Actividades Hospitalares V Discentes: Ana Catarina Rodrigues 2008 025 Ana Luísa Raquel 2008 030 Mariana Bernardino 2008 089 Patrícia Gomes 2008 050 Pedro Serol 2000 092 Grupo A3 Outubro 2012

Identificação Nome: Tita Espécie: Canídeo Raça: Shar-pei Sexo: Fêmea Idade: 5 anos

Anamnese Agressiva Não sai à rua Não há outros animais em casa Última desparasitação interna há 1 ano Come ração e “restos” Vómito e diarreia com hematoquézia há 3 semanas Agora perdeu o apetite

Exame Físico Peso: 13,8 kg Temperatura: 39,7ºC Mucosas: Normais TRC: Normal Auscultação pulmonar: Normal Auscultação cardíaca: Normal Palpação abdominal: Desconforto no abdómen cranial; sem sinais evidentes de massa ou obstrução

Desconforto abdominal à palpação Lista de Problemas Perda de apetite Vómito crónico Diarreia crónica Hematoquézia Desconforto abdominal à palpação

Diagnósticos Diferenciais Vómito crónico Doença endócrina Diabetes mellitus Hipertiroidismo Hipoadrenocorticismo Doença sistémica/ metabólica Dipetalonema reconditum/Dirofilaria immitis Hipercalcémia/ hipocalcémia Hipercaliémia/Hipocaliémia Pancreatite Piómetra Doença renal Condições mistas Neoplasia abdominal Hérnia diafragmática Sialadenite Doença gastrointestinal Sobrecrescimento bacteriano Colite Obstipação Refluxo enterogástrico Alterações de motilidade gástrica Gastrite/Enterite Infecção Doença Inflamatória Intestinal Crónica Síndrome do intestino irritável Neoplasia Obstrução

Ocorre em 10 a 20% dos pacientes Sinais Intestino Delgado Intestino Grosso Fezes   Volume Aumento marcado Normal ou diminuído Muco Ausente Frequentemente presente Melena Pode estar presente Hematoquézia Presente Esteatorreia Presente na má digestão ou na má absorção Alimento Não digerido Digerido Cor Variável Raramente varia Defecação Urgência Ausente excepto em casos de doença aguda ou muito grave Tenesmo Frequência Normal a ligeiramente aumentada Normal a marcadamente aumentada Disquézia Presente com doença no cólon ou recto Outros sinais Perda de peso Acentuada Rara Vómito Pode ocorrer Ocorre em 10 a 20% dos pacientes Flatulência, Borborigmos Halitose na ausência de doença oral Folatos e Cobalamina Pode estar anormal Normal Adaptado de In Practice, Janeiro de 2009

