PERFIL DA PAV Censo da CIRM-SBPT Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG Ricardo Amorim

Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States Richards M et al. Volume 27(5), Crit Care Med May 1999, pp 887-892 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1992 - 1997. Medical ICU n = 14.177 % Ricardo Amorim

Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States Richards M et al. Volume 27(5), May 1999, pp 887-892 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1992 - 1997. Medical ICU Ricardo Amorim

Proporção de bactérias responsáveis por falências terapêuticas 80 S. aureus P. aeruginosa 70 Acinetobacter spp 60 S. maltophilia 50 % BACTÉRIAS ISOLADAS 40 30 20 10 Ricardo Amorim ALVAREZ-LERMA 1996 RELLO 1997 LUNA 1997 KOLLEF 1998

CRITÉRIOS CLÍNICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax Alteração radiológica + Dois critérios clínicos + + Febre > 38C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia Um critério    Especificidade    SENSIBILIDADE < 50 %    Sensibilidade    ESPECIFICIDADE 35 % Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6) Wunderink RG. Chest 2000;117 Ricardo Amorim

FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI 50 pacientes 45 diagnósticos 19 PAV (42%) (14 associadas ) 6 Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 Candidemia / colecistite Empiema peritonite Ricardo Amorim Meduri. Chest 1994;106:221-35

IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA 34,9 32,4 24,7 p=0.0385 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA Ricardo Amorim ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22:387-394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM

CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO 100 Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-164 90 80 70 60 MORTALIDADE 50 40 30 20 10 Início retardado ADEQUADO Inapropriado -média- INADEQUADO Ricardo Amorim

IMPORTÂNCIA DA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE Ricardo Amorim

CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-BAL MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido Ricardo Amorim

ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial Ricardo Amorim ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388

Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 10 r = 0.79 p < 0.0001 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

Correlação entre culturas quantitativas ESCOVADO PROTEGIDO(PSB) 10 r = 0.67 p < 0.0001 9 8 7 Cultura ESCOVADO ( log 10 CFU/mL ) 6 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

LAVADO BRONCOALVEOLAR Lava 1 milhão de alvéolos Maior volume de amostra para estudo Recupera 5-10x mais bactérias do que o PSB Capacidade de recuperação de microrganismos: Volume infundido Concentração de bactérias Diluição (10-100x) 104 UFC/mL representa 105 – 106 bactérias/mL da secreção pulmonar Ricardo Amorim

Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA) 10 r = 0.75 p < 0.0001 9 8 7 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 6 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

% de células com bactérias no LBA Cultura segmentos pulmonares Percentual de células bacteriófagas no LBA e o total de bactérias no tecido 50 10 / 11 segmentos com mais de 104 UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA r = 0.81 p = 0.0004 45 40 35 % de células com bactérias no LBA ( log 10 CFU/mL ) 30 25 Grau histológico: 20 segmentos Moderado-Grave Leve Nenhum 20 15 10 5 - 5 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivo Tratamentos desnecessários Ricardo Amorim ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

http://www.jornaldepneumologia.com.br  Suplementos Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 2007 - Vol. 33 - Supl. 1S   Suplementos http://www.jornaldepneumologia.com.br  Suplementos www.sbpt.org.br  (Publicações) Ricardo Amorim

IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES DE ANTIBIÓTICO P, “antes e depois”, 1 UTI universitária, n= 102 Desfecho: Início de ATB adequado 40 ADEQUAÇÃO: ANTES DEPOIS 48,0 94,2 % p < 0,001 p < 0,001 30 DURAÇÃO DO TRATAMENTO (d) 20 10 ANTES 14,8  8,1 DEPOIS 8,6 5,1 Ricardo Amorim Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2001;29(6):1109

DIRETRIZES DE PREVENÇÃO NÃO ADESÃO n = 110 médicos líderes em PAV 22 países Questionário: Sobre 33 estratégias farmacológicas e não farmacológicas de prevenção Motivos de não implementação Sete itens Ricardo Amorim Rello J et al. Chest 2002;122:656

NÃO ADESÃO A DIRETRIZES* PREVENÇÃO Discordância de interpretação Ferramentas não disponíveis Custos * NÃO INFLUENCIADA PELO GRAU DE EVIDÊNCIA Ricardo Amorim Rello J et al. Chest 2002;122:656

PROPEDÊUTICA BRONCOSCÓPICA vs NÃO-BRONCOSCÓPICA METANÁLISE - DESFECHOS Ricardo Amorim Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) Ricardo Amorim

METANÁLISE - DESFECHOS ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MENOS PROVAVELMENTE ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MAIS PROVAVELMENTE Ricardo Amorim Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

CENSO PAV – CIRM/SBPT OBJETIVOS Verificar as características atuais das UTI brasileiras: características das unidades protocolos de diagnóstico da PAV disponibilidade de ferramentas de diagnóstico suporte laboratorial vigilância microbiológica microbiologia protocolos de tratamento e de prevenção Prover dados para a realização de programas específicos da CIRM-SBPT Ricardo Amorim

www.sbpt.org.br Ricardo Amorim

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PARTICIPEM !! OBRIGADO! Ricardo Amorim