Investigação Clínica em Cirurgia

Consentimento informado “Investigação clínica em cirurgia” Aspectos éticos Consentimento informado

Financiamento do projecto “Investigação clínica em cirurgia” Financiamento do projecto

Planeamento de um trabalho clínico “Investigação clínica em cirurgia” Planeamento de um trabalho clínico Projecto Protocolo Título Apresentação de um problema Planeamento do estudo dos doentes Escolha dos métodos de análise dos dados Estabelecimento de um calendário Avaliação das disponibilidades existentes

Aspectos gerais do protocolo de investigação “Investigação clínica em cirurgia” Aspectos gerais do protocolo de investigação Pergunta do estudo Enquadramento (“background”) Desenho População Variáveis Aspectos estatísticos

Tipos comuns de estudos clínicos “Investigação clínica em cirurgia” Tipos comuns de estudos clínicos Estudos observacionais Estudos experimentais Estudos de “cohortes” Estudos transversais Estudos caso-controlo Estudos prospectivos

Extrapolação achados neste estudo verdade no universo “Investigação clínica em cirurgia” Extrapolação achados neste estudo verdade no universo

Critérios (FINER) para uma “boa” questão “Investigação clínica em cirurgia” Critérios (FINER) para uma “boa” questão Feasible Adequate number of subjects Adequate technical expertise Affordable in time and money Manageable in scope Ethical Interesting Relevant To the investigator To scientific knowledge To clinical and health policy To future research directions Novel Confirms or refutes previous findings Extends previous findings Provides new findings

Critérios de selecção (inclusão) e de exclusão “Investigação clínica em cirurgia” Critérios de selecção (inclusão) e de exclusão Inclusão Características demográficas Características clínicas Características geográficas Características temporais Exclusão Probabilidade de perda Incapacidade Efeitos colaterais Aspectos éticos

Escolha dos sujeitos do estudo “Investigação clínica em cirurgia” Escolha dos sujeitos do estudo Uma amostra representativa da população Eficiência vs generalização Conceptualização da população alvo (inclusão e exclusão) Desenho da escolha da amostragem da população Estratégias de recrutamento da amostra

Planeamento das medições “Investigação clínica em cirurgia” Planeamento das medições Escalas de medição Categoriais - nominais Categoriais - ordinais Continuas; discretas

Estratégias para melhorar a precisão “Investigação clínica em cirurgia” Estratégias para melhorar a precisão Estandardização dos métodos de medição Treino e certificação dos observadores Refinamento dos instrumentos Automatização dos instrumentos Repetição

“Investigação clínica em cirurgia” Hipótese nula

Hipótese nula e erros de análise estatística “Investigação clínica em cirurgia” Hipótese nula e erros de análise estatística Não rejeição da hipótese nula Rejeição da hipótese nula Erro tipo II Correcto Erro tipo I Verdade na população Resultados na amostra Associação entre variável e resultado Não associação entre

“Investigação clínica em cirurgia” “One sided” vs “Two sided “

Determinação do tamanho da amostragem “Investigação clínica em cirurgia” Determinação do tamanho da amostragem

“Investigação clínica em cirurgia” Tipos de estudos

Estudo de “cohortes” “Investigação clínica em cirurgia” Population Factores de risco Population Doente Não doente Amostra Sem factores de risco

Estudo transversal “Investigação clínica em cirurgia” Population Sem factor de risco; Doença Factor de risco; Sem factor de Risco; Sem Doença Factor de Sem doença Amostra

Estudo caso-controlo “Investigação clínica em cirurgia” Factores de risco População com doença Sem Factor De risco Factor de rsico Amostra Casos População maior sem doença Controlos de rsico Sem factor

R Ensaio clínico, randomizado, com dupla ocultação “Investigação clínica em cirurgia” Ensaio clínico, randomizado, com dupla ocultação Factores de risco Population Doente Não doente Amostra R Tratamento Placebo

Monitorização de um ensaio clínico “Investigação clínica em cirurgia” Monitorização de um ensaio clínico Elementos a monitorizar Quem irá monitorizar Alterações no protocolo decorrentes da monitorização Frequência da monitorização Métodos estatísticos para a monitorização

Stages in testing new therapies “Investigação clínica em cirurgia” Stages in testing new therapies Phase I – Unblinded, uncontrolled studies in a few volunteers to tets safety Phase II – Relatively small randomized, controlled, blinded trials to tets tolearbility and different intensity or dose of the intervention on surrogate outcomes Phase III – Relatively large randomized, controlled blinded trials to tets the effect of the therapy on clinical outcomes Phase IV – Large trials or observational studies conducted after the therapy has been approved by FDA to assess the rate of serious side effects and evaluate additional therapeutic uses

Armazenamento dos dados “Investigação clínica em cirurgia” Armazenamento dos dados

“Investigação clínica em cirurgia” Processamento e análise dos dados

p < 0,05 ? p > 0,05 ? Estatística em Investigação clínica

Rejeição da hipótese nula “Investigação clínica em cirurgia” Rejeição da hipótese nula

Testes estatísticos simples “Investigação clínica em cirurgia” Testes estatísticos simples Contínua Dicotómica t-teste Qui-quadrado Coeficiente de correlação Variável resultado Variável explicativa

Qui - quadrado

Carcinoma gástrico p = NS “Investigação clínica em cirurgia” Tipo de sobrevida de acordo com a classificação de Laurén p = NS Carcinoma gástrico

Carcinoma gástrico p < 0,0001 “Investigação clínica em cirurgia” Tipo de sobrevida de acordo com o estadio TNM p < 0,0001 Carcinoma gástrico

p<0.0001 Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo “Investigação clínica em cirurgia” Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo p<0.0001

“Investigação clínica em cirurgia” Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo n = 674 n = 434 p<0.0001 41.1 % 60.4 % 48,6 % 1960 - 83 1984 - 97

t- test Comparação de médias

Age Gastric carcinoma: 1984-1996 Mean±SD: 62±14.2 years 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 80 60 40 20 406 N = idade do doente 100 80 60 40 20 420 469 629 436 541 454 463 381 Mean±SD: 62±14.2 years Median: 65 years

D1 (n=59) - 60,7 ± 15,8 anos D2 (n=36) - 57,1 ± 13,5 anos p=ns Tipo de linfadenectomia no carcinoma do estômago e idade D1 (n=59) - 60,7 ± 15,8 anos D2 (n=36) - 57,1 ± 13,5 anos p=ns

Gastric carcinoma: 1984-1996 Age n = 407 17.3 % 18.3 % 64.4 %

Carcinoma location and patients age ns ns ns Cir 4 - H.S.J.

Estatística em investigação clínica Análise da sobrevida

Análise da sobrevida

Análise da sobrevida

Análise da sobrevida

Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma ,2 ,4 ,6 ,8 1 % Sobrevida 10 20 30 40 50 60 Meses Fundo/corpo Antro Cárdia p=0,006

Carcinoma location and survival 1 ,8 ,6 0.5 antrum 0.33 p=0.04 ,4 cardia p=0.003 ns fundus/body ,2 0.2 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Time Cir 4 - H.S.J.

Carcinoma gástrico Análise univariada “Investigação clínica em cirurgia” Análise univariada da sobrevida cumulativa Análise univariada Estadio (TNM) T (TNM) N (TNM) Invasão venosa Ming Tamanho Idade Sexo p < 0,0001 p = 0,0005 p = 0,0017 p = 0,025 p = 0,045 Carcinoma gástrico

Carcinoma gástrico Análise multivariada Estadio (TNM) p < 0,0001 “Investigação clínica em cirurgia” Análise multivariada da sobrevida cumulativa Análise multivariada Estadio (TNM) p < 0,0001 Invasão venosa p = 0,03 Carcinoma gástrico

“A rose is a rose is a rose is a rose” but exactly what is a gastric adenocarcinoma? Appelman HR, McKenna BJ Guest editorial, J Surg Oncol 1998;68:141-143

Faculdade de Medicina do Porto João António Pinto de Sousa CARCINOMA DO ESTÔMAGO: Diferentes localizações – perfis clínico-patológicos e prognósticos diferentes? Faculdade de Medicina do Porto João António Pinto de Sousa

Diferenças: Padrão clínico-patológico e prognóstico Marcadores de diferenciação tumoral Agressividade biológica

Etapas do estudo 1ª etapa - definição do perfil clínico-patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral 2ª etapa – expressão das mucinas na avaliação da diferenciação e no comportamento biológico do carcinoma do estômago 3ª etapa – associação da expressão do c-erb B-2 com as caracteríticas clínico-patológicas e com a sobrevida no carcinoma do estômago

Definição do perfil clínico-patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma

Definição do perfil clínico-patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma Objectivos Definição do perfil clínico-patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral Comparação das características clínico-patológicas nas três localizações Comparação da sobrevida cumulativa nas três localizações

Definição do perfil clínico-patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma Objectivos Identificação dos parâmetros com influência na sobrevida, globalmente e em cada uma das localizações Identificação dos factores de prognóstico nas três localizações Caracterização de eventuais entidades clínico-patológicas de carcinoma do estômago (de acordo com a localização)

Material e métodos 326 casos Janeiro 84-Dezembro 96 Excluídos: Ca extensos (n=10) Ca coto gástrico (n=14) 326 casos Janeiro 84-Dezembro 96

302 casos de carcinoma do cárdia e do estômago

Material e métodos: Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Mortalidade per-operatória Sobrevida cumulativa

Localização do carcinoma e idade dos doentes (n=300) ns

Localização do carcinoma e sexo dos doentes (n=302) p=0,001 p=0,02 ns

Expressão em 15,3% dos carcinomas gástricos Expressão de c-erb B-2 Expressão em 15,3% dos carcinomas gástricos Expressão menos frequente no carcinoma do antro Associação com invasão venosa no carcinoma gástrico Factor de prognóstico no carcinoma gástrico Associada a sobrevida inferior no carcinoma do antro

Apresentação dos resultados “Investigação clínica em cirurgia” Apresentação dos resultados Comunicação Conferência Artigo

Estrutura da apresentação “Investigação clínica em cirurgia” Estrutura da apresentação Sumário Introdução Material e métodos Resultados Discussão Conclusões Agradecimentos Bibliografia