Hemorragia da 1ª metade da gestação 2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Catalão - Goiás / 11 de novembro de 2006 Dr. Rui Gilberto Ferreira

Hemorragia da 1ª metade da gestação Abortamento Gravidez ectópica Doença trofoblástica gestacional

ABORTAMENTO: Conceito Interrupção da gravidez até 22 semanas ou concepto pesando menos de 500 gramas. (OMS, 2001)

ABORTAMENTO: Incidência 10 a 20 % das gestações conhecidas 80% acontece no 1º trimestre (SOGIMIG, 2003)

ABORTAMENTO: Etiologia Anomalias cromossômicas e gênicas Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%) Gravidez múltipla Alterações placenta, cordão e membranas Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC Causas imunológicas MATERNAS Insuficiência lútea Incompetência Istmocervical Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS

ABORTAMENTO: Classificação Precoce / Tardio . Abortamento infectado Espontâneo / Provocado . Abortamento terapêutico Completo / Incompleto . Abortamento pós-estupro Ameaça de abortamento . Por malformação fetal Abortamento inevitável . Abortamento habitual Abortamento retido

ABORTAMENTO: Manifestações Clínicas Atraso menstrual . Colo pérvio Sangramento (coágulos) . Restos ovulares Cólicas . Febre Sintomas de gravidez . Choque

ABORTAMENTO: Diagnóstico Anamnese/Exame físico . Hemograma/EAS Ultra-sonografia . Ureia/ Creatinina GS + FRh . Coagulograma VDRL/Sorologia HIV . Hemocultura . Rx tórax/abdome

ABORTAMENTO: Complicações Hemorragia . Perfuração uterina Infecção . De alças intestinais Dor pélvica . Morte materna Infertilidade

Abortamento Terapêutico A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido patologia Consentimento da mãe / parceiro Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia Notificar o Conselho de ética do hospital Não é necessário notificar o CRM Previsto em Lei

Abortamento pós-estupro Consentimento da mãe e/ou responsáveis Registro de atendimento médico Boletim de ocorrência policial Laudo do IML (quando disponível) Previsto em Lei

Interrupção da gravidez por malformação fetal incompatível com a vida extra-uterina Solicitação da mãe / parceiro Relatório de dois Obstetras: a malformação é incompatível com a vida Autorização judicial Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências

Abortamento: conduta Expectante . Antibioticoterapia Misoprostol / Ocitocina . Laparotomia AMIU / Curetagem . Histerectomia Hemotransfusão . Tratar etiologia Heparina

Abortamento: Esvaziamento da cavidade uterina Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina  Curetagem Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre 200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto

ABORTAMENTO INFECTADO:Antibioticoterapia Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina) + Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina) se necessário, associar Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)

COMO REDUZIR O ABORTAMENTO E SUAS COMPLICAÇÕES Pré-natal Planejamento familiar Assistência à mulher com abortamento Descriminalizar o abortamento Educação / Distribuição de renda

¨ implante do ovo fora da mucosa uterina habitual¨. Prenhez Ectópica ¨ implante do ovo fora da mucosa uterina habitual¨.

Gravidez Ectópica – Fatores de Risco Doença inflamatória pélvica DIU Abortos provocados Cirurgias tubárias prévias Anomalias anatômicas Laqueadura tubária

GRAVIDEZ ECTÓPICA – incidência Tubária – 98 % Ovariana – 1 % Abdominal – 1 %

Gravidez Ectópica sinais e sintomas Sinais e Sintomas % Dores abdominais Atraso menstrual Sangramento vaginal Massa anexial Alterações hemodinâmicas Sintomas de gravidez % 90 - 100 75 - 95 50 - 80 50 10 - 15

Gravidez Ectópica – Diagnóstico Clínico β-HCG USV ( doppler )

Gravidez ectópica: Ultra-sonografia

Gravides ectópica - Tratamento Expectante Medicamentoso - sistêmico - intra saco gestacional Laparoscópico / Laparotômico - salpingostomia linear - aspiração fimbrial - salpingectomia : total / parcial laparotomia

Gravidez Ectópica – Tratamento expectante Assintomática β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml ) Saco gestacional < 1,5 cm Hemoperitoneo < 100 ml b - hCG – usv 2/2d Reação inflamatória ( tecido trofoblástico ) β-hCG pode aumentar Rotura tubaária com b - hCG diminuindo

Tratamento medicamentoso Gravidez Tubária: Tratamento medicamentoso IG até 7 semanas Assintomática / oligossintomática b-hCG < 5000 um/ml Hemoperitônio < 100 ml Massa anexial < 4,0 cm

Gravidez Ectópica: Tratamento MTX MTX IM: 1 mg/kg 50mg/m2 DIA 0 clínica USV β-hCG DIA 2 clínica USV β-hCG Hem, U, C, TGO, TGP DIA 7 clínica USV b-hCG DIA 4 clínica USV β-hCG

Gravidez tubária:tratamento laparoscópico Salpingostomia linear Salpingectomia ( parcial / total ) Aspiração fimbrial B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh Persistência trofoblásto (  5 % )