Doenças Vasculares Encefálicas Hemorrágicas Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de Clínica Médica

Introdução BLT, 50 anos, feminino, previamente hígida, tabagista, foi à UPA após ter tido forte cefaléia holocraniana súbita, associada a vômitos e evoluindo com síncope. Ao exame físico, está lúcida e orientada em tempo e espaço, sem déficit neurológico focal, mas com cefaléia e rigidez de nuca. Foi solicitado uma TAC de crânio.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

DVE Hemorrágica Frequência menor que as DVEi Mortalidade > morbidade em relação a DVEi Incidência em todas as faixas etárias Duas apresentações: Hemorragia subaracnoidea (HSA) Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

Hemorragia Subaracnoidea DVE Hemorrágica Hemorragia Subaracnoidea

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Incidência maior: mulheres e raça negra Fatores de risco: tabagismo alcoolismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 -1% da população Risco de ruptura de aneurisma: * mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm * expressivo: aneurisma com diâmetro > 5 mm * muito alto: aneurisma > 10 mm

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Quadro clínico: Instalação súbita de: * cefaléia / nucalgia * náuseas / vômitos * redução do nível da consciência * sinais focais eventuais (hemiparesia, paralisia de III par e outros) * sinais de irritação meníngea * hipertermia de origem central

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Índice de mortalidade: 25% Causas: ruptura de aneurisma=>75% ruptura de MAV=10% traumatismo craniano hipertensão arterial grave distúrbios de coagulação (incluindo toxinas exógenas)

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Síndrome de Hemorragia subaracnoidea (SHSA): Considerar fusão da Síndrome de Hipertensão intracraniana aguda e síndrome meníngea Síndrome de Hipertensão intracraniana aguda: cefaléia, alteração da consciência, náuseas/vômitos Síndrome meningea: cefaléia e rigidez de nuca

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Sinais clínicos auxiliares para localização de aneurismas: SHSA + Paralisia de III par: artéria comunicante posterior SHSA + paraparesia: artéria comunicante anterior SHSA + hemiplegia e afasia: artéria cerebral média SHSA + ataxia inicial: território arterial posterior

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Investigação de indivíduos assintomáticos se: - 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau - Rim policístico - Síndrome de Marfan - Síndrome de Ehlers-Danlos Atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais Cefaléia satélite “thunderclap”

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Escala de HUNT & HESS assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos sonolência, confusão mental, sinais focais leves torpor, hemiparesia moderada a severa, alterações vegetativas coma profundo, rigidez de decerebração

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Exames Complementares: Tomografia computadorizada do crânio: - alta sensibilidade na fase aguda: 95% no 1º dia, 85 % no 3º dia, 50 % no 7º dia e 30 % no 14º dia) - rapidez de realização - maior disponibilidade do equipamento

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Exame do líquido cefalorraqueano: - dúvida na TAC - sintomas por vários dias ( redução progressiva da sensibilidade da TAC ) - quadro clínico pouco expressivo Achados: aumento da pressão liquórica, presença de eritrócitos crenados e xantocromia no sobrenadante.

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Da esquerda para direita: LCR normal LCR vermelho por hemorragia recente LCR xantocrômico LCR vermelho por punção traumática

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Angiografia digital encefálica (questão: Angiotomografia x angioressonância arteriais cranianas) Doppler transcraniano especialmente na HSA por ruptura de aneurisma Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e evolutiva

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Escala de Fisher Tomografia normal Sangramento difuso ou espessura <1mm Coágulo localizado ou espessura >1mm Sangue intraventricular

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Conduta - monitoramento multiparamétrico - repouso com cabeceira do leito a 30º - emolientes fecais e antitussígenos - analgésicos: paracetamol ou tramadol - sedação com alprazolam ou clonazepam - nimodipina até 96 horas do ictus: 60mg de 4/4h VO por 21 dias (hipotensão arterial) - heparina profilática 5.000UI SC 8/8h

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea Conduta hipertensão arterial: enalapril 10mg 12/12h ou captopril 12,5mg 8/8h. se PAM > de 130 mm Hg ou PAS > 180 mm Hg: nitroprussiato de sódio EV 0,5 – 10 mg/kg/min angiografia cerebral o mais precoce possível procedimento neurocirúrgico ou neuroradiológico endovascular conforme achados

Hemorragia Intraparenquimatosa DVE Hemorrágica Hemorragia Intraparenquimatosa

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa LOCALIZAÇÃO A – Ganglios da base B – Tálamo C – Lobar D – Ponte E – Cerebelo

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa → Maior relação com hipertensão arterial crônica Quadro clínico Instalação súbita de: * cefaléia intensa, relacionada com esforço físico * náuseas / vômitos * perda de consciência e com recuperação

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa Sinais focais: Cápsula interna: hemiplegia / paresia, hemianopsia, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia ou desvio conjugado do olhar, alterações respiratórias Cerebelo: ataxia grave; progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado, alterações respiratória e de consciência. (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa Exames Complementares Tomografia computadorizada do crânio Ressonância magnética? Angiotomografia, angioressonância ou angiografia digital?

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa Exames Complementares Laboratório: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, glicose Outros exames conforme avaliação clínica inicial e evolutiva

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa Escore de Hemorragia Intraparenquimatosa (escore de 0-6) Componente Pontos Glasgow 3-4 5-12 13-15 2 1 Volume (cm3) >=30 <30 Inundação ventricular SIM NÃO Infratentorial Idade >=80 anos <80 anos Escores de 0 a 2 associam-se a baixa mortalidade Escores >= 3 alto índice de mortalidade, sendo de cerca de 100% nos escores de 5 e 6 Stroke 2001; 32: 891-97

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa Conduta monitoramento multiparamétrico sedação: clonazepam ou alprazolam cabeceira do leito a 30º - 45º emolientes fecais e antitussígenos diuréticos osmóticos (manitol) evitar agentes hiposmolares considerar tratamento neurocirúrgico hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12, lesões lobares, entre 30 e 80 cm3 hematomas cerebelares = drenagem cirúrgica

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa