Insuficiência Respiratória em idade Pediátrica Versão original: Dr. Jeff Burzynski Division of Pediatric Critical Care U of Iowa Versão Portuguesa: Anselmo Costa, MD Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos Hospital Garcia Orta, Portugal uciped@hgo.min-saude.pt anselmoc@mail.telepac.pt

Objectivos... Conceito de Insuficiência Respiratória Revisão da fisiologia respiratória Causas de hipoxemia / hipercapnia Sinais clínicos e investigação Diferenças entre o doente pediátrico e o adulto

Como se define insuficiência respiratória?? Historicamente como PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg Atenção às características individuais de cada doente (cardiopatia cianótica...) Instalação aguda ou progressiva A avaliação do doente é importante para o diagnóstico e abordagem terapêutica. Identificação de Sintomas / Gravidade dependem da acuidade semiológica

Definição (continuação...) Historicamente dois tipos distintos: Insuficiência respiratória do “Tipo 1” vs. “Tipo 2” Basicamente hipóxica vs. hipercapnica Compreensão facilitada se abordada como insuficiência da oxigenação vs. ventilação

Adultos vs. Crianças Múltiplas diferenças - desde a anatomia das vias aéreas até aos fenómeno patogénicos envolvidos Patologia congénita ou infecciosa mais frequente em doentes pediátricos Adultos afectados por doenças respiratórias como DPCO, bem como por problemas infecciosos Diferenças em parâmetros vitais como freq. respiratória, cardíaca etc…

Decisões Clínicas dependem de… Apresentação Aguda vs. Crónica (horas a dias) Ajuda a decidir a urgência na intervenção terapêutica A progressão da doença subjacente é também um dado importante (frequentemente a partir dos dados da história) O que está subjacente como doença crónica (se for o caso) i.e. Asma, doença cardíaca congénita… Exame objectivo!! Estado de consciência, esforço respiratório, Saturação O2, FC,…) Que exames complementares???

Investigações Laboratoriais Gasimetria arterial (se possível...) Mais informativo sobre o estado da oxigenação Difícil de obter em alguns doentes Deve fazer parte das competências de todos os internos Outras gasimetrias Venosas, capilares Outras avaliações laboratoriais de acordo com a clínica (ex. hemograma por suspeita de infecção?)

Pontos importantes na interpretação da gasimetria Saber qual o tipo de gasimetria (arterial ou venosa) Apenas na gasimetria arterial valorizar e interpretar o PaO2 Recordar que o PaCO2 está ligeiramente aumentado na gasimetria em sangue venoso Ter presente a influência do componente metabólico (base deficit, [HCO3-])

Curva de dissociação da Oxihemoglobina Dois pontos críticos da curva: 1. PO2 100 mm Hg= SpO2 of 97% 2. PO2 40 mm Hg= SpO2 of 75% (mixed venous blood) Atentar na acentuada inclinação desta parte da curva Pequenas variações do estado clínico provocarão grandes flutuações na SpO2

Pontos chave sobre a curva de saturação da oxihemoglobina Recordar a quase horizontalidade da curva acima dos 60 mm Hg de PaO2 Qualquer pequena descida da PaO2 abaixo deste valor causará uma descida abrupta da saturação

Falência da Oxigenação Forma mais frequente da insuficiência respiratória Ocorre numa enorme variedade de doenças Relacionada com alterações fisiopatológicas major: Alteração da ventilação/perfusão (V/Q mismatch) “Shunt” Hipoventilação

Hipoventilação A FiO2 do ar ambiente é 21% A PaO2 do ar é (0,21 X (760 mm Hg - 47 mm Hg (vapor de água)) A PO2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio entre a captação e a renovação O consumo de O2 varia pouco Portanto o PO2 alveolar é determinado principalmente pelo nível de ventilação alveolar

Se a ventilação desce, a PO2 cai e a PCO2 subirá inversamente (isto é crucial - a hipoventilação determinará sempre um valor elevado de PaCO2

Equação do gás Alveolar Demonstra a relação entre o FiO2 e a PAO2: - O aumento do FiO2 provoca a subida da PAO2 na hipoxemia associada à hipoventilação

Fórmula representando a relação entre o PCO2 alveolar e a ventilação NOTA: Relação directa com VCO2 (produção) i.e. se a ventilação diminui, então a PACO2 aumenta numa relação directa - Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

Hipoventilação - continuação… Hipoxia associada à hipoventilação é facilmente corrigida pelo aumento do FiO2 A normalização do PCO2 pode demorar devido ao aumento do conteúdo orgânico de CO2 (sob a forma de HCO3-)

Outras causas de hipoxia…

O conceito de Shunt… Sangue que entra no sistema vascular arterial sem passar pelo pulmão ventilado Shunt Intra- vs. extra-cardíaco Sempre presente em pequena quantidade através dos vasos brônquicos e das veias coronárias A sua característica mais importante é que o Oxigénio a 100% não corrige a hipoxemia O PCO2 está habitualmente normal ou diminuído dado que a ventilação minuto está aumentada por mediação dos quimioreceptores

Desequilíbrio Ventilação -Perfusão (…uma palestra por si só…!)