Diagnósticos Diferenciais Diarreia crónica do intestino delgado Nutricional Hipersensibilidade Intolerância alimentar Infecção Bacteriana Vírica Coronavirus Parvovirus Fúngica Protozoária Cryptosporidium Giardia Condições extra-intestinais Insuficiência pancreática exócrina Doença hepática Pancreatite Hipoadrenocorticismo Síndrome nefrótico Obstrução do ducto pancreático Doença renal Insuficiência cardíaca congestiva direita Lupus eritematoso sistémico Urémia Doença inflamatória/Imunomediada Ulceração duodenal Gastroenterite hemorrágica Doença inflamatória intestinal crónica (IBD) Idiopática Linfagiectasia Neoplasia Adenocarcinoma Leiomioma Linfoma Mastocitoma Sarcoma Obstrução parcial Corpo estranho Invaginações Neoplasia Estenose Alterações da motilidade Disautonomia Enterite Hipoalbuminémia Hipocalémia Fármacos Lupos: • Signs vary in intensity—they may increase and decrease over time (known as a “waxing and waning” course) with clinical signs often occurring sequentially • Sluggishness (lethargy) • Lack of appetite (known as “anorexia”) • Shifting-leg lameness; “shifting-leg” lameness is characterized by lameness in one leg, then that leg appears to be normal and another leg is involved • Swollen and/or painful joints—major presenting sign in most patients • Symmetrical or localized skin lesions—redness of the skin (known as “erythema”); scaling; superficial loss of tissue on the surface of the skin, frequently with inflammation (known as “ulceration”); loss of pigment in the skin and/or hair coat (known as “depigmentation”); and/or loss of hair (known as “alopecia”) • Fever—especially in the sudden (acute) phase of the disease • Superficial loss of tissue on the surface (ulceration) of the areas of the body where the skin and moist tissues of the body meet (areas known as “mucocutaneous junctions”) and on the moist tissues of the mouth (known as “oral mucosa”) may develop • Enlargement of lymph nodes (known as “lymphadenopathy”) and of the liver and spleen (known as “hepatosplenomegaly”) • Muscle pain or wasting • Nervous system signs Linfogiectasia SIGNS/OBSERVED CHANGES in the ANIMAL • Clinical signs are variable • Diarrhea—long-term (chronic), intermittent or continuous, watery to semisolid consistency; however, not all patients have diarrhea • Build-up of fluid in the abdomen (known as “ascites”) • Build-up of fluid under the skin (known as “subcutaneous edema”) • Difficulty breathing (known as “dyspnea”) from build-up of fluid in the space between the chest wall and the lungs (known as “pleural effusion”) • Weight loss • Excessive gas formation in the stomach or intestines (known as “flatulence”) • Vomiting Disautonomia -Perda da funçaõ do sistema nervoso Bexiga urinária distendida Megaesofago Midriase Incapacidade pupilar de resposta à luz Mucosas ressecadas Perda de peso Tónus anal diminuido Hipoalbuminémia: Ascite Edema Redução da pressão periférica

Diagnósticos Diferenciais Diarreia crónica do intestino grosso Nutricional Hipersensibilidade Intolerância alimentar Infecção Bacteriana Vírica Coronavirus Parvovirus Fúngica Parasitária Ancylostoma spp Cryptosporidium Uncinaria Céstodes Giardia spp Toxoplasma Condições extra-intestinais Neoplasias metastáticas Colite ulcerativa Pancreatite Toxémia Urémia Doença inflamatória/Imunomediada IBD Idiopática Síndrome do cólon irritável Neoplasia Benigna (Pólipos adenomatosos, Leiomioma) Maligno (Adenocarcinoma e Linfoma) Obstrução Inversão cecal Corpo estranho Invaginações Neoplasia Estenose Stress Fármacos Ancilostoma e Uncinaria – ingestão de ovos, colostro, pela pele. Cães velhos geralmente não se adoecem pelo ancilostoma. Criptosporidium – Geralmente menos 6 meses de idade.

Diagnósticos Diferenciais Hematoquézia Doença entérica Nutricional Hipersensibilidade alimentar Intolerância alimentar Bacteriana Viral Coronavirus Parvovirus Fúngica Histoplamose Alga Prototheca Parasitária Ancylostoma spp Cryptosporidium Giardia Uncinaria spp Thricuris Toxoplasma Doença imuno-mediada / Doença inflamatória (IBD) Idiopática Diarreia do intestino grosso em resposta à fibra Gastroenterite hemorrágica Síndrome do cólon irritável Neoplasia Benigna (Pólipos adenomatosos; Leiomioma) Maligna (Adenocarcinoma; Linfoma) Obstrução (Corpo estranho; Invaginação) Fármacos (Glucocorticóides) Parvovirus – só nos cachorros Histoplasmose – de zonas em que há cheias com lamas e mesmo em zonas endémicas incidência é baixa Prototheca – é necessário imunodeficiência Toxoplasmose – prevenida nos cães impedindo coprofagia e alimentando-os apenas com carne e seus subprodutos cozidos Trombocitopenia – hemorragia de superfícies e mucosas Doença parentérica - Colite ulcerativa devido a doença neurológica - Coagulopatia, p.e. Intoxicação por anticoagulantes Deficiência congénita de um factor de coagulação Coagulação intravascular disseminada Trombocitopénia Doença de von Willebrand’s Doença peri-anal

