Diarréia e desidratação

Diarréia na infância Diarréia Aguda Diarréia Persistente Diarréia Crônica

Diarréia Aguda Constitui importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS) Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anos No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbito em menores de 1 ano

Diarréia, Infeccão, Desnutrição e Mortalidade 60 a 70% das mortes por diarréia se devem à desidratação Desidratação aguda Diarréia Agravo Nutricional Infeccão Desnutrição

Diarréia Alteração do hábito intestinal caracterizado por aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes devido ‘a presença de água e eletrólitos

Fisiopatologia da Diarréia Aguda Processo secretório Processo citotóxico Processo osmótico Processo disentérico

Processo Secretório Mediado por enterotoxina Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a nível de células secretoras das criptas Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos nas vilosidades Não afeta a absorção da glicose a uma concentração de 2 a 3% , concentração que favorece a absorção de água e sódio

Processo Citotóxico Destruição das células mucosas das vilosidades Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgado Aumento relativo da função secretória pelas células da cripta remanescentes

Processo osmótico Resulta da presença de substância malabsorvida em alta concentração no lumen intestinal, a qual torna-se osmoticamente ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na absorção de água e eletrólitos Pode estar presente como complicação de qualquer processo patológico gastrointestinal É observada nas síndromes de má absorção

Processo Disentérico Inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grosso Edema, sangramento da mucosa e infiltração leucocitária Absorção de fluidos diminuida Aumento da motilidade do colon com evacuaões frequentes e tenesmo

Agentes etiológicos na Diarréia Aguda Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Cryptosporidium, E. coli Osmótico: Lactose, Sorbitol Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile, Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Entamoeba Histolytica

Avaliação História Variação sasonal Antecedentes/Considerações especiais História alimentar Ingestão hídrica/perdas Diuresis Característica das evacuações Outras manifestações do tubo digestivo Localização do processo Avaliação da possível etiologia

Exame Físico Avaliação Geral da criança Estado de Hidratação Estado Mental Dados Antropomêtricos Sinais Vitais Sinais de Doença Sistêmica

Avaliação Laboratorial Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade urinária Avaliação de doença associada/sistêmica: Glicemia, SU, Culturas, outros Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, muco, pus, Parasitológico de fezes Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Leu/C) Coprocultura Testes rápidos para identificação de ag. Infecciosos Avaliação de má absorção

Tratamento Prevenção da desidratação Tratamento da desidratação Manter o aleitamento materno Manutenção da alimentação durante e após o quadro diarréico. Não usar tratamento sintomático Papel dos probióticos

Manutenção da alimentação Impede a deterioração do quadro nutricional Promove a mais rápida recuperação do epitélio intestinal O leite materno deve ser sempre mantido Realimentar a criança o mais cedo possível. Alimentação normal Correção dos erros alimentares Aumento de uma ou mais refeições ao dia

Manutenção da alimentação Fazer modificações apenas quando houver piora do quadro, tendência para persistência da diarréia ou manifestação de intolerância (Intolerância transitória a lactose), APLV. Em criança maior, oferecer alimentos obstipantes

Tratamento Etiológico Na maioria dos casos é dispensável. Antibióticos são geralmente contra-indicados Restrito a parasitoses, cólera, C. difficile e às crianças de risco que evoluam com disseminação da infecção enteral

Tratamento antimicrobiano A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ Campylobacter: Eritromicina C.difficile: Vancomicina, Metronidazol C.perfringens: Penicilina, Tetraciclina E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo E.histolytica: Metronidazol, G.lamblia: Metronidazol,furazolidona Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol, aminoglicosídio Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl. Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP, aminoglicosídio

Tratamento da cólera Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias (crianças > 7anos) Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12 hs. por 3 dias Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias

TRO Principal arma para reduzir a morbidade e mortalidade infantil por diarréia A solução hidratante deve ser isotônica e equimolar em sódio e glicose. A concentração ideal de glicose é em tornos de 2 a 2.5%.Concentrações > produzem efeito osmótico com piora da diarréia

