Diarréia Persistente Camila Freitas Pereira - R1 de Pediatria do HRAS Orientação: Dra. Elza Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br 19/6/2008

Definição 1,5,6 Episódios diarréicos de etiologia presumivelmente infecciosa que se iniciam agudamente e se estendem por mais de 14 dias. Exclui casos de início incidioso, evolução crônica e/ou recorrentes: doenças hereditárias, doença celíaca, síndrome da alça cega e outras. Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Epidemiologia Em 1980, estimativa de 700 milhões de episódios de diarréia nos países em desenvolvimento com 4,6 milhões de mortes por ano 4 Atualmente, 2.2 milhões de mortes por ano. 30% das admissões hospitalares. 1 Diminuição da mortalidade, porém a incidência se mantém > 3.2 episódios/criança/ano 4 Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 4. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716

Epidemiologia 6 Brasil: Mortalidade por diarréia em crianças < de 5 anos = 6.9%. Sendo maior na região NE. Entre as 3a causas de internações hospitalares em crianças < 5 anos 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE. Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Epidemiologia Diarréia aguda evolui para Diarréia Persistente (DP) em crianças < 5 anos em 1,4,6 8% a 20% dos casos nos países em desenvolvimento até 5% dos casos nos países desenvolvidos DP é responsável por 36% a 54% das mortes por diarréia 1,4 Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 1,2,4 Desnutrição Importante para persistência da diarréia aguda (DA) e gravidade da DP Alteração da mucosa: predispõe à agressão e dificulta a recuperação Redução da acidez gástrica, da motilidade intestinal, da síntese de anticorpos e da imunidade celular Ciclo vicioso, tanto predispõe como é pode ser conseqüência da DP Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4) 4. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716

Fatores de Risco 1 Desnutrição Estudos: Bangladesh: 1934 autópsias: 49% eram crianças desnutridas. Risco de morrer de crianças com desnutrição severa e DP foi 17 vezes maior do que em crianças com DP e desnutrição de grau menor. Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36

Fatores de Risco 1,6 Estado Imunológico: maior incidência de DP em crianças com deficiência de imunidade Associação entre anergia e aumento da incidência e duração da diarréia Desnutrição: alteração da fagocitose, da ativação do C (C3), da produção de interleucinas (1 e 2) Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 1 Idade Quanto mais jovem maior o risco: abaixo de 2 anos com pico de incidência em 6 meses de vida Está mais relacionada com desmame precoce e introdução precoce de alimentos artificiais Estudos Norte da Índia: incidência de DP 5-6 vezes maior no 1 ano de vida, e no grupo de 6 -11 meses de idade Peru: maior incidência no grupo entre 0-5 meses X grupo de 6-35 meses África do Sul: maior incidência em < 3 meses, principalmente com associação com desnutrição Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37

Fatores de Risco 3,5 Patógenos isolados Vírus: rotavírus, CMV, adenovírus entérico, astrovírus Bactérias: Shigella, EPEC, EAAgEC, ETEC, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex Parasitas intestinais: Giardia lamblia, Crytosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Microsporidium,, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Strongyloides, Ascaris, espécies Trichuris Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

Fatores de Risco 2,6 Infecções prévias Principalmente gastrointestinais Associadas a pior nível e condição socioeconômica Imunodeficiência primária 2. Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4) 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 6 Características do episódio agudo: Presença de sangue ou muco Febre Grande número de evacuações e vômitos *Ainda não há nenhum tipo de alteração intestinal verificável laboratorialmente com valor preditivo para diarréia persistente. 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 6 Baixo peso ao nascer Retardo de crescimento intra-uterino Desnutrição intra-uterina com atrofia da mucosa e diminuição da absorção intestinal Sistema imunológico com desenvolvimento prejudicado pela atrofia tímica, depleção e diminuição da maturação linfocitária 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 1,6 Alimentação durante o episódio agudo Proteínas do leite de vaca e de soja: desenvolvimento de alergia Desmame precoce Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 6 Manejo inadequado e uso de drogas na fase aguda Antibióticos: desequilíbrio da flora Antidiarréicos: diminuição da motilidade, com diminuição do “clearance” bacteriano e aumento de bactérias no fluido intestinal Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fatores de Risco 1,6 Condições socioeconômicas e culturais : Piores condições de moradia: aglomerações e falta de saneamento básico Pior nível de educação dos pais Américas: cada ano de escolaridade da mãe foi capaz de reduzir em 7% a incidência de diarréia em seus filhos Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Fisiopatogenia 5,6 Presença do agente infeccioso Secreção de água e eletrólitos: distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos Lesão/disfunção da mucosa Diminuição da área de absorção Má absorção de sais biliares: má absorção de gordura e vit. lipossolúveis Diminuição das dissacaridases: intolerância a dissacarídeos e até a monossacarídeos Aumento da permeabilidade intestinal: Aumentando absorção/sensibilização por proteínas da dieta: alergias alimentares Translocação bacteriana: sepse Sobrecrescimento bacteriano: desconjugação de sais biliares 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Diagnóstico 5 Clínico Exames complementares: EPF e coprocultura Provas de absorção intestinal Teste D-xilose Teste de tolerância aos HC Esteatócrito Alfa-1-antitripsina Biópsia do intestino delgado e reto

Tratamento 1,5,6 Estado de hidratação Suporte nutricional Medicamentoso

Tratamento 5 Estado de hidratação Desidratação Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos Hipoglicemia 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

Tratamento 1,5,6 Suporte nutricional Boa relação protéico/calórica (110 kca/kg/dia) Restringir lactose, suplementação com zinco Manutenção do aleitamento materno/ relactação Crianças com aleitamento artificial: Fórmulas sem lactose Fórmulas semi-elementares (sem lactose e proteínas parcialmente hidrolisadas) Fórmulas elementares (aminoácidos puros) Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Tratamento 5 Pacientes mais graves: Dieta de fórmulas semi-elementares ou elementares por sonda enteral Parenteral 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

Tratamento 6 Países desenvolvidos: dieta com hidrolizado protéico, mono ou dissacarídeos, triglicerídeos de cadeia média ou longa Pacientes desnutridos: suplementos de vit.A, ácido fólico e zinco 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Tratamento 5 Hospitalizar: Menores de 12 meses Desidratação moderada ou grave Acidose metabólica Desnutrição moderada ou grave Recidivas freqüentes de desitratação Infecção sistêmica associada 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

Tratamento 1,5,6 Antimicrobianos Não estão indicados rotineiramente ou profilaticamente Indicados: Denutrição grave, imunodeprmidos, imunossuprimidos com infecção comprovada e dirigido ao agente infeccioso etiológico Parasitoses presentes, não há indicação de testes terapêuticos Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

Bibliografia Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4) Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36 Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716 Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

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