Hipotermia Terapêutica Alexandre Serafim Hospital Anchieta/Brasília/DF Brasília, 15/9/2010

Hipotermia Terapêutica Neonatal

I - Caso Clínico

O bebê nasceu na última terça-feira, às 17h10, no Hospital Regional de Ceilândia (HRC), mas teve de ser levado às pressas para a UTI neonatal do hospital. Ele respira com a ajuda de aparelhos. O menino de 52 centímetros e 3,450 quilos precisou ser reanimado por um pediatra e, agora, luta pela vida.

= Lembrando:

Na sala de parto: FC < 60, flácido. Intubado, massagem cardíaca, adrenalina 1x. Gasometria do cordão umbilical: pH = 6,8, pCO2 = 80, BE = -30. Apresenta gaspings com 4 minutos de vida, Apgar 1,4 e 1, 5 e 10 minutos; nenhum movimento espontâneo até 30 minutos de vida.

Ventilado com bolsa-máscara com O2 a 100% Cat umbilical venoso e arterial, SF 20 mL/kg Convulsões começam com 1 hora de vida – fenobarbital 20 mg/kg Apresenta sangramentos – colhidos TP, TTPa, Fibrinogênio Gasometria com 1,5 h/vida: pH = 7,03/24/173/-23 Glicemia 163 mg% Transportado pelo SAMU para UTIN – Anchieta; recebe bic Na 2 mEq/kg durante o transporte

Chegada à UTIN-Anchieta: Neuro: não apresenta respiração espontânea; tônus e reflexos diminuídos; reflexos de tosse presentes. Cardiovascular: sem sopros, pulsos ok, PA = 52/24, FC = 160 Temperatura de 36,6 ºC Laboratório: Na 133, Uréia = 20, Cr 1,5, INR 2,12, Htc = 41,1%, Plaq , TGO 315, TGP 48

Evolução Clínica: HIE: sem movimentos respiratórios espontâneos nas primeiras 24 horas; vent x 72 h; sem movimentos espontâneos x 36 h. Acidose metabólica: persistente por 3h. Coagulopatia: PFC 30 mL/kg nas primeiras 24 h. Instabilidade glicêmica Convulsões: clínica inconclusiva; não foi possível fazer EEG

II – O Problema

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Incidência: 1 em 1000 nascimentos. Causas: Desaceleração cardíaca (~70%), Prolapso de cordão (13-23%), Ruptura uterina (12-16%), Distócias de ombro (8-11%), Hemorragia materna (6-8%) Média de 12 de trabalho de parto Ruptura de membranas em média há 6 h Cesárea de emergência em até 75% dos casos

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Moderada Mortalidade 10% Sequelas 30% dos sobreviventes Grave Mortalidade 60% Sequelas 100% dos sobreviventes

Componentes da Prescrição de Hipotermia Momento de Início Duração do resfriamento Intensidade do resfriamento Velocidade do reaquecimento Método de resfriamento – Total – “Cabeça” (Cool-Cap)

Momento para Início da Hipotermia

Duração da Hipotermia para Neuroproteção Neonatos: sem dados Adultos: muitos estudos – Existe uma duração crítica mínima (3-4 horas) – A duração necessária é modificada pelo momento de início relativo à hipóxia-isquemia – Maior duração é necessária quanto maior o retardo no início da terapia – Protocolos em neonatos utilizaram 72 horas à semelhança do protocolo original em ovelhas

Ensaios Clínicos Avaliando a Hipotermia

Critérios de Admissão IG ≥ 36 semanas; admissão até 6 h de vida Clínicos/ Fisiológicos – pH = 7,0 e BE = -16 OU – pH = 7, 0-7,15, BE = -10 a -16 E – História de evento perinatal agudo + Apgar 10´ ≤ 5 OU Ventilação mecânica Encefalopatia (Sarnat modificados) aEEG (Cool-Cap)

CategoriaModeradaGrave Nível de ConsciênciaLetárgicoComa Atividade espontâneaDiminuídaSem atividade PosturaFlexão distal, extensão completa Descerebra TônusHipotoniaFlácido Reflexos Sucção Moro Fraca Incompleto Ausente Sistema Autônomo Pupilas FC Respiração Contraídas Bradicardia Resp. periódica Dilatadas ou não reagentes Variável Apnéia

Protocolo NICHD Blanketrol II Temperatura esofágica 33,5º C (servocontrole); temperatura da pele monitorada Depois de 72 horas, requecimento a 0,5º C por hora

Desfechos dos Ensaios Clínicos Realizados

Morte/Sequela de Acordo com Sarnat

Efeitos Adversos durante o Tratamento (NICHD)

N = ,5º C por 72 horas usando o Tectotherm Reino Unido/Europe/Israel Randomizado a partir do nascimento; início do resfriamento no hospital de origem.

Meta-análise (Cool-Cap/NICHD/TOBY)

Baseado na necessidade de atender crianças em centros regionais pequenos, com nível primário ou secundário Critérios de entrada clínicos simples; início do resfriamento logo após o nascimento; método de resfriamento simples “Cold gel packs”

Hipertermia está associada com pior desfecho

Desafios Práticos