INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla
O que veremos no curso? Anatomia do Sistema Nervoso Conceito Divisão anatômica Cito e Histo-arquitetura do SNC Neurônios Sinapses Células da Glia Terminações nervosas Potencial de ação Sinapses (elétrica e química) Anatomia microscópica do telencéfalo Conexões Fibras Associações
O que veremos no curso? Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia Aspectos Gerais Saúde Mental e saúde em Geral Conceitos Básicos de Farmacologia Escolha de Medicação Diagnóstico DSM – IV Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de Sintomas Transtorno de Personalidade Ansiolíticos e Antidepressivos Antipsicóticos e Estabilizadores de Humor
Sistema Nervoso
Sistema Nervoso Conceito É o sistema que controla e coordena as funções de todos os sistemas do organismo. Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas. Irritabilidade (detecção) Condutibilidade (resposta) Contratilidade (resposta) Propriedades do SN
DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ENCÉFALO CÉREBRO CEREBELO TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO PONTE BULBO MEDULA ESPINAL PERIFÉRICO NERVOS ESPINHAIS CRANIANOS GÂNGLIOS TERMINAÇÕES NERVOSAS
Vista parietal do SNC, ossos e meninges DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO Vista parietal do SNC, ossos e meninges
PARTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL CÉREBRO telencéfalo diencéfalo TRONCO mesencéfalo ENCEFÁLICO ponte bulbo CEREBELO ENCÉFALO
CEREBELO FUNÇÕES MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção) APRENDIZAGEM MOTORA CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA PERDA DO EQUILÍBRIO DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA LESÕES CEREBELARES DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mov.
Telencéfalo Diencéfalo
DIENCÉFALO epitálamo tálamo hipotálamo Subtálamo – parte posterior do diencéfalo na transição com o mesencéfalo DIENCÉFALO corpo caloso fórnix adesão intertalâmica epitálamo glând. pineal tálamo (III ventrículo) comissura anterior quiasma óptico sulco hipotalâmico hipófise hipotálamo infundíbulo
LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS LOBO FRONTAL LOBO TEMPORAL LOBO OCCIPITAL LOBO PARIETAL SULCO CENTRAL SULCO LATERAL
ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral giro longo da ínsula giros curtos da ínsula sulco central da ínsula
Tronco encefálico -funções especiais de controle (respiração,sistema cardiovascular, função gastrintestinal, movimentos estereotipados do corpo, equilíbrio e movimento dos olhos. Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)
Sistema Nervoso Cito e Histo-arquitetura
* * * Neuro-eixo
Neurônios
Neurônios Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo (nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias - lisossomos) Dendritos (extensões do corpo celular) Axônio mielínicos e amielínicos potencial de ação impulso nervoso botões terminais (vesículas sinapticas – neurotransmissores)
Neurônios Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco encefálico os impulsos originados nos receptores situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras, músculos e tendões). Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal) -do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais (fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco ou glândulas. Neurônio de associação ou internunciais - corpos estão dentro do SNC (complexidade do SNC).
Sinapse Ponto de contato entre o botão sináptico e membrana neuronal (corpo celular ou dendrito).
Células da Glia Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização; barreiras encefálicas Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina; isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e gordura); estrutura do tecido nervoso Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC
Potencial de Ação Unidade básica da condução informação Conduz a informação por meio de um desequilíbrio no potencial de repouso da membrana
Canais iônicos Canais sempre abertos Bomba Na+/K+ATPase Canais dependentes de voltagem Canais dependente de ligante
Canais dependente de voltagem Proteínas integrais que atravessam a membrana Depende de voltagem específica para abertura Específico para determinado íon (Na+ ou K+)
Estados conformacionais do canal de Na+ Fechado Repouso Aberto Despolarização Inativado Repolarização
Como isso ocorre? Vamos ver uma animação!!!
Sinapses
Sinapse elétrica Ocorre entre duas células que se distanciam (entre si) apenas até 10 nanômetros. Possuem canais de Na e K compartilhados (conexinas) entre as células e que são reguláveis (abrem, fecham...). Normalmente é bidirecional. Exemplo: retina, miocárdio.
Sinapse química Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100 nanômetros. Em geral é unidirecional. Apresenta vesículas e receptores, portanto uma comunicação indireta. Apresenta uma velocidade de comunicação na ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais lenta que a sinapse elétrica. Permite uma inibição, diferentemente das demais.
Como isso ocorre? Vamos ver uma animação!!!
