Dra. Camille de Almeida Ben Señor Pós Graduação - HUGG Colecistite Dra. Camille de Almeida Ben Señor Pós Graduação - HUGG

Colecistite Aguda Calculosa Definição É o processo inflamatório da vesícula que resulta da obstrução do ducto cístico por um cálculo e em casos raros é causada por uma infecção bacteriana. Epidemiologia 25% dos pacientes com colelitíase desenvolverá colecistite aguda, geralmente após repetidos surtos de cólica biliar. As mulheres são mais acometidas (3:1) até os 50 anos. Depois dessa faixa etária, essa proporção diminui quase se igualando os casos entre homens e mulheres.

Diagnóstico Manifestações Clinicas Exame Físico Dor abdominal em HCD ou Epigastro, que aumenta gradativamente e pode irradiar para o dorso (região escapular). Geralmente desencadeada por ingesta alimentar rica em gordura. A dor cessa quando o cálculo retorna para a luz vesicular ou migra para o colédoco. Anorexia Náusea Vômitos Febre com calafrio (colecistite supurativa ou colangite associada) Exame Físico 50% casos – Sinal de Murphy + 20% casos – Massa palpável (vesícula distendida) 10% casos – Icterícia ligeira (edema de colédoco ou coledocolitíase)

Exames complementares Laboratório Discreta leucocitose – se muito aumentada suspeitar de perfuração Aumento Discreto da bilirrubina – se > 4mg\dl suspeitar de coledocolitíase associada. Aumento discreto da TGO, FA e amilase. Rx de abdômen Cálculos radiopacos (15%) Aerobilia ( fístula bilio entérica) Ar na parede da vesícula (colecistite enfisematosa) - Ocorre em 1% casos - Mais comum em mulheres, idosos e diabéticos. - Clínica com resposta sistêmica eintensa e rápida evolução - Germes: Clostridium perfringens, Clostridium welchii, E.Coli. - Tratamento: cirurgia de emergência ( alto risco de perfuração)

EXAMES COMPLEMENTARES NO DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA LABORATORIAIS IMAGEM Hemograma Reticulócitos Bilirrubina Indireta Bilirrubina Direta Transaminases Atividade de Protrombina G-GT Fosfatase Alcalina US Endossonografia TC RMN Colangioressonância CPRE Colangiografia transparietal Cintilografia

Exames Complementares Ultrasonografia É o exame de escolha para detectar cálculos, mas não confirma o diagnóstico de colecistite, pois a visualização do cálculo no ducto cístico é difícil. Espessamento da parede da vesícula (> ou = 3mm) Pesquisa do Sinal de Murphy : se + e associado com o espessamento da parede e colelitíase tem valor preditivo positivo de 95%. Boa para diagnóstico das complicações locais (ex: abscesso pericolecístico ) Distensão vesicular Líquido pericolecístico Parede vesícula laminada (edema) Peri-hepatite Gás na parede ou intraluminal

Exames Complementares Tomografia Computadorizada Boa em casos de apresentação atípica ou em casos em que o US não é conclusivo. Cintilografia das vias biliares Exame de escolha para confirmação diagnóstica. 97% sensibilidade e especificidade. Caro e pouco disponível no sistema público de saúde Melhor opção: ultrassonografia. Colecistograma oral Pouco usado devido aos fatores limitantes do método: vômitos, insuficiência hepática, malabsorção, tempo ( nescessita de 12 a 36h para a sua realização)

Diagnóstico Diferencial Apendicite Pancreatite Úlcera péptica perfurada Hepatite Aguda Abscesso hepático Pielonefrite Nefrolitíase Diverticulitte Síndrome de Fitz Hug Curtiz (perihepatite gonocócica)

Tratamento Internação Hospitalar : Hidratação Venosa e Dieta Zero Antibioticoterapia venosa - 50% dos casos há infecção bacteriana que é a responsável pelas complicações da colecistite. - Principais germes: E. Coli (+ comum), Klebsiela sp., Enterococcos, Clostridium welchii , Proteus. - Esquema terapêutico: Casos leves (profilático): Cefazolina ou Cefoxitina 1g, Ev, 6\6h, por 24h. Casos graves: Ampicilina(1g, 6\6h)+ Amicacina (500mg,12\12h)+Metronidazol (500mg, 8\8h) Nefropatas: substituir os aminoglicosídios por Cipro ou Ciclosporina 3ª geração Tratamento cirúrgico - Colecistectomia - Colecistostomia percutânea (drenagem do fundo da vesícula) – casos de alto risco cirúrgico.