Diagnósticos Diferenciais Desconforto/dor abdominal à palpação Pâncreas (abcesso pancreático; pancreatite) Cavidade peritoneal Ascite Hemoabdómen (coagulopatia; neoplasia; trauma) Peritonite (trauma perfurante; iatrogénico; pancreatite; ruptura ou perfuração do tracto GI; ruptura de piómetra) Uroabdómen Aparelho reprodutor Distócia Metrite Piómetra Aparelho urinário Cistite Obstrução do tracto urinário Nefrite Pielonefrite Obstrução ureteral Fármacos/ Toxinas Doença Gastro-intestinal Colite Obstipação Enterite Dilatação gástrica/volvo Ulceração gástrica Gastrite Volvo intestinal Neoplasia Corpo estranho Doença hepatobiliar Colangite Colecistite Colelitíase Obstrução na vesícula biliar Hepatite Torção de lobo hepático Hipertensão portal Dor musco-esquelética Ruptura de órgãos Trauma Factores mecânicos - Dilatação visceral Distensão da bexiga Dilatação gástrica/volvo Dilatação intestinal (corpo estranho; volvo) - Obstrução do fluxo Obstrução do fluxo biliar Obstrução do tracto urinário Tensão/ Tracção/ Torção mesentérica

Algoritmo de Abordagem à Diarreia Crónica Anamnese e Exame Físico Vómito + Diarreia do Intestino Delgado + Geriátrico Diarreia do Intestino Delgado Vários Animais Afectados Diarreia do Intestino Grosso Colonoscopia + Biópsia (Endoscopia tb, se possível) Testes Fecais para Parasitas Gastrina sérica TLI Verificar Dieta Testes Fecais para Parasitas Aumentada Normal Não é IPE Insuficiência Pancreática Exócrina PT Gastrinoma Insuficiência Renal Doença Gástrica Diminuídas Normais Figure 9-3. Diagnostic approach to chronic diarrhea in dogs and cats in wich multiple fecal examination results are negative and empiric antihelmintic and antiprotozoal therapy and empiric dietary therapy do not resolve the diarrhea. TLI – trypsin-like immunoreactivity Enteropatia por Má-Absorção Creatinina Ácidos Biliares ou Normais Alterados Dieta Hipoalergénica e/ou Antibióticos para SIBO Biópsia por Endoscopia ou por Laparotomia Enteropatia com Perda de Proteína Averiguar Insuficiência Renal Insuficiência Hepática Biópsia por Endoscopia do Tracto Gastrointestinal Adaptado de: Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. (3rd ed.)

Plano de Diagnóstico Adaptado de: BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. (2nd ed.)

Exames preliminares Hemograma Análises Bioquímicas Ecografia abdominal

Exames preliminares - Hemograma e Bioquímicas - Desidratada ? Não Sim Risco de Anemia Vigiar Anemia ? Hipoproteinémia ? Hidratar

Diagnósticos Diferenciais Neutrofilia Condições inflamatórias – agudas ou crónicas Doenças imonumediadas Anemia hemolítica Poliartrite Lupus eritematoso sistémico Infecção Neoplasia Necrose tissular Endotoxinas Fisiológico (stress) Outras Hemólise Hemorragia Neoplasia Toxicidade aos estrogénios Cirurgia recente Trauma Causas primárias Doença mieloproliferativa Excluir doenças imunomediadas: anemia hemolítica (não tem anemia), poliartrite (não há dificuldades de locomoção), LES (sem lesões cutâneas, poliartrite, claudicação, etc) Excluir necrose tissular (sem tumores de grandes dimensoes visiveis, sem pancreatite, sem pansteatite) Excluir toxinas por ausência de história Não se pode excluir o stress (libertação de adrenalina e corticosteróides endógenos e exógenos) Excluir hemólise (não tem anemia) Excluir cx recente e trauma - sem história Excluir doença mieloproliferativa – sem alterações nas outras linhagens de células sanguineas

Exames preliminares - Ecografia abdominal - Fig.1 – Ecografia de Intestino delgado Fonte: Original Fig.2 – Ecografia duodenal normal Fonte: Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Julho 2009

Histopatologia de biópsia intestinal Plano de Diagnóstico (cont.) Ácidos biliares Endoscopia duodenal Histopatologia de biópsia intestinal Só por aquilo realizado anteriormente, nao podemos aferir nada, por isso realizam-se exames mais específicos para o tgi