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Receptores e Fibras de Associação específicas Vias Serotoninérgicas
Receptores e Fibras de Associação específicas Vias colinérgicas
Receptores e Fibras de Associação específicas
Receptores e Fibras de Associação específicas
Sistemas monoaminérgicos Via ou sistema serotoninérgico Neurotransmissor: serotonina Regulação do humor, ansiedade, controle dos impulsos, comportamento obsessivo-compulsivo, comportamento alimentar (saciedade), etc. Tradicionalmente, para os diversos quadros psiquiátricos, parecem estar envolvidos três sistemas principais de neurônios que são os sistemas serotoninérgico, noradrenégico e dopaminérgico. Cada sistema vai ser seus neurônios com seus respectivos receptores, neurotransmissores e vias de comunicação. Um dado importante é que, ao contrário do que se imaginava previamente, esses sistemas não atuam de maneira isolada, mas interrelacionada, tornando mais complexo o nosso entendimento acerca das bases biológicos do adoecimento psíquico. O sistema serotoninérgico é composto por neurônios serotoninérgicos que se comunicam basicamente pela serotonina através de receptores serotoninérgicos. A serotonina é um neurotransmissor importante, implicado na regulação do humor, na ansiedade, no controle dos impulsos,nos comportamentos obsessivo-compulsivos, no comportamento alimentar, entre diversas outras funções.
Sistemas monoaminérgicos Via ou sistema noradrenérgico Neurotransmissor: noradrenalina Regulação do humor, ansiedade, alimentação. Tradicionalmente, para os diversos quadros psiquiátricos, parecem estar envolvidos três sistemas principais de neurônios que são os sistemas serotoninérgico, noradrenégico e dopaminérgico. Cada sistema vai ser seus neurônios com seus respectivos receptores, neurotransmissores e vias de comunicação. Um dado importante é que, ao contrário do que se imaginava previamente, esses sistemas não atuam de maneira isolada, mas interrelacionada, tornando mais complexo o nosso entendimento acerca das bases biológicos do adoecimento psíquico. O sistema serotoninérgico é composto por neurônios serotoninérgicos que se comunicam basicamente pela serotonina através de receptores serotoninérgicos. A serotonina é um neurotransmissor importante, implicado na regulação do humor, na ansiedade, no controle dos impulsos,nos comportamentos obsessivo-compulsivos, no comportamento alimentar, entre diversas outras funções.
Sistemas monoaminérgicos Via ou sistema dopaminérgico: Neurotransmissor: dopamina Regulação do humor, alimentação, percepção, prazer, ativa. Tradicionalmente, para os diversos quadros psiquiátricos, parecem estar envolvidos três sistemas principais de neurônios que são os sistemas serotoninérgico, noradrenégico e dopaminérgico. Cada sistema vai ser seus neurônios com seus respectivos receptores, neurotransmissores e vias de comunicação. Um dado importante é que, ao contrário do que se imaginava previamente, esses sistemas não atuam de maneira isolada, mas interrelacionada, tornando mais complexo o nosso entendimento acerca das bases biológicos do adoecimento psíquico. O sistema serotoninérgico é composto por neurônios serotoninérgicos que se comunicam basicamente pela serotonina através de receptores serotoninérgicos. A serotonina é um neurotransmissor importante, implicado na regulação do humor, na ansiedade, no controle dos impulsos,nos comportamentos obsessivo-compulsivos, no comportamento alimentar, entre diversas outras funções.
Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Aspectos gerais Rápida transformação da psiquiatria nos últimos 30 anos: Baseada na psicanálise psiquiatria biológica Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia, ...
Aspectos gerais Uma nova psiquiatria como especialidade médica teorias psicossociais psicobiológicas psicofarmacologia Drogas psicotrópicas benefícios na cognição, humor comportamento nem sempre modificam o processo mórbido subjacente fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e psicosociais Resultados finais benéficos redução de sintomas promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de sua vida
Saúde mental Saúde em geral O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada
Conceitos básicos em farmacologia - Dimensões Farmacocinética o que o corpo faz com a droga absorção distribuição metabolização excreção Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo mecanismos de receptor curva dose-resposta desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência
Curvas dose-resposta
Escolha da medicação Diagnóstico Identificação de sintomas alvo Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico, observar: história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica
Diagnóstico - histórico DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias de Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra. DSM II (1968) – 182 Desordens DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas – apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome clinicamente significativa, comportamental ou psicológica DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria
Diagnóstico - histórico DSM-III (1980) rigor ao diagnóstico e classificação critérios diagnósticos detalhados diagnósticos descritivos Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) – 292 categorias DSM-IV (1994) – 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada diagnóstico. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
Diagnóstico Sistema Multi-axial O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:
Diagnóstico Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental; Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;
Diagnóstico Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children’s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).
Diagnóstico É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia. É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.
