SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO HOSPITAL DE S. JOÃO - PORTO DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA NO CONTEXTO DA DOENÇA ATEROTROMBÓTICA Aula teórica de Angiologia e Cirurgia Vascular RONCON DE ALBUQUERQUE

MAGNITUDE DO PROBLEMA

DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA (DAOP) IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA Mais de 500.000 americanos sofrem de A.V.C. em cada ano e grande parte destes ficam com défices neurológicos permanentes Na Europa e particularmente em Portugal, as doenças vasculares são de longe a causa de morte mais frequente

Manifestações Clínicas Major da Aterotrombose Acidente Isquémico Transitório A.V.C. Morte Súbita Angina (Estável, Instável) Enfarte do Miocárdio Isquemia Renal e Mesentérica (Angina Mesentérica) Isquemia dos Membros Inferiores - Claudicação Intermitente - Isquemia Crítica (Dor em Repouso, Úlcera, Gangrena ou Necrose)

DOENÇA ARTERIAL INCAPACITANTE A nível do cérebro - A.I.T. , R.I.N.D. , A.V.C. A nível do miocárdio - Angina de peito ( Angor pectoris ) - Enfarte do miocárdio A nível dos membros - Claudicação intermitente; dor em repouso; úlcera arterial; gangrena

ATEROTROMBOSE - DOENÇA SISTÉMICA A aterotrombose é uma doença global e sistémica e a D.A.O.P. como doença sistémica pode comprometer outros leitos vasculares nomeadamente cerebrovascular e coronário O aparecimento de novos episódios isquémicos, independentemente da sua localização resultam de complicações de trombose local com extensão variável

CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE É o Sintoma paradigmático da Doença Arterial Oclusiva dos Membros

CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE E DOENÇA CAROTÍDEA Prevalência da Claudicação Intermitente na População Geral 0,3 - 7,7 %

CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE É o carácter sistémico da Doença Arterial que confere relevância clínica ao sintoma Claudicação Intermitente, nomeadamente pelo risco acrescido de Complicações Cardiovasculares

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Claudicação Intermitente e Doença Carotídea Nos doentes com Claudicação Intermitente a Prevalência de Doença Carotídea pode atingir 45%

CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE CAUSAS DE MORTALIDADE Vascular Cerebral Cardíaca Não Vascular

INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES NÃO-FATAIS EM DOENTES COM CLAUDICAÇÃO AUTOR Nº DE DOENTES FOLLOW-UP COMPLICAÇÕES ( ANOS ) CARDIOVASCULARES CEREBRAIS CARDÍACAS % % KALLERO E COL. ( 1985 ) 368 0,1-11 7,9 6,5 WIDMER E COL. ( 1986 ) 236 11 12,4 15,5 GILLILAND E COL. (1986 ) 400 5,5 5 14 LENG E COL. ( 1996 ) 1592 5 6,8 9,6

PATOLOGIA ARTERIAL PERIFÉRICA DOENÇA CORONÁRIA PATOLOGIA ARTERIAL PERIFÉRICA % de Doentes

HISTÓRIA NATURAL DE UM MEMBRO ATEROSCLERÓTICO ESPERANÇA DE VIDA 5 ANOS 10 ANOS Grupo controlo 90% - Claudicação intermitente 72% 50% Associação com doença cerebrovascular 61% - Associação com doença coronária 59% -

Sobrevida dos doentes com claudicação comparada com o grupo controlo

Claudicação dos Membros Inferiores “ Um claudicante não tratado tem a sua esperança de vida reduzida de uma década ”

FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P. Diabetes Hipertensão Dislipidemia Homocisteinemia  Fibrinogenemia  Risco genético

FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P. O tabagismo tem um carácter aditivo, potenciador e amplificador dos outros Factores de Risco

FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P. O Risco Genético não parece ter relevância para as localizações periféricas da Doença Arterial, ao contrário da Doença Cerebrovascular, não obstante a Frequência com que se encontra História Familiar neste tipo de doentes

Claudicação Intermitente Na avaliação dum doente com Claudicação Intermitente é essencial um Exame completo para reconhecer a extensão da Doença Arterial e identificar factores que possam afectar o prognóstico; A presença de Claudicação Intermitente pode constituir uma oportunidade única para identificar Doença Carotídea e/ou Coronária concomitantes e, mediante intervenção farmacológica e/ou cirúrgica, reduzir o Risco associado à evolução destas lesões e às complicações eventuais da sua progressão bem como prolongar a sobrevida dos doentes;

