Regulação econômica em sistemas de saúde: Organizações Sociais de Saúde do estado de São Paulo Maria Luiza Levi outubro de 2009

Modelos de Proteção Social dos países do chamado bloco desenvolvido Políticas seletivas e focadas. O Estado intervém nas situações em que os canais tradicionais – família, mercado, redes comunitárias – são insuficientes. Reduzido potencial distributivo EUA, Austrália Residual (ou Liberal) Políticas sociais amplas com benefícios diferenciados por grupos ou corporações. Em alguma extensão, preservam o efeito das forças de mercado na alocação de recursos Áustria, Alemanha, França, Itália, Holanda Corporativista Inglaterra, Suécia, Dinamarca, Noruega O Estado garante acesso universal a uma vasta gama de bens e serviços de forma “desmercantilizada”. Elevado potencial redistributivo Institucional-Redistributivo (ou social democrata)

Duas dimensões relevantes para pensar o sistema de saúde e seu potencial de redistribuir recursos numa sociedade desigual de onde vêm os recursos: fundo público x fundo privado quanto maior a importância do fundo privado, mais mercantilizado é o acesso e menor o potencial redistributivo dimensão do financiamento e do acesso qual a origem (estatal ou privada) dos prestadores de serviços difícil estabelecer uma relação a priori entre a origem dos prestadores e o potencial de redistribuição de recursos do sistema de saúde dimensão da provisão de serviços

sistemas de saúde: fundo público x fundo privado Participação dos fundos públicos e privados no financiamento dos sistemas nacionais de saúde de países selecionados - 2005* fundos privados fundos públicos * Brasil = 2006 Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2006)

Pressões sobre os sistemas de saúde dos países desenvolvidos enfrentamento dessas pressões tem se dado fundamentalmente por mudanças na esfera da provisão: tentativas de aumento da eficiência via maior inserção privada e mecanismos típicos do funcionamento de mercado envelhecimento da população pressão sobre a sustentabilidade financeira dos sistemas nacionais de saúde prevalência de doenças crônicas penetração de tecnologias mais caras

sistemas de saúde: fundo público x fundo privado Participação dos fundos públicos no financiamento dos sistemas nacionais de saúde de países selecionados – 1980-2005: relativa estabilidade 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data

Sistema de Saúde no Brasil: financiamento, acesso e provisão dimensão do financiamento e acesso dimensão da provisão

Brasil - dimensão do financiamento: fundo público x fundo privado Gasto total (público + privado): R$ 166 bilhões em 2006 Fonte: Carvalho (2006)

Brasil: 2 grandes sistemas de saúde (estimativa: 75% das internações) fundo privado fundo público Sistema Único de Saúde planos de saúde desembolso direto de $ provedores mistos: servem aos dois sistemas simultaneamente (estimativa: 75% das internações) provedores de serviços de saúde exclusivos aos planos provedores de serviços de saúde exclusivos ao SUS estatais privados filantrópicos privados lucrativos privados filantrópicos estatais estatais privados lucrativos privados filantrópicos privados lucrativos

sistema de saúde no Brasil: público x privado concorrentes no financiamento complementares na provisão x estabelecimentos privados respondem pela maior parte da provisão de serviços do SUS “receita SUS” permite uma ocupação mínima dos estabelecimentos privados = impacto nos preços gasto per capita = R$ 1.000,00 (países desenvolvidos: entre US$ 2.000,00 e US$ 3.000,00 articulação entre as dimensões do financiamento e da provisão: uma é o espelho da outra

mercantilização da provisão: implicações sistêmicas inserção privada na provisão de serviços ao SUS: o caso das Organizações Sociais de Saúde do estado de São Paulo mercantilização da provisão: implicações sistêmicas condições de financiamento do modelo OSS regulação dos preços

termos reais entre 1998 e 2007* ** Despesas do Estado de São Paulo por Pastas: índice de evolução em termos reais (deflator: IPCA-IBGE)* termos reais entre 1998 e 2007* ** * recursos do Tesouro Estadual ** deflator: IPCA-IBGE

Despesas selecionadas da Secr Despesas selecionadas da Secr. de Estado da Saúde de São Paulo: índice de evolução em termos reais* entre 2002 e 2007 e participação relativa (conforme orçamento de 2007) ** * deflator: IPCA-IBGE ** exceto Gestão Plena **

Regulação financeira no modelo OSS valor global (R$... milhões) discriminado por blocos de serviços de saúde com respectivas quantidades Contrato de gestão metas blocos: nº x internações R$ ... milhões nº x atendimentos ambulatoriais R$ ... milhões nº x serviços de SADT R$ ... milhões nº x atendimentos de urgência / emergência R$ ... milhões nº x atendimentos de hospital-dia R$ ... milhões Total (valor global = soma dos valores de cada bloco) R$ ... milhões o contrato embute preços médios para cada bloco de serviços

Regulação financeira no modelo OSS Estudo: contratos de gestão de uma amostra de 13 hospitais no período 2003-2007 comparáveis, diferenciando-se contratos de gestão que incluem atendimentos ambulatoriais de especialidades médicas e não médicas de contratos que incluem apenas especialidades médicas atendimentos ambulatoriais atendimentos de urgência / emergência comparáveis, diferenciando-se hospitais com pronto-socorro de portas abertas de hospitais com pronto-socorro de portas fechadas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * especialidades médicas e não médicas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * especialidades médicas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * PS portas abertas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * PS portas fechadas e escala de atendimento intermediária

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * PS portas fechadas e escala de atendimento reduzida

Regulação financeira no modelo OSS Exemplos de centros de custos do sistema de custos das unidades de saúde em regime de OSS e respectivas unidades de medida

Regulação financeira no modelo OSS Complemento: análise das informações de faturamento no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) impossível comparar diretamente os preços médios das internações hospitalares, dadas as diferenças do perfil de internações contratadas internações tentativa de caracterização do perfil de complexidade relativa dos hospitais através do valor médio da AIH por especialidade de internação (clínica, cirurgia, obstetrícia e pediatria) os dados sugerem perfis expressivamente heterogêneos em quase todas as especialidades de internação

Regulação financeira no modelo OSS Evolução da razão entre o preço médio da internação contratada e o valor e o valor médio da AIH

Regulação financeira no modelo OSS os dados sugerem que a gestão financeira do modelo OSS pela Secretaria de Estado da Saúde se dá sob bases frágeis serviços de saúde relativamente semelhantes são adquiridos a preços muito distintos o perfil das internações hospitalares (entre 60% e 70% do contrato de gestão) é excessivamente heterogêneo para permitir comparações diretas entre custos de internações alternativas: Diagnosis Related Groups (DRG) Controle de procedimentos (p. ex., critérios para pagamento de salários) Análises detalhadas de procedimentos e resultados

Regulação financeira no modelo OSS considerações finais é necessário discutir as implicações sistêmicas associadas à ampliação da participação do setor privado no sistema público de saúde por meio do modelo OSS o formato da gestão financeira do modelo requer aprimoramento considerável, principalmente levando-se em conta o cenário de provável expansão e diversificação do modelo OSS