Tranfusão sanguínea em Pediatria Hospital dos Servidores do Estado Setor Pediatria - CETIP Lucas B. Pulcheri R4 - CETIP

Histórico 1901 – Descoberta do sistema ABO por Karl Landsteiner 1926 – Cria-se o 1º serviço de hemoterapia pela Cruz Vermelha Britânica 1940 – Descoberta grupos sanguíneos Rh (importância dos exames pré-ransfusionais)‏ 1945 – Teste de Coombs foi descrito 1967 – Introduzido uso da Imunoglobulina D em mulheres Rh negativo 1985 – Screening test para HIV 1991 – Screening test para Hepatite C

Introdução Transfusão sanguínea é uma prática comum na vida de um pediatra geral + 50% dos pacientes pediátricos internados nas Centros de Terapia Intensiva recebem transfusão de hemácias Avaliação consciente de potenciais riscos e benefícios Poucos estudos sobre os critérios para indicação de hemotransfusão em pediatria estão disponíveis

Objetivo Abordar as indicações do uso de hemoderivados em pediatria Alertar sobre potenciais riscos envolvidos no uso de hemoderivados

Concentrado de Hemácias Indicações: O nível de HB de 10 g/dl mostra-se arbitrário e não encontra suporte nas evidências científicas atuais. Transfundir o paciente simplesmente para atingir níveis maiores de hemoglobina pode não melhorar seu prognóstico. Em geral utilizam-se volumes de 5 a 15 ml/Kg.

Concentrado de Hemácias IMPORTANTE !!! Não se basear apenas na Hb para transfundir Nem sempre Hb reflete oxigenação! Avaliação global do paciente (sinais de débito? lactato, ph, anion gap, BE) Guidelines apenas orientam, mas não decidem conduta transfusional. Ter em mente os objetivos que se quer atingir com a hemotransfusão.

Concentrado de Hemácias RN e lactentes < 4 meses É recomendado: Doador conhecido, com exames normais por pelo menos 2 anos Doador único ABO e Rh idêntico ou compatível (tanto para hemácias e plaquetas)‏ CMV negativo Prova cruzada negativa com plasma materno e/ou do RN Hemácias irradiadas e plaquetas se transfusão intrauterina ou se doador é consanguíneo de 1 º ou 2 º grau Baixa contagem total de leucócitos (não mais de 5x10 por unidade) 6

Concentrado de Hemácias 1. Ht< 20% ou Hb < 6,5 g/dl . Hood FiO2 < 35% ou canula nasal O2 . VM com MAP < 6 cm H2O 2. Ht < 30 % ou Hb < 10 g/dl . Bradicardia ou apnéia importante . Taquicardia ou taquipnéia importante . Ganho de Peso . Perda sanguínea (Ht/Hb)‏ . Hood FiO2 > 35% 3. Ht < 36% ou Hb < 12 g/dl . VM com MAP > 6 cm H2O . Anemia nas primeiras 24h de vida . perda cumulativa de 10% volume total em 1 semana . ECMO 4. Ht < 45% ou Hb < 15 g/dl . Cardiopatia congênita cianótica . RN < 1000 g e menos de 1 semana de vida jkldjkas

Concentrado de Hemácias RN prematuros: Em ventilação mecânica < 28 dias: FiO2 > 30% — Hb < 12g/dl ou Ht < 40% FiO2 < 30% — Hb < 11g/dl ou Ht < 35% > 28 dias: Hb < 10 g/dl ou Ht < 30% No CPAP < 28 dias – Hb < 10g/dl ou Ht < 30% > 28 dias – Hb < 8g/dl ou Ht < 25% Respiração espontânea FiO2 > 21% — Hb < 8g/dl ou Ht < 25% ar ambiente e reticulócitos < 100mil/mm³ — Hb < 7g/dl ou Ht < 20%

Concentrado de Hemácias Lactentes > 4 meses É recomendado: Perda sanguínea com hipovolemia não responsiva a outros tratamentos Anemia Aguda Doença pulmonar grave e uso de ECMO se Ht < 40% ou Hb < 13 g/dl Cardiopatia congênita cianótica se Ht 40-55% ou Hb 14-18 g/dl A transfusão não está indicada quando Ht > 30% e Hb > 10 g/dl Baixa contagem total de leucócitos (não mais de 5x10 por unidade)

Concentrado de Hemácias

Plasma Fresco Congelado Indicações: Crianças que apresentem déficit de fatores de coagulação associado a sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo. Em geral utilizam-se volumes de 10 a 15 ml/Kg.