ISQUEMIA CRÓNICA DOS MEMBROS INFERIORES CLAUDICAÇÃO DOR EM REPOUSO GANGRENA CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINE CONSENSO EUROPEU

 Sente-se  Arrefecimento  Ouve-se  Auscultação Doença Arterial  Exprime-se  Dor  Vê-se  Palidez  Sente-se  Arrefecimento  Ouve-se  Auscultação

DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO Palidez espontânea em decúbito ou desencadeada pela elevação do membro (manobra de Bürger) Sinais de atrofia cutânea e perda de pêlos nas pernas Atrofia muscular, por desuso, secundária à limitação da marcha ( sinal mais precoce )

DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO  Alterações ungueais com espessamento, presença de lesões tróficas cutâneas, nomeadamente nos espaços interdigitais  Arrefecimento da extremidade, diminuição da força muscular para os movimentos do pé e perna

Isquemia aguda

Pré - gangrena

Isquemia crítica

 Palpação de pulsos arteriais DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P.  Palpação de pulsos arteriais  Constitui a etapa fundamental da observação

Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos: Pulsos Arteriais Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos: +++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável; bounding; ++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável com facilidade; + - Pulso dificilmente palpável, quase imperceptível; 0 - Ausência de Pulso;

Palpação da artéria pediosa

Palpação da artéria temporal superfícial

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO NA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 1 - MÉTODOS INDIRECTOS Orientados para a avaliação funcional da repercussão hemodinâmica da doença arterial 2 - MÉTODOS DIRECTOS Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea

P.M.I. (Tornozelo) P.M.S. (Braço) Índice de Pressão Doppler P.M.I. (Tornozelo) P.M.S. (Braço) ≥ 1 Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial;

Tapete rolante

PLETISMOGRAFIA DE AR OU MERCÚRIO P.V.R. - STRAIN-GAUGE O Pletismógrafo Digital, com sensor de mercúrio ou de luz mantém uma utilização prática habitual para o estudo da Microcirculação Digital e dos Diabéticos (imcompressibilidade arterial devido a fenómenos de calcificação )

Definição anatómica das lesões Estudo do “ run-in ” e do “ run-off ” ANGIOGRAFIA OBJECTIVOS: Definição anatómica das lesões Estudo do “ run-in ” e do “ run-off ”  Avaliação global do sistema circulatório (panarteriografia )

Arteriografia Isquemia aguda Imagem em “bico de lápis”

AORTOGRAFIA BIPLANAR

DIAGNÓSTICO CLÍNICO - ESTRATÉGIA Na Prática Clínica actual, a Estratégia Diagnóstica para um Doente com Claudicação Intermitente dos Membros Inferiores, deve contemplar duas etapas distintas, mas complementares

1ª ETAPA CONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL 1 - História clínica adequada 2 - Exame físico completo e sistemático de todo o sistema arterial 3 - Determinação do índice de pressão Tornozelo/Braço em repouso e após um curto exercício físico

1ª ETAPA CONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL 4 - O Ecodoppler com codificação de cor ( triplex-scan ) para visualização de Doença Arterial Ectasiante, expressa pela presença de Dilatações Aneurismáticas , cujas localizações mais frequentes são a Aorta Abdominal infra-renal e Artéria Poplítea; 5 - A Angiografia, apesar de permitir uma definição anatómica precisa das lesões, como Exame Invasivo que é, as indicações para a sua realização devem ser bem definidas, estando reservadas para as situações em que se configuram como provável uma Terapêutica Cirúrgica;

2ª ETAPA Caracterização do perfil de Risco Cardiovascular individual, determinando-se a extensão eventual da doença arterial nos territórios carotídeo e coronário pelo exame Ecodoppler Cervical ( estudo carotídeo e subclávio-vertebral ), dada a grande prevalência de doença carotídea neste tipo de doentes ( 45% )

2ª ETAPA  Avaliação Cardiológica objectiva da função cardíaca e da possibilidade eventual de compromisso coronário silencioso, constituindo a principal causa de morte ( 60% );  Avaliação laboratorial - identificação de alterações hematológicas e bioquímicas;

CONCLUSÃO A Abordagem Diagnóstica Precoce da D.A.O.P. permite: 1. Controlar a progressão da doença arterial 2. Prevenir a recorrência da sintomatologia 3. Reduzir a ocorrência de acidentes cardiovasculares 4. Prolongar a sobrevivência dos doentes e melhorar a qualidade de vida