Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC Hepatites Virais Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC

Histórico

Hepatites virais

Hepatites Virais Transmissão entérica: A e E Transmissão parenteral: B, C e D

Hepatites virais Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites: CMV, EBV, HSV, febre amarela e rubéola

Hepatites virais Importante problema de saúde pública no mundo A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B No mundo, cerca de 325 milhões de portadores crônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite C No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos 70% da população já teve contato com o vírus da hepatite A e 15% com o vírus da hepatite B Os casos crônicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da população brasileira A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de transmissão

Quadro clínico das formas agudas Diversificado, variando desde formas subclínicas até quadros fulminantes Quatro fases: 1. Período de incubação (tempo de penetração do vírus e início de sintomas, elevação das transaminases no final) 2. Fase prodrômica (sintomas inespecíficos que antecedem a icterícia) 3. Fase ictérica (icterícia, com diminuição dos sintomas prodrômicos) 4. Fase convalescente (desaparecimento da icterícia, recuperação completa, síndrome “pós-hepatite”)

Características importantes da hepatites virais

Formas evolutivas e crônicas Persistência de lesão hepática por período superior a 6 meses Hepatite crônica lobular Hepatite crônica ativa/persistente Cirrose hepática Carcinoma hepatocelular Portador crônico

Causas de hepatites crônicas Hepatite crônica viral HCV HBV HDV Hepatite auto-imune Induzida por drogas: metildopa, nitrofurantoína, dantroleno, isoniazida Distúrbios genéticos: Doença de Wilson Deficiência de alfa-1-antitripsina

Hepatite A Picornavírus (família Picornaviridae), do gênero Hepatovirus Pequeno vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado, 27 nm, hélice simples de RNA

Epidemiologia Distribuição mundial Endêmica na maioria dos países Declinando nos países desenvolvidos Alta incidência em populações economicamente mais pobres com exposição em idades mais precoces Associada a baixas condições de sanitarismo

Transmissão Via fecal-oral (contato inter-humano, água e alimentos contaminados) Grande quantidade de vírus nas fezes Estabilidade do HAV no meio ambiente Transmissão parenteral rara (doador de sangue em fase de viremia)

Características clínicas Período de incubação 2-5 semanas (média 30 dias) Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B Período prodrômico duração média 7 dias Infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças (~95%) Forma ictérica em 80-90% nos adultos Adultos (em particular gestantes) doença severa e sintomática Não existem relatos de formas crônicas Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%)

Patogenia Vírus penetra via TGI Veias mesentéricas, fígado pelo sistema porta Replicação viral no hepatócito Excretado nos sinusóides, atingindo intestino pela bile Vírus eliminados nas fezes 2 semanas antes dos sintomas Nenhum efeito citopático aparente

Hepatite A L. Stannard

Diagnóstico Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com atipia linfocitária Vírus não cultivável rotineiramente Anticorpos anti- HAV da classe IgM

Sorologia HAV

Tratamento Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico- bioquímica (inflamação e necrose dos hepatócitos) Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurosos Abstinência alcoólica Drogas “hepatoprotetoras” destituídas de valor

Prevenção Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares) Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas doses, IM, intervalo de seis meses Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina

Hepatite B Primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano em 1885 (vacinação antivariólica) 1940 – hepatite soro-homóloga (SH) 1950 – hepatite SH em viciados em drogas e em receptores de unidades de sangue 1965 – antígeno Austrália (antígeno que reagia com soro de hemofílicos no soro de aborígene australiano) 1970 – pesquisa marcadores HBV

Hepatite B Família Hepadnaviridae Alta complexidade antigênica Três tipos de partículas no soro de indivíduos infectados: particulas de Dane, HBsAg e HbeAg Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e DNA HBV Somente afeta humanos

Antígenos do HBV HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm, não-infecciosas, grande quantidade durante infecção viral HBcAg – região nuclear densa da partícula de Dane, não secretado HBeAg – parte central do vírus, secretado, indica replicação e infectividade

Anticorpos do HBV Anti-HBs: imunidade ao HBV Anti-HBc IgG: contato prévio com o vírus Anti-HBc IgM: infecção recente Anti-Hbe: fim da fase replicativa

Epidemiologia 350 milhões de pessoas cronicamente infectadas no mundo (OMS) Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular Alta prevalência de positividade HBsAg (8 a 20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile Na América do sul, a prevalência aumenta sentido sul-norte Valores elevados na região amazônica (5-15%)

Transmissão Sangue e fluídos corporais (relações sexuais, exposição a sangue ou derivados, transplantes de órgãos, seringas compartilhadas, soluções de continuidade) Perinatal (risco 80% adquirir infecção se mãe HBeAg positivo) Áreas de alta endemicidade predominam, entre as crianças, transmição vertical e horizontal (contato familiar continuado)