Complicações Perfuração PERFURAÇÃO Cálculo no ducto cístico Pressão na vesícula Obstrução venosa\linfática Edema Isquemia Ulceração de parede Infecção bacteriana secundária PERFURAÇÃO - Fundo: < perfusão

Complicações Tipos de perfuração Perfuração livre para cavidade peritoneal com peritonite generalizada. - É o tipo menos comum - Ocorre geralmente nos 3 primeiros dias de evolução - Mortalidade de 25% Perfuração localizada (contida por aderências) formando abscesso pericolecístico - Ocorre geralmente na 2ª semana de evolução - Suspeita: presença de massa palpável em HCD e aumento dos sinais locais Perfuração para víscera oca – formação de fístula - Locais: duodeno ( + comum), estômago, jejuno, íleo e colédoco. - Clínica: febre alta, leucocitose importante e sinais de irritação peritoneal. - Tratamento: cirurgia e antibioticoterapia venosa.

Complicações Íleo Biliar Síndrome pós colecistectomia - Definição: obstrução do intestino delgado (íleo terminal)por um cálculo biliar volumoso, >2,5cm, que passou para o intestino através de uma fístula. - É a causa de obstrução intestinal em pacientes > 65 anos em 25% dos casos. Síndrome pós colecistectomia

Colecistite Crônica Calculosa Definição - É a inflamação crônica da vesícula que pode ocorrer de forma insidiosa ou como seqüela de 1 ou mais surtos de colecistite aguda. É a patologia mais freqüente da vesícula biliar. A vesícula geralmente está reduzida, fibrosada, com a parede espessada, calcificada , com cálculos ou lama biliar. Porém em alguns casos pode estar quase normal, com alterações inflamatórias mínimas. O quadro clínico não se correlaciona com as alterações anatomoaptológicas.

Diagnóstico Manifestações clínicas Exame físico Exames complementares 50% casos: sintomas vagos semelhantes a doença dispéptica - Dor em região do HCD e Epigástro , plenitude\distenção epigástrica associado a náusea e eructações que se seguem a alimentação gordurosa. Pode irradiar para o dorso e ombro D (irritação diafragmática). Cólicas biliares típicas Exame físico Não há sinais de defesa muscular, leucocitose, febre e massa palpável Exames complementares Ultrassonografia: método de escolha (97% sensibilidade para litíase biliar) - Permite avaliação de estruturas adjacentes Rx de abdômen Tomografia computadorizada Colecistograma oral

Complicações Coledocolitíase Colecistite aguda Pancreatite aguda Vesícula em porcelana (calcificada) - Risco para carcinoma biliar. 25% casos

Tratamento Antiespasmóticos (alívio sintomático) Colecistectomia (maioria dos casos) Alívio dos sintomas Não altera as funções do trato gastro intestinal Mortalidade 0,5% Síndrome pós colecistectomia Terapia conservadora Indicações: Litíase oligossintomática ou em casos de grande risco cirúrgico. É ineficaz para cálculos pigmentados (bilirrubina, cálcio) e para qualquer cálculo > 2cm Ácido Ursodesoxicólico (URSO) - 8 a 12mg\kg\dia , VO, 2anos. Ácido Chenodesoxicólico - 12 a 20 mg\kg\dia - Uso deve ser combinado ao URSO para melhor resposta terapêutica.

Tratamento Litotripsia por onda de choque extracorpórea Cálculos fragmentados em partículas menores são mais fáceis de serem dissolvidos pelo URSO. Injeção direta de Metil-tert-butil eter dentro da vesícula Injeção via catéter transhepático percutâneo. Dissolução dos cálculos em 1 a 2 dias.

DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA Colestática Obstrutiva Doenças Granulomatosas Amiloidose Neoplasias Cirrose Biliar Primária Colestase Intra-hepática da gravidez Septicemia Colestase Pós-op Drogas (ex: estrogênio) US Com dilatação das vias biliares Sem dilatação das vias biliares Suspeita de obstrução Suspeita de doença parenquimatosa CPRE ou ColangioRM Biópsia Hepática

DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA Colestática Coledocolitíase CEP Colangiopatia do HIV Colangiocarcinoma Obstrutiva US Com dilatação das vias biliares CPRE ou CPTP Compressões extrínsecas da árvore biliar