Não devem ser usados outros líquidos “caseiros” em substituição ao SHO para TRO Alguns aa (Glicina, alanina) promovem a absorção de água e Na pelo intestino delgado através de mecanismos independentes aos da glicose Pó de arroz: Sofre hidrólise lentamente na luz intestinal liberando glicina sem aumento da carga osmolar

Plano C Expansão 100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs. Manutenção Regra de Holliday 1SF:4SG5% Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d Reposição 50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF

Bicarbonato de sódio ou Citrato Desidratado Composição das soluções para terapia de reidratação oral recomendada pela OMS/UNICEF FÓRMULA g/L Cloreto de sódio 2,5 Bicarbonato de sódio ou Citrato Desidratado 2,9 (30 mEq/1 de Citrato) Cloreto de Potássio 1,5 Glicose 20 COMPOSIÇÃO mEq/L Sódio 90 Potássio Cloreto 80 Bicarbonato 30 Glicose 2% 111 mMol / L

Déficits médios Diarréia inespecífica mEq /kg Comparação entre quantidade de eletrólitos em 100 ml de SHO – OMS e os défices médios estimados na desidratação por diarreia aguda 100 ml SHO – OMS Déficits médios Diarréia inespecífica mEq /kg H2O 100 ml 100 ml / kg Sódio 9 8 Potássio 2 Cloro

Hidratação endovenosa normas gerais – FMRP - USP 1- Fase de reparação: De acordo com o grau da desidratação – através da avaliação clinica / perda de peso Diarréia Lactentes Crianças maiores 1º (leve) 5 3 2º (moderado) 6 – 10 4 – 6 3º (grave) 11 ou mais 7 – 9 Tempo: 4 – 6 h Soluções a serem utilizada: 1/2 SF: 1/2 SG 5% (77mEq / L NaCl) ou 2/3 SF: 1/3 SG 5% (100 mEq / L Nacl)

Hidratação endovenosa normas gerais – FMRP - USP 2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) ( 25 – 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de Holliday. Soluções a serem utilizadas: -1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10% - 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10% Eletrólitos: - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia. - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na solução < 60 mEq/l - Cálcio: 2 mEq/K/dia - Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia Calorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéico 20 – 40% das necessidades calóricas 5 – 10g de Glicose/100 cal / dia 3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo com o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg.

Contra-Indicações ao Plano B Alteração da consciência Choque Acidose metabólica grave Sepsis Vômitos incoercivéis Distenção abdominal (íleo paralítico) Interromper nos casos de diarréia que não apresente melhora Ausência de melhora clínica Manutenção dos vômitos

Roteiro para Reidratação Oral FMRP - USP Fase de Reparação Grau da Desidratação SH-OMS - volume Tempo 1º 25 – 50 ml/Kg + 50% 6 horas 2º 60 – 100 ml/kg + 50% Fazer manutenção + Reposição Intensidade da diarréia SH – OMS / Leite (ou sol. 50-60 mEq/l Na) Leve 150 ml/Kg peso 24 horas 1/3 FL: 2/3 SH Moderada 200 ml/Kg peso 1/3 FL: 2/3 SH Grave 250 ml/Kg peso ou mais ¼ FL: 3/4 SH

Profilaxia Aleitamento Materno Práticas adequadas de introdução novos alimentos Imunização Saneamento básico Lavagem das mãos Educação e saúde.

Garantia de proteção contra a Diarréia. Leite Materno Garantia de proteção contra a Diarréia.

Diarréia Persistente Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 dias) O quadro diarréico se mantém por perpetuação do agente infeccioso e/ou alterações morfológicas/funcionais do trato gastrointestinal Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para 14% 3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda

Diarréia Persistente A Doença Diarréica pode prolongar por: Persistência de fatores que provocam/ perpetuam lesão de mucosa: microorganismos, alteração da barreira mucosa, dieta, sais biliares Capacidade retardada de regeneração da mucosa: Desnutrição protéico-calórica crônica