Diagnóstico Abordagem tradicional = parear um determinado tratamento a um diagnóstico específico Muitos pacientes com transtorno não facilmente classificado numa síndrome específica Alguns pacientes com um transtrono aparentemente clássico podem não responder a uma droga convencional Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o sugerido pelo nome de sua classe
DSM-IV Transtornos afetivos transtronos depressivos transtornos bipolares Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos de personalidade Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas Transtornos da infância e adolescência
Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IV Abuso Dependência
Outros transtornos do DSM-IV Transtornos alimentares Bulimia Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade
Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IV Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual Transtorno esquizofreniforme Transtorno esquizoafetivo
Transtornos ansiosos do DSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação
Transtornos somatoformes do DSM-IV Queixas físicas sem base orgânica objetiva Transtorno de somatização Transtorno de conversão Transtorno doloroso (somatoforme) Hipocondria Transtorno dismórfico corporal
Transtornos de personalidade DSM-IV Diagnóstico feito no Eixo II De modo geral, não responsivos a farmacoterapia Transtorno de personalidade borderline (fronteirço) Transtorno de personalidade paranóide Transtorno de personalidade anti-social
Transtornos afetivos do DSM-IV Transtornos depressivos Transtorno depressivo maior individual, recorrente melancólico, psicótico, atípico, sazonal Transtorno distímico início precoce, tardio Depressão sem outra especificação Transtornos bipolares Bipolar I maníaco, misto, depressivo Bipolar II hipomaníaco, depressivo Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE Outros transtornos afetivos
O FUTURO? DSM – V Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH Atualmente encontra-se em estudos e debates. Há a expectativa de que várias parafilias (ou fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico médico (vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade). Forte a tendência de exclusão do travestismo sexual.
Transtornos da personalidade Baseado nos autores: Prof(a)s. Drs. Celso Alves e Eliana Melcher Martins
Introdução Classificados em seção própria, tanto no DSM – IV TR quanto no CID-10, à parte dos demais diagnósticos psiquiátricos. Transtorno de conceitualização complexa
Introdução Pode-se considerar que a personalidade possui um “temperamento” como pano de fundo e é composta do conjunto de representações (de si e dos outros), ligadas a estados afetivos eque se manifestam nos relacionamentos interpessoais. (Maciel e Silva, 2010)
Introdução Apresenta ainda alguns mecanismos de defesa característicos e determinado estilo cognitivo. Certos indivíduos apresentam um conjunto de determinadas características, particularmente disruptivas e pouco funcionais, e essa mesma combinação pode ser observada em um certo número de pessoas com alguma frequência; esse padrão é então chamado de transtorno de personalidade. (Maciel e Silva, 2010)
Introdução Modelo psicobiológico (Cloninger, 1993) Fatores inatos, hereditários e determinados geneticamente: temperamento Fatores modelados pelas experiências de vida, adquiridos: caráter Personalidade = temperamento + caráter
Introdução Identidade Características similares agrupadas de modo particular Transtorno de conceitualização complexa
Etiologia dos transtornos de personalidade Visão filogenética: persistência de determinados programas e estratégias anteriormente adaptativas que não são mais necessários Psicologia do desenvolvimento: transtornos da personalidade como padrões cognitivos e comportamentais reforçados durante o desenvolvimento
Transtornos de personalidade DSM-IV-TR Padrão persistente de vivência íntima e comportamento que desvia acentuadamente das expectativas da cultura na qual o indivíduo encontra-se inserido. É inflexível, relativamente estável ao longo do tempo, abrange uma ampla faixa de situações sociais e pessoais, provoca sofrimento significativo e prejuízo importante ao portador ou pessoas próximas.
Transtornos de personalidade Diagnóstico ideal após os 18 anos de idade (especialmente no TP antissocial) Diagnóstico diferencial entre TP e síndromes sintomáticas: Na síndrome sintomática: adoção eventual de estratégias de TP no adoecimento psíquico que não são prévias ao episódio emocional e remitem na melhora do quadro sintomático. No TP, há relato de funcionamento pré-mórbido mal adaptativo que piora no adoecimento mental.
Transtornos de personalidade DSM-IV-TR Tenta fazer uma abordagem ateórica, com categorias puramente descritivas. Reduziu a confusão diagnóstica e permitiu que surgisse uma linguagem comum na comunidade científica e de profissionais da saúde mental. Já está bem estabelecido na literatura que a classificação unicamente baseada em sintomas leva à criação de constructos com baixas validades, ou seja, indivíduos com mesmo diagnóstico são heterogêneos quanto à etiologia e à patogênese.
Transtornos de personalidade DSM-IV-TR Como consequência desse tipo de classificação, os estudos de intervenção até agora tem se focado no tratamento de transtornos específicos, e não de mecanismos que podem estar subjacentes à vários diagnósticos. A atual classificação divide os transtornos de personalidade em 10 tipos, agrupados em 3 clusters.
