CASO CLÍNICO:Pneumonia Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria – HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07 Queixa Principal: “Febre e tosse há 7 dias”

Caso Clínico HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias. Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

Caso clínico Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria, 5 cômodos, 3 pessoas, água tratada, rede de esgoto e energia elétrica. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. Nega tabagismo em casa.

Caso clínico Exame físico: Criança REG, hipocorado (+/4+), acianótico, anictérico, hidratado, taquipneíco, afebril. Peso: 6,5Kg ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124bpm AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. FR: 60 irpm ABD: globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação, sem visceromegalias

Caso clínico Extremidades: boa perfusão, sem edema Orofaringe: ausência de lesões, hiperemia ou placas de pus; Genitália: masculina, sem alterações Neurológico: reflexos adequados a idade.

Caso clínico Exames laboratoriais: 02/09/07 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3,87 Hemoglobina: 11,5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5,2 Cl: 99

Caso Clínico Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito, sem derrame pleural.

Caso clínico HD: ???? Cd: Penicilina Cristalina 150.000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0,2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar

Caso clínico Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias, Porém mantém tosse produtiva esporádica. Refere boa aceitação do seio materno. Ao exame: Criança BEG, hipocorada(+/4+), eupneica, afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita.

Caso Clínico Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3,65 Hemoglobina: 11,2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5,0 Cl: 98

Caso clínico CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais

PNEUMONIAS

Pneumonias na infância Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância Inflamação do parênquima dos pulmões, geralmente causada por microorganismos;

Pneumonias na infância Fatores de risco: Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário, creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas

Pneumonia Pneumocócica Causa mais comum de pneumonia; Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae coloniza nasofaringe de 20-40% das crianças saudáveis; O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada) Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe

Pneumonia Pneumocócica Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite; Início abrupto de febre alta, inquietude, gemência, BAN, retrações intercostais e subcostais, taquicardia e taquipnéia; Distensão abdominal, rigidez de nuca

Pneumonia Pneumocócica Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve; Calafrios e febre alta; Retrações, BAN, macicez, MV↓ e estertores crepitantes no lado afetado; Após o 3º dia: macicez à percussão, aumento do frêmito, sopro tubário e desaparecimento dos estertores; Derrame pleural;

Pneumonia Pneumocócica Achados laboratoriais: Leucometria: 15.000 – 40.000/mm³, com predomínio de polimorfonucleares; Radiografia de tórax: Pneumonia lobar com hepatização Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente; Pneumatoceles Derrame pleural, na maioria das vezes parapneumônico

Pneumonia Pneumocócica Diagnóstico: Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%) Achados laboratoriais e radiografia de tórax

Pneumonia Pneumocócica Tratamento domiciliar: Penicilina procaína Ampicilina Amoxicilina O tratamento é feito por 7 dias, e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento

Pneumonia Pneumocócica Tratamento hospitalar: Critérios de internação: PNM em < 2 anos; PNM com derrame pleural ou empiema; PNM pós-sarampo; Presença de tiragem, BAN, cianose ou gemidos; PNM com doenças de base: cardiopatia, fibrose cística, anemias hemolíticas, desnutrição,... Comprometimento do estado geral; Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar

Pneumonia Pneumocócica Tratamento hospitalar: Penicilina cristalina Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina; iniciar ceftriaxona ou cefuroxima; Em casos de resistência: associar vancomicina

Pneumonia Estreptocócica Estreptococos do grupo A; Complica infecções virais como sarampo e varicela; Necrose da mucosa traqueo-brônquica; Pleuris com derrame volumoso e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento; Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica

Pneumonia Estreptocócica Radiografia de tórax: Broncopneumonia difusa Derrame pleural Pneumatoceles Resolução radiológica em 10 semanas

Pneumonia Estreptocócica Diagnóstico: Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica → evidência de infecção Isolamento do microorganismo no líquido pleural, sangue ou aspirado pulmonar. Diagnóstico diferencial: PNM por micoplasma

Pneumonia Estreptocócica Tratamento: Penicilina G por 2 -3 semanas; Em caso de empiema, realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural

Pneumonia Estafilocócica Staphylococcus aureus 30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano; Não é comum; está associada a história de furunculose, afecções dermatológicas, trauma, infecção supurada à distância; S.aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação

Pneumonia Estafilocócica Quadro clínico: Pródromo de IVAS; Grave e rapidamente progressivo Febre alta e persistente, tosse, evidências de dificuldade respiratória; Vômitos, anorexia, diarréia, distensão abdominal secundária e íleo paralítico;

Pneumonia Estafilocócica Diagnóstico: Achados laboratoriais: - Leucocitose > 20.000/mm³, com predomínio de polimorfonucleares; Radiografia de tórax: - Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles; - Abscesso pulmonar

Pneumonia Estafilocócica Tratamento: Drenagem de coleção purulenta; Oxigênio; Oxacilina

Pneumonia por Haemophilus influenzae Precedida por infecção nasofaríngea; Rara devido à vacinação; A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas; Não há padrão radiológico típico, embora padrão lobar seja freqüente; Início insidioso e prolonga por várias semanas;

Pneumonia por Haemophilus influenzae Complicações: Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e periartrose Na suspeita da doença, deve-se iniciar empiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 – 14 dias.