A relação Ventilação / Perfusão (V/Q) é diferente em diferentes regiões pulmonares É a causa mais comum de hipoxemia Excluir sempre outras causas antes de aceitar o desequilíbrio ventilação / perfusão como causa etiológica

Ter em atenção que a relação V/Q varia desde ventilação mínima ou inexistente (V/Q=0) até perfusão reduzida a ausente (V/Q = infinita)… As regiões pulmonares com relação V/Q baixa causam hipoxemia As regiões que apresentam relação V/Q elevada não conseguem compensar o baixo teor de O2 das outras regiões devido às características da curva de dissociação da hemoglobina

Zonas com relação V/Q baixa com baixo conteúdo de O2 a nível do território capilar terminal Zonas de relação V/Q elevada com conteúdo de O2 elevado NOTA: Parte da curva de dissociação da Hb com declive acentuado no intervalo de baixo conteúdo em O2 PO2 = 70 mm Hg

Desequilíbrio V/Q - continuação... O desequilíbrio V/Q ocorre mesmo em pulmões saudáveis, devido a diferenças locais entre fluxo sanguíneo e ventilação em diferentes regiões pulmonares Ventilação / Perfusão ambas aumentam ligeiramente do topo para a base dos pulmões A perfusão aumenta mais rapidamente que a ventilação A relação V/Q é portanto diferente em diferentes segmentos pulmonares

Pulmões com relação V/Q acentuadamente alterada não conseguem manter os níveis de PAO2 / PaCO2 dentro dos valores desejáveis

Pontos clínicos relevantes? Existe um défice de oxigenação? Verificar o gradiente A-a = PAO2 - PaO2(arterial) PAO2 = FiO2 - (PaCO2/0,8) (equação do gás alveolar) Valor normal 5-30 mm Hg (dependendo da idade) Se diferencial aumentado então muito provável desequilíbrio V/Q

Exemplos de situações com desequilíbrio V/Q… Asma Edema pulmonar ARDS

Como avaliar a resposta à terapêutica?? As opções incluem: Relação PaO2/FiO2 Índice de Oxigenação (IO) = Pressão média das vias aéreas (MAP) X FiO2 X 100% PaO2 Ambas validadas mas o IO é melhor nos doentes ventilados com pressão positiva

Relação entre o desequilíbrio V/Q e as trocas gasosas NOTA: Diminuição acelerada da PaO2 comparativamente à PaCO2

Insuficiência Respiratória e CO2 Ventilação significa ar a entrar e sair dos pulmões Volume minuto corresponde ao volume de ar entrado e saído por minuto (VM) Ventilação alveolar é o volume de ar que participa nas trocas gasosas Espaço morto ventilatório não participa na ventilação

A PaCO2 é o único parâmetro que reflecte a ventilação alveolar e a sua relação com a produção de CO2 A produção de CO2 é contínua – a eliminação é predominantemente pulmonar (“clearance” renal é mínima)

Fórmula representando a relação entre a PCO2 alveolar e a ventilação NOTA: Relação directa com VCO2 (produção) Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

Porque preocupar com hipoxemia / hipercapnia? Hipoxemia significativa provoca hipoxia tecidular e metabolismo anaeróbico Os diferentes órgãos e sistemas apresentam limiares distintos de tolerância á hipoxemia (sendo o SNC e o coração particularmente vulneráveis ) O PO2 arterial é apenas um dos componentes da distribuição de oxigénio (DO2), sendo a concentração de hemoglobina e o débito cardíaco factores importantes O aumento do lactato sérico é um indicador de hipoxemia tecidular significativa

Hipercapnia: Tópico controverso com o aparecimento do conceito de hipercapnia permissiva no tratamento da ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute respiratory distress syndrome) Efeitos no SNC: narcose e confusão em níveis elevados Os efeitos adversos da acidose respiratória poderão estar a ser sobrevalorizados Foi demonstrado in vitro um efeito protector relativamente à lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica

Opções terapêuticas… Tema vasto em si mesmo Incluem medidas simples como suplemento de O2 Pressão positiva, tanto como ventilação invasiva como não-invasiva são o passo seguinte na ausência de melhoria clínica ou laboratorial

Em conclusão… Pensar em termos de oxigenação e ventilação Pensar PORQUÊ (ie fisiologia) o doente está hipoxico/hipercapnico… Manter o doente em vigilância clínica apertada dado poder haver deterioração súbita