Meningite Internato de Pediatria Apresentação: Hugo Pessanha www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2015

Infecção do SNC Vírus Bactérias Fungos Parasitos

Fatores de risco Aglomeração de pessoas Creche ↑ moradores na mesma casa Contato com pcnts portadores de N. meningitidis e H. influenzae B Baixa escolaridade Cartão vacinal incompleto Disfunção Esplênica Anemia Falciforme Asplenia Transmissão Secreções ou perdigotos do Trato Respiratório

Meningite Bacteriana - Agentes Etiológicos 2m – 12 a Pneumococo Decorrente da vacinação, índices de infecção por pneumococo caíram Meningococo Hemófilos Tipo B Praticamente abolido pela Campanha de Vacinação M. tuberculosis RN 0-60 dias Flora materna Estreptococos grupos B - +++ D Bacilos G (-) E.coli ++ Klebsiella Listeria Monocytogenes

Meningite Bacteriana Septicemia  meningocócica  fulminante  Meningite 

Septicemia meningocócica fulminante Manifestação menos comum Evolução à óbito em 24h Febre Alta Toxemia: cianose, instabilidade hemodinâmica, gemência, hipotermia Púrpura – 6-8h Choque Séptico Coma Óbito Síndrome de Waterhouse- Friderichsen Insuficiência Adrenal Aguda Lesão Hemorrágica Diminuição de Adrenalina Choque de difícil controle

Meningite Quadro mais comum e arrastado Período de Incubação – Meningococo e Hemófilos Tipo B 2-10 dias; média 3-4d M. Tuberculosis 4-12 semanas; Complicação precoce de Tuberculose, aprox 6m pós-infecção Epidemiologia Meningococo – Sem sazonalidade ou regionalidade; Surtos que duram 2-5ª; Hemófilos T b – Vacina diminuiu o nº de casos; Tuberculose - ↑ primeiros anos de vida, ↓ ↓ idade escolar, volta ↑ adolescência e jovens adultos. Somente transmissível se associada a TB pulmonar

Meningite – Quadro Clínico Início súbito Febre Cefaleia intensa Náuseas Vômitos Rigidez de nuca Sinais de irritação meníngea Brudzinski - Kernig – Pcnts <18m não tem sinais de irritação meníngea Podem apresentar Abaulamento de Fontanela

Meningite Tuberculosa Quadro clínico é arrastado podendo levar semanas. Pacientes vacinados com BCG estão seguros de infecções graves da TB Pacientes imunodeprimidos ou portadores do vírus HIV terão uma evolução semelhantes aos pcnts normais, porém com maior risco de quadros graves 1-2 semanas, sintomas inespecíficos. Estágio I Persistência dos sintomas sistêmicos e surgimento das evidências de dano cerebral (paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e HIC). Estágio II Surgimento de déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e respiratório, além de perturbações da consciência. Estágio III

DGX Nº Células PRTN Glicose Normal <5 20-45 Bacteriana 300-2000 <2/3 da glicemia aprox >50 Bacteriana 300-2000 + polimorfoncleares 100-500 <1/2 da glicemia - <40 Viral 5<x<1000 Polimorfonucleares se <24h >24h mononuclear 50-200 <2/3 da glicemia - aprox >50 BK (TB) <500 predomina Mononucleados 100-3000 causando Hidrocefalia Muito baixa por consumo pela bact Punção lombar Hemocultura  Cultura de LCR Gram Látex ­  BAAR ­ 

Contra Indicação de Punção Lombar Sinal de Hipertensão Intracraniana – HIC Cefaléia, Vômitos, Fontanela abaulada, HAS + bradicardia, apnéia/hiperpnéia, Sinais de Neurológico focais N. Óptico, oculomotor, abducente, facial e coclear Choque Trata choque primeiro Trombocitopenia Até 50.000 pode puncionar, abaixo já é contra indicado Exames de imagem ou a PL não devem atrasar ATB

Tratamento – RN <2 m RN 0-60 dias Ampicilina + Cefotaxima Realizar outra PL para avaliar a ação do ATB Caso HIC fazer US transfontanela Listeria Monocytogenes - Ampicilina