Plasma Fresco Congelado RN e lactentes < 4 meses É recomendado: ECMO (para preenchimento do circuito) Hemorragia por déficit de fatores de vitamina K

Plasma Fresco Congelado Lactentes > 4 meses É recomendado: Correção de deficiências congênitas e adquiridas isoladas ou combinadas de fatores de coagulação CIVD – INR = 1,5 e/ou PTT = 1,5 valor do controle Hemorragia em hepatopatia - INR = 1,5 e/ou PTT = 1,5 valor do controle Transfusão maciça - INR = 1,5 e/ou PTT = 1,5 valor do controle Tratamento Púrpura Trombocitopênica Trombótica – plasmaferese Reversão de dicumarínicos com risco de vida (sangramento) Deficiência de anti-trombina III, PTN S ou C na vigência de fenômenos trombóticos Edema de Quincke recidivante (C1 esterase) Troboelastograma alterado – em procedimentos invasivos

Plasma Fresco Congelado

Concentrado de Plaquetas Indicações: Plaquetas: importância para hemostasia primária. Trombocitopenia é muito freqüente em pacientes críticos, especialmente em quadros infecciosos. Em geral utiliza-se 1 unidade de plaquetas/10 Kg. (máx 6 Un). Em neonatos 5 a 10 ml/Kg.

Concentrado de Plaquetas Consideram-se os seguintes fatores: Contagem plaquetária Sangramento ativo Etiologia da plaquetopenia Função plaquetária Necessidade de procedimento invasivo Sempre associar dados clínicos e laboratoriais!

Concentrado de Plaquetas Transfusão terapêutica: É recomendado: RN e lactentes < 4 meses com qualquer sangramento e PLQ < 100.000/mm³ Crianças com sangramento em SNC ou intraocular e Crianças com sangramentos em outros locais e PLQ < 50.000 mm³ Defeito qualitativo da da plaqueta com sangramento Sangramento em ECMO independente da contagem

Concentrado de Plaquetas Transfusão profilática: RN e lactentes < 4 meses É recomendado: 30.000/mm³ . Estáveis com falência de produção 50.000/mm³ . Sangramento pulmonar ou intraventricular GRAU III ou IV . Peso < 1000 g e idade < 1 semana . Coagulopatia de consumo . Previamente a procediemto invasivo 100.000/mm³ ECMO

Concentrado de Plaquetas Transfusão profilática: Lactentes > 4 meses e crianças É recomendado: Leucemias Agudas e Transplantes de medula óssea 10.000 plaquetas mm³ para transfusão profilática em pacientes estáveis internados e - 20.000 plaquetas mm³ para pacientes instáveis LMA M3 20.000 plaquetas mm³ em pacientes estáveis, sem nenhum sangramento e sem coagulopatia. - Falência da produção medular < 10.000 mm³ - Trombocitopenia grave crônica Tumores sólidos - Idem leucemias

Concentrado de Plaquetas Contra-indicações: Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Trombocitopenia Induzida por Heparina Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) exceto quando houver risco de vida

Concentrado de Plaquetas

Crioprecipitado Indicações: É a fração insolúvel , em baixas temperaturas , do plasma fresco congelado, que contém o fator VIII, fibrinogênio , FvW, FXIII, e fibronectina. A dose habitual é de um concentrado para cada 10 quilos de peso ou 5 ml/kg. Quando houver utilização de crioprecipitado, há exigência de relatório médico, justificando esse procedimento para o Banco de Sangue. Esse documento será encaminhado á ANVISA.

Crioprecipitado Indicações: isolados, congênitos ou adquiridos. Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragias e déficits isolados, congênitos ou adquiridos. Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrionogemia (dosagem menor que 80 mg/dl). Repor Fator XIII em paciente com hemorragias por déficit deste fator. Repor fator de Von Willebrand em pacientes portadores da doença de Von Willebrand que não tem indicação de Desmopressina (DDAVP) ou que não respondem ao seu uso. Compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico.

Riscos Associados

TRALI TRALI CLÁSSICA TRALI “RETARDADA” Início dos sintomas Nas 1ª 2 hrs, até 6 hrs 6 – 72 hrs Desenvolvimento Rápido Várias horas Cofatores Nenhum Sepse,trauma,queimaduras Local Fora do CTI No CTI Fisiopatologia Anticorpos anti-neutrofilos Mediadores bioativados N° Unidades (sangue) Normalmente 1 Várias Incidencia 1/5.000 transfusões de hemácias 5 – 25% pacientes de CTI 40 – 57% transfusões maciças Febre Comum Incomum História Melhora em 48 – 96 hrs Melhora lenta Resolução Completa Pode progredir para SARA Mortalidade (%) 5- 10 35 – 45 TRALI = Injúria aguda pulmonar relacionada a transfusão

Resumindo …

Lembre-se SEMPRE !!! “Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas e não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta é usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que devemos fazer.” Retirado de Choque Séptico apresentado por Eduardo J. Troster, quanto a transfusão nos pacientes adultos na UTI

Lembre-se SEMPRE !!! OBRIGADO !!!