Características Clínicas Formas agudas e crônicas Período de incubação de 15 a 180 dias Forma ictérica em cerca 30% dos indivíduos adultos 90 a 95% adultos evoluem para cura 90% dos RN infectados desenvolverão forma crônica Cerca de metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) 30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB ocorrem sem cirrose

Fases da doença Imunotolerância: elevada replicação sem evidência de agressão hepatocelular Imunoclearence: replicação viral com agressão aos hepatócitos Portador inativo: baixa replicação, normalização transaminases, soroconversão Hbe/anti-HBe Reativação: retorno da replicação na fase de portador inativo

Diagnóstico Pesquisa de antígenos: HBsAg e HBeAg Pesquisa de anticorpos: anti- HBc IgM e IgG, anti-Hbs e anti- HBe Pesquisa qualitativa e quantitativa do DNA do HBV HBsAg = multiplicação viral HbeAg = replicação e alta infectividade

Hepatite B aguda

Hepatite B crônica

HBV aguda

HBV crônica

Interpretação dos testes sorológicos na hepatite B

Tratamento Fundamental para evitar progressão hepática e suas complicações Esquemas indicados: Interferon Lamivudina Adefovir Entecavir Tenofovir

Tratamento Indicações: HBsAg (+) por mais de 6 meses HBeAg (+) ou HBV-DNA > 2.000 UI/ml Aminotransferases alteradas Biópsia hepática Ausência contra-indicações

Profilaxia Vacina HbsAg recombinante ( 3 doses – 95% reagentes) Imunoprofilaxia: em não imunes após episódio único de exposição

Hepatite C Flavivírus (família Flaviridae) Gênero Hepacivírus Globulares (50 nm) Envelopado RNA de fita simples

Hepatite C Identificado em 1989 por Choo et al. Cerca de 90% das hepatites não-A, não-B Atualmente a infecção crônica mais comum transmitida pelo sangue Doença hepática associada à hepatite C está entre as dez principais causas de morte Constitui a principal causa de transplante de fígado nos EUA

Genótipos Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b...) Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da população mundial Disposição da prevalência dos vários genótipos apresenta distribuição geográfica bastante variável Alguns genótipos em regiões geográficas específicas No Brasil predomina genótipo 1 (50-60%), tipo 2 em 3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante raros

Transmissão Primariamente parenteral Em percentual significativo dos casos não é possível identificar a via de infecção Situações de risco: transfusão de sangue e derivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas e cocaína inalatória, pessoas com tatuagem ou piercing, qualquer exposição percutânea

Características clínicas Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias) Infecção aguda raramente sintomática Forma ictérica em ~20% Em adultos a cronificação ocorre em 80 a 85% dos casos, destes 20 a 35% evoluirão a cirrose hepática Hepatocarcinoma em 2 a 8%

Complicações auto-imunes Anemia aplástica Anemia hemolítica Artrite Auto-anticorpos anti-núcleo Auto-anticorpos anti-tireóide Auto-anticorpos LKM (hepático-renal microssomal) Colecistite acalculosa Eritema nodoso Fenômeno de Raynaud Porfiria Crioglobulinemia Poliarterite nodosa

Diagnóstico Anti-HCV: recomendado com teste inicial, indicando contato prévio com vírus C, mas não define se recente ou tardio HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnóstica HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação de resposta ao tratamento Genotipagem

Tratamento Interferon convencional + RBV (genótipos 2 e 3) Interferon peguilado α-2a ou α-2b + RBV ( genótipos 1, 4 e 5) Boceprevir

Hepatite D Família Deltaviridae Gênero Deltavirus Vírus defectivo HBsAg Antígeno delta Hepatite D Família Deltaviridae Gênero Deltavirus Vírus defectivo Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg) envoltos pelo HBsAg RNA

Características Clínicas Coinfecção – Doença severa aguda – Baixo risco de infecção crônica Superinfecção – usualmente desenvolvem HDV crônica – Alto risco de doença crônica severa – Pode se apresentar como hepatite aguda

Transmissão Via parenteral é a mais eficiente Exposição percutânea Mucosas

Tempo após exposição

Hepatite E Transmitida por via fecal-oral Período de incubação de 15 a 60 dias Aguda, auto-limitada Pode apresentar formas clínicas graves em gestantes Vírus causador de hepatite mais recentemente identificado, em 1990 Patogenia similar à HAV

Epidemiologia Ainda pouco conhecida Surtos na China, México e norte da África Usualmente grande contaminação da água com fezes Transmissão interpessoal não é comum Não há surtos documentados no Brasil Testes de presença de anticorpos no brasil desde 1999

OBRIGADA! DÚVIDAS???