Tratamento – Paciente >2 m Ceftriaxona ou Cefotaxima S. pneumoniae – 10-14d N. Meningitidis – 5-7d H. Influenzae t B – 7-10d Se Hemocultura ou Cultura de Líquor identificar o agente, pode mudar o ATB N. Meningitidis – Penicilina EV H. Influenzae t B – Ampicilina

Tratamento de Meningite Tuberculósica Para menores de 10a Esquema 2 - 2 Meses de RHZ (RIP) + 7 meses de RH (RI) R: Rifampicina H ou I: isoniazida Z ou P: Pirazinamida Para maiores de 10a Esquema 2 - 2 Meses de RHZ+E (RIPE) + 7 meses de RH (RI) E: Etambutol Em menores de 10a risco de neurite ótica

Tratamento de Meningite Tuberculósica Associar Corticosteróides, independente da idade, no início do TTO de ATB por 1-4 meses Prednisolona 1-2mg/kg Dose máx 30mg/d

Meningite Viral Prognóstico bom – Resolução rápida e benigna Agentes Etiológicos Enterovírus – TGI 80% dos casos Arbovírus Vírus caxumba Sarampo – inalatória Sintomatologia é semelhante a meningite bacteriana. História prévia de quadro viral

Diagnóstico Nº Células PRTN Glicose Normal <5 20-45 Viral Clínico-epidemiológico e Laboratorial Historia de infecção viral prévia Caxumba Sarampo Quadro Gastrointestinal PL Nº Células PRTN Glicose Normal <5 20-45 <2/3 da glicemia aprox >50 Viral 5<x<1000 Polimorfonucleares se <24h >24h mononuclear 50-200 <2/3 da glicemia - aprox >50

Tratamento Monitoramento clínico e tratamento de suporte Se Grave suspeitar de Meningite Herpética Iniciar Aciclovir EV – 750mg/m2/d em 3 doses 70% de mortalidade caso não tratado

Bibliografia Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8º edição. Brasília, DF. 2010. 444p. Secretaria de estado de saúde de São Paulo. Meningites: Manual de Instruções - Critérios de Confirmação e Classificação. Março, 2003. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo de vigilância epidemiológica de meningites: notificação e investigação. 3º ed. Belo Horizonte, janeiro 2013.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto CONSULTEM TAMBÉM! Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Editado por Paulo R. Margotto Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha         Meningite: Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para: S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina) Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um aminoglicosídeo) Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor. Gram positivos = 14 dias Gram negativos= 21 dias Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas semanas após a esterilização do líquor. Os germes gram- negativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do antibiótico)

Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle liquórico Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova punção. Se houver alteração quimiocitológica ou crescimento bacteriano após 48h de tratamento a terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a término do tratamento. Não usamos dexametasona como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.

COMPLICAÇÕES -efusão subdura -abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes sinais de lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual ou maior que 50 ou cultura positiva.

Preditores de Prognóstico Adverso Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso de inotrópicos e leucopenia. As anormalidades no US craniano estão presentes por volta de 65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem detectadas alterações no exame inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados neurológicos, falta de resposta ao tratamento).

Como interpretamos o LCR no recém-nascido Líquor: - A punção lombar deverá ser realizada quando: - Quadro instalado de infecção - Na troca do antibiótico - Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares. Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno).Embora não haja evidências de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas. - Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada LCR na meningite: -células > 15/mm3 suspeito > 20/mm3 meningite -glicose: 80 % de glicemia -proteína: >100mg% No caso de acidente (considerar punção atraumática quando  1000 hemácias/mm3) - Descontar hemácias do número células: nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível, Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de leucócitos do hemograma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente -Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%

Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor cefalorraquidiano (Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid parameters) Autor(es): N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al. Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho, Paulo R. Margotto        Os níveis de glicose e leucócitos no LCR neonatal mostram uma diminuição significativa e previsível em 2 e 4 horas, após uma punção lombar

Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de regressão linear)

Correção do Líquor em função do atraso na sua Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteína. LCR é um líquido corporal lábil. Fortemente recomendado que a análise seja imediata. O estudo prevê formas de contornar o problema.

Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas. As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise do LCR.

Ddo Hugo Pessanhas Grupo da Pediatria- Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília

Obrigado