Exames específicos - Bioquímicas -

Exames específicos - Endoscopia duodenal - a b Fig.1: observa-se mucosa rosada, aparência lisa (muito ligeira granulação) Nossa imagem: A mucosa aparenta estar eritematosa, há alteração da granularidade e presença de muco. Observam-se pontuações brancas que poderão corresponder a dilatações de ductos quiliferos e fusão das vilosidades. Sugestivo de IBD e linfoma. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia. Fig.3 – Mucosa duodenal normal. a) papila duodenal. b) Placa de Peyer Fonte: In Practice, Junho de 2005 Fig.4 – Mucosa duodenal alterada Fonte: Original

Exames específicos - Histopatologia de biópsia intestinal - Estruturas glandulares de arquitectura alterada devido à presença de um grande infiltrado mononuclear, que à partida corresponderá a linfócitos e eventualmente plasmócitos. Fig.5 – Histopatologia de biópsia intestinal Fonte: Original

Diagnóstico Provável IBD -> enterocolite linfoplasmocítica Linfoma Possivelmente predisposição da raça Mais comum em animais de meia idade e geriátricos Fonte: Breed predispositions to disease in dogs and cats Linfoma Cumprido o plano de diagnóstico chegamos entao ao nosso diagnóstico provável. A nossa principal hipótese para diagnostico é a IBD, contudo não podemos excluir a hipótese de linfoma. Ambos diagnóstico de exclusão

IBD Etiologia Sinais Clínicos Diagnóstico Diagnóstico de exclusão! Enteropatia crónica causada por uma infiltração idiopática da mucosa, e por vezes submucosa, do tracto gastro intestinal com células inflamatórias; Etiologia Factores prováveis -> Nutricionais, Bacterianos, Imunológicos, Genéticos Predisposição rácica: Pastor alemão, Basenji e Shar Pei. Sinais Clínicos Mais comuns: Vómito, Diarreia crónica e Perda de Peso; Sinais podem ser intermitentes ou persistentes; Sinais laboratoriais: diminuição dos níveis de vitaminas Casos mais graves: ascite, hidrotórax e edema. Diagnóstico Inflitração pode envolver o estômago, ID, IG ou todos. É classificada com base no tipo de célula predominante em linfoplasmocítica, eosinofílica, neutrofílica, granulomatosa ou histiocítica. A IBD llinfoplasmocítica é a forma mais comum em cães e gatos. Etiologia: Não determinada na maioria das vezes sendo que o que se sabe é que todos estes factores contribuem para a hipersensibildade da mucosa. Factores genéticos aparentemente podem estar envolvidos na predispociçao de certas raças para a IBD linfoplasmocitica A inflamação crónica do intestino pode perpetuar-se a si própria quando a perda da integridade da mucosa leva a que bactérias e proteínas da dieta, p.e., entrem em contacto com a lâmina própria originando ainda mais reacção imunitária e inflamatória. Sinais clínicos Dependem da porçao do TGI afectada e da gravidade das lesões. Curso clínico pode demorar meses a anos Todas a idades são afectadas. Vitaminas (cobalamina, folato, vitamina k). Diminuição significativa dos valores de cobalamina comuns nos Shar-Peis Diagnóstico Alguns exames complementares Os critérios específicos para diagnóstico de IBD ainda foram estabelecidos. O último ponto põe em evidência o facto de a IBD ser um diagnóstico de exclusão e porque a inflamação linfoplasmocitica é uma lesão não específica apenas um plano completo de diagnóstico pode estabelecer como idiopática e não uma mera resposta inflamatória de causa ainda desconhecida. Critérios: 1. Sinais de doença crónica do tracto GI 2. Lesões de IBD na mucosa do intestino 3. Ausência de resposta a testes alimentares 4. Exclusão de outras causas de inflamação do intestino Diagnóstico de exclusão!

