Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Secretaria de Estado de Saúde do DF Hospital Regional da Asa Sul Residência Médica em Pediatria Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Núcleo de Infectologia Pediátrica Núcleo de Infectologia Pediátrica Jefferson A. P. Pinheiro Bruno Vaz da Costa Thereza C. C. Ribeiro www.paulomargotto.com.br 21/3/2009 Hospital Regional da Asa Sul - HRAS

Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Considerações Gerais Fatores de influência sobre a prescrição de antimicrobianos O conhecimento e as percepções do prescritor Interação do prescritor com o paciente Expectativas do paciente Características sócio-econômicas e do sistema de saúde Programa de uso racional dos antimicrobianos em instituições de saúde Otimização das prescrições Minimização dos efeitos colaterais Organização Pan-Americana da Saúde. Curso Uso racional de antimicrobianos para prescritores. 2008.

Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Caso Clínico Criança com 5 anos de idade, iniciou quadro de febre (39 ºC) persistente, vômitos (02 episódios/dia), cefaléia frontal e mialgia. Procurou após 3 dias de evolução dos sintomas atendimento em PSI, sendo observado placas esbranquiçadas em amígdalas e hiperemia de orofaringe, sem outros achados. Foi então instituído tratamento com Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI intramuscular e orientado sintomáticos. Após 40 minutos de sua liberação, retorna ao PSI com placas eritemato-pruriginosas e desconforto respiratório; sendo internado e administrado adrenalina subcutânea mantendo sob monitorização. Após melhora do quadro foi liberado em uso de Hixizine (4,5 ml VO 12/12h) por 5 dias. Evoluiu com persistência da febre e piora do estado geral, retornando para reavaliação. Após ser examinado foi instituído tratamento com amoxicilina/clavulanato por 7 dias, apresentando melhora após 72h de tratamento.

Discussão Clínica Diagnóstico Tratamento inicial Efeitos adversos Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Diagnóstico Febre persistente (39 ºC) / vômitos / cefaléia / mialgia Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe Tratamento inicial Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM Efeitos adversos Anafilaxia Tratamento final Amoxicilina / clavulanato por 7 dias

Discussão Clínica Diagnóstico Amigdalite Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Diagnóstico Febre persistente (39 ºC) / vômitos / cefaléia / mialgia Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe Amigdalite Período incubação: 2 a 4 dias Febre alta / vômitos / odinofagia / cefaléia / calafrios Orofaringe Enantema Hipertrofia amígdalas, hiperemia e exsudato Pequenas lesões puntiformes eritematosas em palato MARCONDES, E.; et al. Pediatria Básica: pediatria clínica geral. 9ª ed. ; 2003.

Discussão Clínica Tratamento inicial Considerações Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Tratamento inicial Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM Considerações Indicação da associação Diminuição da dor Ação mais rápida Menos efeitos adversos Resposta clínica TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.

Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Níveis séricos de penicilina circulante após administração IM de mesma dose das diferentes apresentações da penicilina G CONCENTRAÇÃOSÉRICA U/ml SENSIBILIDADE – U/ml Gonococo – 0,5 Pneumococo – 0,1 Meningococo – 0,1 Estreptococo – 0,01 Treponema – 0,005 Penicilina G cristalina 8 1 Penicilina G procaína 0,3 Penicilina G benzatina 0,1 0,02 TEMPO 4h 8h 24h 7 dias Adaptado de: TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.

Discussão Clínica Tratamento inicial Considerações Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Tratamento inicial Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM Considerações Indicação da associação Diminuição da dor Ação mais rápida Menos efeitos adversos Resposta clínica TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.

Discussão Clínica Efeitos adversos Mecanismos de reação à droga Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Efeitos adversos Anafilaxia Mecanismos de reação à droga Reativas com proteínas autólogas Variações individuais nas vias de metabolização Componente familiar  padrão individual não é herdado Hipersensibilidade imediata por IgE (tipo I)

Discussão Clínica Tratamento final Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Tratamento final Amoxicilina / clavulanato por 7 dias Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005.

Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Caso Clínico Criança com 7 anos de idade, iniciou quadro de tosse produtiva, febre (38 ºC) persistente, coriza mucopurulenta e mialgia. Após 48h do início dos sintomas procurou atendimento em um pronto-socorro infantil (PSI), sendo diagnosticado através do exame físico Pneumonia e prescrito Penicilina Benzatina 1.200.000 UI intramuscular e orientado sintomáticos para casa. Evoluiu com persistência do quadro febril, piora do estado geral e dispnéia. Procurou novamente atendimento no PSI no 5º dia do início do quadro, com piora clínica, sendo realizado Rx de tórax que evidenciou condensação em lobo inferior direito; hemograma (Hem: 4,5 / Hb: 10,2 / Ht: 29,5 / leucócitos: 20.000 / seg: 79% / bast: 7% / linf: 12% / mon: 2% ) e VHS: 40 mm/h. Diante dos resultados dos exames, foi internado e iniciado Penicilina Cristalina 200.000 UI /Kg/dia de 4/4h. Fez uso deste antibiótico por 2 dias, evoluindo com piora do desconforto respiratório, persistência da febre e toxemia. Foi então colhido hemocultura, repetido os exames iniciais e trocado o esquema para oxacilina associado à gentamicina.

Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Caso Clínico O Rx de tórax evidenciou pequeno derrame pleural e presença de pneumatoceles em hemitórax direito. No hemograma: Hem: 4 / Hb: 8,6 / Ht: 25 / leucócitos: 32.000 / seg: 74% / bast: 9% / Linf: 10 / mon: 2% / metamielócitos: 3% / mielócitos: 2%) e VHS: 52mm/h. Evoluiu após 48h da troca do esquema antimicrobiano com piora clínica apresentando hipotensão, insuficiência respiratória, perfusão lenta, oligúria; sendo então transferido à UTI pediátrica onde foi intubado e colocado sob ventilação mecânica com altos parâmetros. Após melhora parcial dos parâmetros hemodinâmicos foi optado por trocar novamente o esquema para Meropenem e Vancomicina. Sendo que no mesmo dia a criança foi a óbito. Após revisão dos exames foi observado hemocultura positiva para S. aureus sensível à oxacilina e vancomicina.

Discussão Clínica Tratamentos Diagnósticos Resposta terapêutica Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica Discussão Clínica Tratamentos Penicilina benzatina 1.200.000 ui IM dose única Penicilina cristalina 200.000 ui /Kg/dia de 4/4h Oxacilina + gentamicina Meropenem + vancomicina Diagnósticos Resposta terapêutica

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