Paula Miguel Lara -Reumatologia- SCMSP Nefrite Lúpica Paula Miguel Lara -Reumatologia- SCMSP

Types of renal disease in LES Artigo de revisão uptodate 2009 O acometimento renal é comum no LES Laboratorialmente pode se manifestar por presença de sedimento urinário e eventualmente elevação da creatinina Muitos casos são subclínicos “nefrite lúpica silenciosa” Na grande maioria das vezes ocorre uma glomerulonefrite imuno-complexo mediada

Epidemiologia Nefrite clinicamente evidente ocorre em + ou – ½ dos pacientes Normalmente nos primeiros 6 a 36 meses do diagnóstico Maior risco de nefrite em homens, jovens e não “americanos-europeus”

Patogênese A lesão glomerular depende do local de deposição dos IC Principalmente compostos de DNA-anti-DNA, também de agregados de nocleossomo, C1q, Sm , Ro, La e outros Depósitos no mesângio e no espaço subendotelial tem acesso ao espaço vascular

Patogênese Desta forma ocorre a ativação do complemento e a quimiotaxia para neutrófilos e células mononucleares Esta alteração ocorre no achado histopatológico da GN mesangeal, proliferativa focal e difusa Os depósitos no espaço subepitelial também ativa complementos, sem promover o influxo de células inflamatórias para o local

Patogênese Isso porque a MBG não permite acesso das citocinas ao espaço vascular Lesão tecidual limitada às células epiteliais levando a proteinúria Subtipo histológico GN menbranosa Depósito de IC pode ativar a expressão de moléculas de adesão do endotélio

Patogênese Ocorre a liberação de citocinas inflamatórias: TNF-α, IL6, TGFβ, INTγ O que confere um quadro + ou – grave do acometimento renal? Separação dos IC do espaço vascular pela MBG Classe do anticorpo (IgG 1 e 3 fixam complemento e IgG 2 e 4 tem menor afinidade)

Patogênese Os anticorpos anti-DNA estão associados + com GNPD e tendem a ser IgG1 e 3 Já na GN menbranosa os anticorpos tendem a ser + IgG2 e 4 Anticorpos anti-C1q, aumentando a inflamação e diminuindo o clearance de células apoptóticas

Classificação das glomerulopatias: World Health Organization – 1982 Nova classificação de 2004: International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) Baseadas em bx renal A nova classificação parece ter maior reprodutibilidade

World Health Organization – 1982 I normal IIa Mesangeal – apenas com depósitos mesangeais IIb Mesangeal – com depósitos de IC e hipercelularidade III GNP focal e segmentar - < 50% glomérulos IV GNP difusa - > 50% dos glomérulos acometidos V GN Menbranosa

ISN/RPS 2004 Classe I – Mínima mesangeal Classe II – Mesangeal proliferativa Classe III – GNP Focal Classe III (A) – Lesões ativas Classe III (A/C) – Lesões ativas e crônicas Classe III (C) – Lesões crônicas (cicatriz) Classe IV – GNP Difusa Classe IV Segmentar ou IV Global Classe IV – S (A) IV – G (A) Classe IV – S (A/C) IV – G (A/C)

ISN/RPS 2004 Classe IV – S (C) IV – G (C) Classe V – GN Membranosa Classe VI – Global esclerose - + 90% de esclerose dos glomérulos

Reumathology 2008 N. Hiramatsu, T. Kuroiwa, H. Ikeuchi et al Revised Classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcom with na indication of the proportion of glomeruli affectes by chronic lesions Reumathology 2008 N. Hiramatsu, T. Kuroiwa, H. Ikeuchi et al

Objetivo: Determinar se a nova classificação ISN/RPS de 2003 para nefrite lúpica é útil em predizer o prognóstico renal Material e método: Total de 92 pacientes com diagnóstico de LES de um hospital japonês, tiveram suas bxs renal reclassificadas de acordo com a nova classificação

Resultados:

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Análise de Kaplan-Meier Resultados: 81% não 2x cr Análise de Kaplan-Meier 15% classe IV

Resultados: 50% do grupo IV G (A/C) ATINGIRAM 2X CR

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Conclusão:

Quando biopsiar? Segundo Dubois: Confirmação diagnóstica quando se tem dúvidas Avaliar índice de atividade e cronicidade, quando se tem sedimento urinário. Para saber se vale a pena ou não imunossuprimir o paciente

Quando biopsiar? Tema Controverso??? E com essa nova classidicação que permite correlação clínica e com prognóstico?

Índices de Cronicidade e Atividade renal

Obrigada!