Brasília, 19 de novembro de 2014 Lara Pereira R3 DIP www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de novembro de 2014

Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ) Alphaherpesvirus – HHV3 Exclusivamente humano Características morfológicas ~ Herpesvirus Herpes Latência Recorrência Cronicidade

Epidemiologia Cosmopolita Altamente contagiosa Única fonte de contaminação – ser humano Infecção - < 15 anos Adultos < 5% Acome mais pré escolar e escolar

Epidemiologia Sem predomínio pelo sexo Ocorre de forma endêmica Surtos epidêmicos Final do inverno e início da primavera Herpes zoster – qualquer época do ano Menor contagiosidade do que infecção primária Acome mais pré escolar e escolar

Epidemiologia Pré-vacinal Grupo de Risco Epidemias anuais – inverno e primavera 4 milhões de casos 11 milhões internações Centena de óbitos / ano Grupo de Risco RN / Imunocomprometidos (principalmente celular) Adolescentes / Adultos Gestantes último trimestre

Epidemiologia - Transmissão Secreções respiratórias Líquido das lesões cutâneas Ar Contato direto

Epidemiologia - Transmissão Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de varicela – 90% Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de herpes-zoster – 15%

Epidemiologia - Transmissão Contagiosidade 24 a 48 horas antes da erupção Lesões crostosas 3 – 7 dias

Epidemiologia – Herpes-zoster Adultos e imunocomprometidos Sem variação sazonal Incidência aumenta com idade Crianças sadias Primoinfecção VZ intraútero / 1º ano de vida Incidência – crianças que tiveram varicela com idade < 2 meses – cinco vezes maior / 2 – 12 meses

Patogenia VZ Vias respiratórias Conjuntiva Amígdalas Replicação primária Linfonodos regionais 4 – 5 dias Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos Subclínica breve

Surtos – multiplicação viral cíclica Patogenia Replicação nos diversos órgãos Viremia secundária Mais prolongada 14 – 21 dias do contato Exantema / Lesões cutâneas disseminadas Surtos – multiplicação viral cíclica Achados histopatológicos das lesões de pele são idênticos = varicela – herpes-zoster

Resposta imune 2 – 5 dias após exantema Anticorpos IgG, IgM, e IgA Títulos mais elevados – 2ª - 3ª semana Anticorpos - maternos / imunoglobulinas Não são capazes de evitar infecção mas podem modificá-la

Resposta imune Os níveis de anticorpos séricos permanecem razoavelmente estáveis por décadas Resposta imune celular diminui após quarta década de vida Resposta imune celular específica - varia inversamente com a incidência de herpes-zoster

Pacientes Imunodeprimidos Crianças com deficiências na imunidade celular - congênitas ou adquiridas - formas graves ou disseminadas HIV positivos Portadores de neoplasias hematológicas ou tumores sólidos pós – QT / pós – transplante Uso de drogas imunossupressoras Imunodeficiências celulares congênitas

Pacientes Imunodeprimidos Reativação tardia: “doença primária” – pós-transplante Disseminação cutânea  acometimento visceral Pneumonite – associação com altas taxas de mortalidade Pós-transplante de medula óssea: manifestações iniciais atípicas

Quadro Clínico Doença eruptiva febril comum Gravidade variável Autolimitada Complicações graves Superinfecção bacteriana Pneumonia Encefalite Transtornos hemorrágicos Infecção congênita / Infecção perinatal

Quadro Clínico – Varicela Clássica Período incubação Média 12 – 15 dias Período prodrômico Duração – horas a três dias Manifestações discretas Febre baixa Cefaléia Anorexia / vômitos Estado geral preservado

Quadro Clínico – Varicela Clássica Período Exantemático Aparece primeiro no couro cabeludo, face ou tronco Pruriginoso Associado febre e mal-estar Evolução rápida das várias formas de lesão

Quadro Clínico Varicela Clássica Período Exantemático Turvação e a umbilicação – 24 a 48 horas Enquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a 6 dias depois

Quadro Clínico – Varicela Clássica Algumas pecularidades Polimorfismos regional (surtos) Distribuição centrípeta Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça Vesículas apresentam formas, contornos e dimensões irregulares, com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematoso Confluência - rara

