicos freqüentes Exames neurológicos freqüentes Uso liberal da TC Uso liberal da TC Consulta neurocirúrgica precoce Consulta neurocirúrgica precoce O QUE FAZER? Manter a PA > 90 mmHg Manter a PA > 90 mmHg Manter a PaCO 2 entre 25/35 mmHg Manter a PaCO 2 entre 25/35 mmHg Usar solução isotônica e manter a normovolemia Usar solução isotônica e manter a normovolemia Exames neurológicos freqüentes Exames neurológicos freqüentes Uso liberal da TC Uso liberal da TC Consulta neurocirúrgica precoce Consulta neurocirúrgica precoce ResumoResumo

O QUE NÃO FAZER? Deixar o paciente em hipotensão Deixar o paciente em hipotensão Hiperventilar agressivamente Hiperventilar agressivamente Infundir soluções hipotônicas Infundir soluções hipotônicas Usar drogas paralisantes de longa ação Usar drogas paralisantes de longa ação Usar drogas paralisantes antes de completar o exame Usar drogas paralisantes antes de completar o exame Depender somente do exame clínico Depender somente do exame clínico O QUE NÃO FAZER? Deixar o paciente em hipotensão Deixar o paciente em hipotensão Hiperventilar agressivamente Hiperventilar agressivamente Infundir soluções hipotônicas Infundir soluções hipotônicas Usar drogas paralisantes de longa ação Usar drogas paralisantes de longa ação Usar drogas paralisantes antes de completar o exame Usar drogas paralisantes antes de completar o exame Depender somente do exame clínico Depender somente do exame clínico ResumoResumo