Enteropatia dos Shar-peis Mais uma coisa que posso ter?! Enteropatia dos Shar-peis Pouco caracterizada SI propício a reacções inflamatórias exageradas Sinais clínicos: diarreia crónica (semanas a meses) característica de ID + hematoquézia, fezes mucóides perda de peso aumento do apetite panhipoproteinémia níveis baixos de cobalamina folato normal ou ligeiramente aumentado Tratamento: = IBD e SIBO Enteropatia com perda de proteína devido a uma IBD moderada a grave à qual pode estar associada também SIBO. Pouco caracterizada e ainda se desconhece se será exclusiva desta raça ou então uma forma grave de IBD. Baixa cobalamina e aumento dos folatos devido ao SIBO Tratamento – prednisolona, metronidazol, amoxicilina ou tilosina Último ponto: é assim que pomos o nome das doenças?? 2º ponto: esta raça possui alterações no seu sistema imunitário (SI)… 5º ponto: Maioria das vezes… sinais de IG, como hematoquézia, fezes mucoides e disquézia Sinais clinicos: Diarreia de ID, mas alguns cães têm sinais de IG.

Tratamento Componente nutricional e médica; Pelo menos de 2 a 4 semanas; Colaboração da parte do proprietário.

Tratamento nutricional Mudança alimentar para uma dieta hipoalergénica com: Apenas um tipo de proteína e de alta digestibilidade; Carbohidratos de alta digestabilidade (ex.arroz); Baixo teor de gordura; Fibra fermentável. Manter a dieta durante alguns meses mesmo após a remissão dos sinais clínicos. .benefícios do tratamento dietético: melhoria clínica, a redução da hipersensibilidade aos antigénios dietéticos, a alteração da motilidade intestinal e ainda os efeitos na composição da microbiota intestinal, na morfologia e na função da mucosa. O dono tem msm de seguir esta dieta! . A eficácia de uma nova proteína na redução dos sintomas deve-se principalmente ao facto de não ter havido uma exposição anterior. As proteínas que podem ser utilizadas são: o queijo fresco, o tofu, os ovos, a galinha, o veado, o cordeiro e o coelho. .Os carbohidratos devem ser de elevada digestibilidade (> 90%), de modo a prevenir que sejam utilizados pelas bactérias, levando a SIBO e a má absorção e consequente diarreia osmótica e/ou produção de gás. . Os efeitos benéficos das fibras fermentáveis devem-se sobretudo à geração de ácidos gordos de cadeia curta que nutrem o epitélio colónico, protegem contra agressões na mucosa e acidificam o conteúdo intestinal, o que reduz a proliferação bacteriana e a esporulação de bactérias enteropatogénicas como o Clostridium perfringens

Tratamento médico Antiparasitário Febendazol, 50mg/kg PO SID de 3 a 5 dias; Antibiótico Metronidazol, 10 a 20 mg/kg BID durante cerca de um mês; Imunossupressor Prednisolona, 1 a 2 mg/kg PO BID de 2 a 4 semanas seguido de um desmame lento. Fenbendazol - eliminar uma possível infecção por Giardia ou Tricuris. Sid é uma vez por dia, não é? AB Os antigénios bacterianos poderem estar implicados na etiologia da IBD e pq frequentemente pode ocorrer desenvolvimento bacteriano secundário à IBD. Noutro sitio dizem que só se não melhorar com o cortico é que se junta o AB e que o AB só deve ser dado antes se o animal apresentar sintomas mais graves . O que acham? Corticoesteróides Os corticosteróides são a primeira linha terapêutica na IBD (Principalmente a prednisolona). Propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, estimulação do apetite, aumento da absorção intestinal de água, sódio e glutamina. A sua dose inicial deve ser escolhida de acordo com a gravidade da inflamação, sendo habitualmente 1 a 2 mg/kg PO a cada 12 horas durante 2 a 4 semanas. Em seguida faz-se uma redução gradual que pode prolongar-se por semanas a meses. Uma redução rápida pode levar a que os sintomas voltem. Duvida: Falamos em tudo o que está disponivel para a IBD ou preconizamos um tratamento e explicamos o porquê deste tratamento?