DERRAME PLEURAL

Derrame pleural Fisiologia pleural: Espaço pleural contém de 7-14ml de líquido; O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação; O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.

Derrame pleural Mecanismos de acúmulo de líquido: 1- Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica; 2- Redução da pressão coloidosmótica do plasma; 3- Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita; 4- Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico; 5- Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal

Derrame pleural Derrame transudativo: ↑ da pressão hidrostática capilar; ↓ da pressão coloidosmótica do plasma; Principais causas: ICC Sind. Nefrótica Cirrose hepática Desnutrição Mixedema Diálise peritoneal Urinotórax Atelectasia Embolia pulmonar

Derrame pleural Principais causas: Derrames exsudativos: Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso, inflamatório,neoplásico ou obstrução linfática. Principais causas: Pneumonia bacteriana Empiema pleural Tuberculose Carcinoma metastático Linfoma Mesotelioma pleural Pancreatite aguda Colagenoses Asbestose Quilotórax

Derrame pleural - Diagnóstico Exame físico: Abolição do MV; Abolição do frêmito toracovocal; Submacicez ou macicez à percussão; Egofonia; Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame

Derrame pleural - Diagnóstico Exames de imagem: Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) → Derrame pleural>175mL Toracocentese; Ultra – sonografia de tórax TC de tórax

Derrame pleural - Diagnóstico Toracocentese: Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média, retirando-se 20 – 50 mL para Bioquímica ( proteína, LDH, glicose, amilase, triglicerídeos), citometria total e diferencial, bacteriologia e citopatologia;

Derrame pleural - Diagnóstico Aspecto do líquido: Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande parte dos exsudatos; Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios; Hemorrágico: Acidente de punção, neoplasia, embolia pulmonar; Purulento: Empiema pleural; Hemotórax: Trauma, dissecção aórtica; Achocolatado: Abscesso amebiano;

Derrame pleural - Diagnóstico Transudato X Exsudato: Critérios de Light: Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0,5; Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0,6; LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200) Um ou mais dos critérios acima → EXSUDATO

Derrame pleural - Exsudato Glicose < 60mg/dL: Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos; reumatóide; pH < 7,20: Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos; reumatóide; ruptura esofágica; hemotórax; acidemia sistêmica Bacteriologia: Raramente é positiva, mas se for é diagnóstica;

Derrame pleural - Exsudato Citometria diferencial: Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana, tuberculose pleural, embolia pulmonar, pancreatite aguda, reumatóide; Mononucleares: tuberculose pleural, neoplasia, colagenoses Eosinófilos: hidropneumotórax, sangue no líquido pleural; Citopatológico: Sensibilidade 80% em 3 amostras; importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia;

Derrame pleural - Exsudato Amilase > 350: Pancreatite aguda ou crônica; neoplasia maligna; ruptura esofágica Triglicerídios > 110 mg/dL Quilotórax ADA > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso; < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso;

Derrame pleural – Causas específicas Tuberculose pleural Tuberculose primária; Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura→forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural;

Derrame pleural – Causas específicas Tuberculose pleural Febre alta, adinamia, dor pleurítica unilateral e tosse seca; Não associado a alterações do parênquima pulmonar; Toracocentese: exsudato rico em mononucleares, glicose baixa; Diagnóstico: biópsia pleural, ADA, prova terapêutica

Derrame pleural – Causas específicas Derrame neoplásico Unilateral ou bilateral; Carcinoma broncogênico, CA de mama, linfomas, CA gástrico, CA de ovário, mesotelioma pleural;

Derrame pleural – Causas específicas Derrame neoplásico Dispnéia, dos pleurítica e tosse; Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares, glicose e pH baixos, amilase alta; citolopatologia específica; Tratamento: drenagem torácica e pleurodese

Derrame pleural – Causas específicas Derrame parapneumônico Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural; Glicose > 40mg/dL, pH normal, LDH<1000 Tratamento: antibioticoterapia

Derrame pleural – Causas específicas Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM; Glicose < 40mg/dL, pH< 7,20, LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água.

Indicações de drenagem em pneumonias: Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente; Consensuais: pH <7,0; glicose< 40mg/dL 7,0 < pH < 7,20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo

Clássicas, mas questionáveis: Bacterioscopia positiva; LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0,6 Glicose pleural/soro > 0,4

Derrame Pleural - Tratamento Tratar a causa; Toracostomia em selo d`água; Drenagem aberta prolongada; Pleurodese; Decorticação cirúrgica;

Obrigada!!!