do Desconforto Respiratório Agudo Manuseio de fluido com um Protocolo Conservador Simplificado para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Crit Care Med 2015;43:288-295 Apresentação: Paula Abdo-R4 –UTI Pediátrica-HRAS/HMIB/SES/DF Orientação: Alexandre Serafim www.paulomargoto.com.br Brasília, 18 de maio de 2015 O manuseio conservador de fluidos melhora os dias fora do ventilador e a oxigenação nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) Dra.Paula Abdo

INTRODUÇÃO ESTRATÉGIAS CONSERVADORAS DE APORTE HIDRICO NA SDRA MELHORAM OXIGENAÇÃO E REDUZEM DIAS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA(VM) FACTT (FLUID AND CATHETER TREATMENT TRIAL) pacientes foram randomizados entre protocolo conservador X liberal Pacientes com PAM > 60, sem vasopressor por pelo menos 12h

Sem diferença na mortalidade em 60d FACTT CONSERVADOR FACTT LIBERAL PVC* PVC 10-14mmHg PoAp* < 8mmhg PoAp 14-18mmHg Menor balanço hídrico após 7d Mais dias fora da VM Melhores IO e score lesão pulmonar* Sem diferença na mortalidade em 60d *Pressão de oclusão da artéria pulmonar IO*: índice de oxigenação PVC*: pressão venosa central

Protocolos do factt 36 itens com 18 diferentes instruções Complexo e baixa aplicabilidade http://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/CCM/B/CCM_42_3_2014_09_17_GRISSOM_CCMED-D-14-00993_SDC1.pdf

FACTT Lite Desenvolveram um protocolo simplificado: FACTT Lite Baseado na PVC e débito urinário: furosemida ou volume

OBJETIVO Comparar os protocolos: conservador X liberal X resumido Aspectos: Balanço hídrico acumulado em 7d Dias fora da VM Mortalidade em 60dias Prevalência de injúria renal aguda Novo choque

MATERIAL E MÉTODOS Pacientes manejados com Conservador/ Liberal / Lite: Conservador e Liberal: Estudo FACTT 2000-2005 Lite: 1) Ensaio clínico para tratamento de lesão pulmonar aguda com B2 agonista: Ago 2007 a julho 2008 2) Alimentação enteral precoce x tardia 3) Suplementação de Omega 3 na SDRA: Jan 2008-Março 2011

MATERIAL E MÉTODOS Informações coletadas em formulários preenchidos prospectivamente Idade Sexo APACHE III PVC Balanço hídrico diário Creatinina Uso de drogas vasoativas do primeiro ao sétimo dia

MATERIAL E MÉTODOS VARIÁVEIS ANALISADAS balanço hídrico acumulado em 7dias Dose de furosemida por dia Dias fora da VM (até o 28 dia) Dias fora da UTI (até o 28 dia) Mortalidade em 60d APACHE III

resultados

RESULTADOS FACTT Lite FACTT conservador FACTT Liberal 1124 pacientes BH 7d: +1918 BH 7d: -136 BH 7d: +6992 BH 7d sem choque -38 BH 7d sem choque -1240 BH 7d sem choque +5235 Aporte hídrico em 7d: 22.232ml Aporte hídrico em 7d: 24.085ml Aporte hídrico em 7d: 28.482

RESULTADOS

DISCUSSÃO FACTT Lite: Balanço hídrico cumulativo significativamente maior em 7 dias do que FACTT Conservador; porém significativamente menor que o Liberal Nos pacientes sem choque no início do protocoloco, FACTT Lite resultou em balanço hídrico cumulativo equivalente ao Conservador. FACTT Lite teve resultados clínicos similares ao Conservador acerca de dias fora da VM, dias fora da UTI e mortalidade. Porém mais dias fora da VM e da UTI que o protocolo Liberal.

DISCUSSAO Avaliação do balanço hídrico diário evidencia diferenças no balanço cumulativo dos pacientes: Balanço hídrico diário no FACTT Lite foi significativamente maior nos dias 1 e 2 quando comparado ao Conservador, mas foi igual nos dias 3 ao 7. Resultados semelhantes foram observados mesmo em pacientes sem choque Possível justificativa é uma menor observação no grupo Lite nos dois primeiros dias

DISCUSSÃO Na época em que o FACTT Trial foi realizado, o Protocolo Liberal de taxa hídrica era a estratégia usual utilizada. Portanto o balanço hídrico cumulativo encontrado no grupo Liberal é semelhante ao encontrado nos estudo anteriores de SDRA. Por isso que os balanços usando o protocolo Lite resultaram em valores tão mais baixos do que o histórico

DISCUSSÃO FACTT Lite teve variáveis positivas melhores ou equivalentes em relação ao Conservador: Prevalência de injúria renal aguda foi similar nos dois grupos Aparecimento de um novo choque durante o estudo foi menor no Lite – diuréticos menos agressivos nos dois primeiros dias pode explicar essa menor prevalência de choque no Lite

DISCUSSÃO FACTT Lite tinha uma dose média de furosemida maior que o Liberal, porém menor que o Conservador provavelmente devido: Uma menor observação no protocolo Lite em comparação ao Conservador Diurese menos agressiva no Lite Uma menor necessidade de diurese Lite tinha uma entrada de líquidos menor em 7d quando comparado com Conservador e Liberal. Com isso podia ter menor diurese e dose menor de diurético para atingir o mesmo balanço hídrico que o Conservador.

DISCUSSÃO Um estudo prévio de SDRA demonstrou que ajustar a creatinina para o balanço hídrico alterava o diagnóstico de injúria renal. A prevalência de injúria renal aguda era maior no Lite e no Conservador em relação ao Liberal antes da correção da creatinina para o balanço hídrico. Ocorrendo o contrário após a correção.

DISCUSSÃO LIMITAÇÕES Estudo Retrospectivo: o protocolo Lite foi usado na SDRA após o FACTT Trial podendo ter alterado muitas condutas desde então Os protocolos Conservador e Liberal foram ensaios clínicos comparados prospectivamente contendo uma intervenção primária. Já o Lite foi uma cointervenção e por isso também não foi rigorosamente monitorada Nenhum dos 3 protocolos especifica o manejo durante o choque

DISCUSSÃO IDÉIAS: Protocolo ideal para pacientes com SDRA deveria incluir: Protocolo específico de ressuscitação do choque + estratégia conservadora pós choque Estudos futuros deveriam avaliar a combinação do Protocolo Lite com algum específico para choque

CONCLUSÃO FACTT Lite foi criado como um protocolo simplificado e de mais fácil implementação nos ambientes de UTI. Demonstrou ser seguro e com resultados semelhantes ao protocolo Conservador em relação a dias fora da UTI, dias fora da VM, mortalidade e injúria renal aguda.

ABSTRACT