Lesão morfológicas dos enterócidos Permeabilidade da mucosa DIARRÉIA PERSISTENTE FISIOPATOLOGIA Diarréia Lesão morfológicas dos enterócidos Má absorção Permeabilidade da mucosa Sobrecrescimento bacteriano Intolerância HC Alergia alimentar Desconjugação saís biliares Reabsorção inadequada saís biliares Déficit Pondero- estatural (DPC) Esteatorreía D. colérica

Fisiopatologia da Diarréia Persistente Gastrenterite aguda determina lesão e/ou disfunção da mucosa Aumento da Permeabilidade, sensibilização e APLV Redução das enzimas entéricas – dissacaridases e dipeptidases, levando a má absorção Má absorção de sais biliares, produzindo diarréia colerréica e má absorção de gordura O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo vicioso

Diagnóstico de Diarréia Persistente Historia de gastroenterite aguda como episódio inicial do quadro diarréico Pesquisa do Agente enteropatogênico nas fezes Avaliação da Absorção Intestinal: Função absortiva intestinal, Anatomopatológicos, Avaliação Nutricional Avaliação das complicações

Tratamento da Diarréia Persistente Correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos Estímulo à retomada ou à manutenção do aleitamento natural Realimentação Precoce e com dieta adequada, isenta do elemento agressor (Hidrato de Carbono intolerado e/ou Proteína Alergênica) Detecção e tratamento de infecções Profilaxia, Imunização

Manejo Dietético na Diarréia Persistente Leite Humano Fórmulas isentas de lactose Fórmula de Frango Fórmulas à base de proteína da soja Fórmulas semi elementares Fórmulas elementares Nutrição Parenteral Suplementação de Vitaminas e Oligoelementos

Diarréia Crônica Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos últimos 60 dias Variedade de etiologia Multiplicidade de quadro clínico Incidência varia de acordo com a idade e com as características raciais e socioeconômicoculturais da população

Diagnóstico da Diarréia Crônica História Clínica: Idade do início Repercussão sobre o estado geral Características das evacuações: freqüencia, aspecto,odor, consistência, sinais de esteatorréia, presença de muco, sangue, restos alimentares Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, dor, colicas e tenesmo, distensão abdominal, períodos de obstipação, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, lesões orais

Diagnóstico da Diarréia Crônica Alteração da dieta: Introdução de novos alimentos, antecedentes alimentares detalhado Manifestações extraintestinais: eczema, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, neurológicos, hemorragia e equimose, anemia, anorexia, nfecções repetidas, perda de peso ou falta de ganho ponderal, febre, dor articular, irritabilidade Antecedentes pessoais: Infecções repetidas, cirurgia prévia, uso de drogas,DNPM

Diagnóstico da Diarréia Crônica Antecedentes familiares Terapêutica utilizada Ambiente físico e psicológico Exame Físico minucioso, exame perianal e toque retal Peso – Estatura – PC - PT

Diarréia persistente e Diarréia Crônica <6 meses > 6 meses C/ repercussão do Estado Geral S/ repercussão do Estado Geral Défice de dissacaridases Intolerância a PLV Parasitoses Défices Imunitários Salmonelose Mucoviscidose Outras Diarréia de Sobrecarga Giardíase Estrongiloidíase Doença Celíaca Linfangiectasia intestinal Diarréia Crônica Inespecícica

Diarréia Crônica Doenças de origem genética e manifestação precoce: Cloridorréia congênita, diarréia perdedora de sódio, intolerância a dissacarídeos, deficiência

Diagnóstico da Diarréia Crônica Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal de macronutrientes Proteínas: Balanço Nitrogenado, quimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezes Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar expirado Gorduras: Método de Van de Kammer, esteatócrito, Sudam III

Diagnóstico da Diarréia Crônica Avaliação da Integridade da Mucosa do Intestino Delgado: D-xilosemia Biopsia Jejunal Colonoscopia e Biopsia seriada de Cólon Específicos: Anticorpos Antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase Anticorpos pAnca e ASCA para DII Dossagem de cloro no suor Prova genética para Fibrose Cística

Tratamento da Diarréia Crônica Específico para cada etiologia Encaminhamento precoce a um centro especializado