Números lesões – casos não complicados 250 a 500 lesões

Complicações Infecções de pele e partes moles Pneumonia Hepatite Síndrome de Reye Encefalite Ataxia cerebelar aguda - Ocorre 2-3 sem após o fim da doença e pode persistir por 2 meses, caracterizado por disarritmia e descoordenação, com o sensório preservado (Bom prognóstico)

Zoster Reativação do VZ latente Crianças – tende a ser mais brando Neuralgia pós-herpética – menor frequência

Zoster Incidência maior em imunodeprimidos 29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+ 2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas

Zoster Primeira manifestação – dor na área correspondente ao trajeto do nervo Súbita / Insidiosa Intensidade discreta – intolerável Precede as primeiras lesões cutâneas (3 – 5 dias) Associado febre, mal estar, cefaléia e mal-estar geral

Zoster Lesões cutâneas Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos adjacentes Eritematopapulosas Papulavesiculosas e papulopustulosas Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos adjacentes Unilateral Não ultrapassa a linha média

Zoster Regiões mais acometidas Torácica – 53% Cervical – 20% Trigêmeo – 15% Lombossacra – 11%

Zoster Regiões mais acometidas Torácica – 53% Cervical – 20% Trigêmeo – 15% Lombossacra – 11%

Zoster - Complicações Nevralgia – mais comum Dor persistente em mais de 4 a 6 semanas após erupção cutânea Incidência – associada a idade 40% - pacts > 50 anos Mais freqüente em mulheres e após acometimento do trigêmeo

Zoster – Complicações cutâneas Mais frequente – em crianças Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Linfadenite e abscessos

Medidas Gerais Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C) Uso de anti-térmicos e analgésicos Banho de permanganato de potássio?

Tratamento Antiviral Aciclovir Susceptibilidade menor que o vírus do herpes simples (doses cerca de 10x maiores) Redução significativa do número de lesões Redução na duração da febre e no tempo de aprecimento de lesões novas

Tratamento Antiviral Efetivo quando instituído nas primeiras 24h de aparecimento do rash. Uso questionável após 24h – indicado nos pacientes imunodeprimidos Doses: VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão lenta!

Tratamento Antiviral Pacientes com risco de desenvolver a forma complicada: Idade > 12 anos Doenças crônicas Uso de corticoesteróides (oral ou inalatório) Uso crônico de salicilatos Casos subsequentes intra-domiciliares

Vacina Vírus vivo atenuado Disponível para uso a partir dos 12 meses Uma dose: a partir dos 12 meses Nova dose dos 4 aos 6 anos Duas doses: a partir dos 19 meses Forma “combinada” - + tríplice viral

Vacina – indicações pré exposição Imunocompetentes suscetíveis em contato domiciliar ou hospitalar com imunocomprometidos Suscetíveis que serão transplantados (3 sem antes) LLA e tumores sólidos em remissão há mais de um ano (LT> 1200/mm³, plaq> 100.000/mm³) QT: suspender 2 semana antes e 1 sem após vacinação HIV+ assintomáticos ou oligossintomáticos = 2 doses Suscetíveis imunocompetentes no momento da internação se houver caso de varicela na enfermaria

Vacina: indicações pós exposição (72-96h do contato) Pacientes e profissionais de saúde suscetíveis imunocompetentes, se houver caso de varicela em hospitais ou aglomerados Todos adolescentes ou adultos suscetíveis expostos

Profilaxia Pós-Exposição Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ Redução das taxas de ataque Necessidade de seguimento Indicações: Imunodeprimidos Gestantes RN de mães que desnvolveram varicela 5 dias antes - 2 dias após o parto RNPT < 28 sem e/ou < 1000g, independentemente do estado imunológico da mãe RNPT > 28 sem e > 1000g, se a mãe for suscetível 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades Período de incubação: 28 dias

Gestantes e Neonatos Varicela congênita Lesões cicatriciais, acometimento de membros, sequelas neurológicas e oftalmológicas 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s Doença perinatal Doença materna nos 21 dias que precedem o parto  25 – 50% Maior gravidade – 5 dias antes até 48h após o parto

Obrigada

Nota: do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Varicela Congênita Autor(es): Mauro P. Bacas       Infecções perinatais crônicas: Varicela, Rubéola, Herpes simples, Chagas, Imunodeficiência adquirida e Tétano Autor(es): Geraldo Magela Fernandes