Prognóstico Se inflamação ligeira a moderada -> bom prognóstico Se inflamação grave (particularmente se outras partes do TGI estiverem envolvidas) -> prognóstico mais reservado

Prognóstico reservado Num estudo (n=80) realizado por Craven, Simpson, Ridyard & Chandler (2004): 26% dos casos – remissão completa; 50% dos casos – recidivas; 13% dos casos – formas refractárias à terapêutica; 4% dos casos – não foi controlada. Há vários factores associados a insucesso terapêutico: Má comunicação do cliente Falta de Compliance do proprietário Duração de tratamento inadequada Apenas terapêutica farmacológica Taxa de mortalidade: 14% - 25% Shar-Pei Prognóstico reservado Fonte: Nelson & Couto Indicadores de prognóstico mais negativo: hipoalbuminémia, níveis baixos de cobalamina, lesões graves na mucosa intestinal detectadas por endoscopia.

Bibliografia Agthe, P. (2009). Ultrasonography of the gastrointestinal tract and associated organs in dogs and cats. In Practice, 31, 182 – 188. Agut, A. (2009). Ultrassonografia do intestino delgado em pequenos animais. Veterinary Focus, 19 (1), 20 – 28. Craven, M., Simpson, J.W., Ridyard, A.E. & Chandler, M.L. (2004). Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). Journal of Small Animal Practice, 45(7), 336-342. Dossin, O. & Lavoué, R. (2011). Protein-Losing Enteropathies in Dogs. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 41, 399-418 Gough, A. & Thomas, A. (2004) Breed Predispositions to Disease in Dogs and Cats. (1st ed.). UK: Blackwell Publishing. Gough, A. (2007). Differential Diagnosis in Small Animal Medicine. (1st ed.). UK: Blackwell Publishing. Guímaro, J. O. M. (2012) Doença inflamatória crónica do intestino: estudo comparativo entre a imagem endoscópica e o resultado histopatológico em 73 canídeos. Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária. Lisboa: Faculdade de Medicina Veterinária – Universidade Técnica de Lisboa. Hall, E. (2009). Canine diarrhoea: a rational approach to diagnostic and therapeutic dilemmas. In Practice, 31, 8 – 16. Hall, E.J., Simpson, J.W. & Williams, D.A. (2005) BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology. (2nd ed.) UK: British Small Animal Veterinary Association Larson, M., Biller, D. (2009). Ultrasonography of the gastrointestinal tract. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 39, 747-759. McCarthy, T. C. (2005). Veterinary endoscopy for the small animal practitioner. USA: Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri, USA.

Bibliografia Nelson, R.W. & Couto, C.G. (2009) Small animal internal medicine. 4ªedição. USA: Mosby Elsevier. St. Louis, Missouri, USA. Nelson, W.N. & Couto, C.G. (2001) (Eds.) Medicina Interna de Pequenos Animais. (2ª ed.). Brasil: Editora Guanabara Koogan. Nelson, W.N. & Couto, C.G. (2006) (Eds.) Manual de Medicina Interna de Pequenos Animais. (2ª ed.). Brasil: Elsevier Editora Ltda. Nyland & Mattoon (2002). Small Animall Diagnostic Ultrasound.(2nd ed.) US: Saunders. Peterson, P.B. & Willard M.D. (2003).Protein-losing enteropathies. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 33, 1061-1082 Simpson, K.W. & Jergens, J.E. (2011). Pitfalls and Progess in the Diagnosis and Management of Canine Inflammatory Bowel Disease. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 41, 391-498 Sturgess, K. (2005). Diagnosis and management of idiopathic inflammatory bowel disease in dogs and cats. In Practice, 27, 293 – 301. Tams, t. (2003).Handbook of Small Animal Gastroenterology. (2nd ed.) US: Saunders. Tilley, L.P. & Smith, F.W.K. (2004). Blackwell’s five-minute veterinary consult: canine and feline. 5ªedição. UK: John Wiley & Sons, Inc. Villiers, E. & Blackwood, L. (2005) BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. (2nd ed.) UK: British Small Animal Veterinary Association Willard, M.D., Tvedten, H. & Turnwald, G.H. (1999) (Eds.) Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. (3rd ed.). USA: W.B. Saunders Company. Young, B. & Weath, J.W. (2000) Weather's Functional Histology. (4th ed.) UK: Churchill Livingstone

FIM Obrigada