Transtornos de personalidade CLUSTER A Paranóide Esquizóide Esquizotípica CLUSTER B Antissocial Borderline Histeriônica Narcisista CLUSTER C Dependente Esquiva Obsessivo- Compulsiva
Cluster A – TP paranoide Padrão persistente e irrealista de interpretar as ações e os motivos dos outros como ameaçadores ou humilhantes SEM a presença de sintomas psicóticos persistentes. Prevalências: homens > mulheres 0,5-2,5% da população gera 10% em ambulatórios 30% dos pcts internados
Cluster A – TP paranoide
Modelo de Análise Cognitiva (Beck) “As pessoas são maldosas e enganadoras.” “Elas vão atacar se tiverem chance.” “Você só estará bem se estiver sempre alerta e atento.” Hipervigilância Indícios maliciosos e humilhantes nas interações pessoais Isolamento Postura defensiva Postura hostil e desconfiada dos outros
Cluster A – TP paranoide O mais comum é que o portador de TPP não busque ajuda de profissional de saúde mental. O motivo que leva o sujeito a procurar ajuda é o desenvolvimento de síndrome sintomática: episódio depressivo maior, agorafobia, TOC e abuso de substâncias. (pode evoluir para esquizofrenia). Diagnóstico diferencial: esquizofrenia e outros quadros psicóticos.
Cluster A – TP esquizoide Padrão global e persistente de distanciamento dos relacionamentos interpessoais e de expressão restrita do afeto. Autoimagem como inadequados, mas autossuficientes e dos outros como intrusivos ou pouco disponíveis, maliciosos. Não há interpretação irrealista do comportamento dos outros como malicioso como ocorre no TP paranoide.
Cluster A – TP esquizoide Grau significativo de inaptidão social Ausência de mudanças marcadamente negativas ou positivas no humor frente a eventos de vida Comportamento e fala lentos As pessoas ao seu redor costumam se distanciar dela, reforçando autoimagem de inadequação. Ausência de dados epidemiológicos Homens > mulheres
Cluster A – TP esquizoide
Cluster A – TP esquizoide Ausência de prazer em experiências sensoriais e corporais Divertimento em atividades mecânicas ou abstratas Ansiedade intensa na iminência de intimidade nos relacionamentos interpessoais Ausência de rumo, metas Diferentes subtipos de portadores de TP esquizoide (Kretschmer, Milton e Davis)
Cluster A – TP esquizoide Etiologia Estimulação deficiente da criança nas fases iniciais do desenvolvimento comprometimento dos circuitos neuronais da afiliação social. Rejeição e intimidação por parte das pessoas próximas Diferentes daquelas da unidade familiar, com baixa autoestima Relações sociais mais difíceis e prejudiciais “Segurança” no isolamento social (Beck, Freeman e Davis)
Cluster A – TP esquizoide Corresponde eventualmente ao funcionamento prévio de indivíduos que desenvolvem psicose. Os episódios psicóticos mais comumente são isolados e breves Diagnóstico entre TP esquizoide e graus leves de autismo
Cluster A – TP esquizotípica Semelhança com os TP paranoide e esquizoide Padrão global de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo em relacionamentos íntimos ASSOCIADO a distorções cognitivas e/ou perceptivas e comportamento excêntrico Pensamentos idiossincráticos (crenças sobrenaturais) Experiências perceptivas incomuns Eventos casuais com significado especial
Cluster A – TP esquizotípica Autoimagem como pessoas irreais, socialmente diferenciadas, sobrenaturalmente sensíveis e talentosas Outros como ameaçadores e pouco confiáveis Risco de episódios psicóticos francos Pensamento vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado Discurso bizarro: neologismos Comportamento excêntrico, pouco atento às convenções sociais habituais
Cluster A – TP esquizotípica
Cluster A – TP esquizotípica (9) Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranoides, em vez de julgamentos negativos acerca de si próprio. B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, t. do humor com características psicóticas, outro t. psicótico ou global do desenvolvimento.
Cluster A – TP esquizotípica Epidemiologia: 4% da população homens > mulheres Risco de esquizofrenia > TP paranoide e esquizoide Depressão em 30-50% dos casos OMS : síndrome sintomática Etiologia: pouca pesquisa, história frequente de rejeição e intimidação
Transtornos da personalidade Cluster B Antissocial Borderline Histriônica Narcisista
Cluster B – TP antissocial Dissocial, sociopata ou psicopatia Transtorno de conduta previamente Padrão de comportamentos profundamente irresponsáveis e socialmente ameaçadores Encontrado em diversos ambientes Procura por ajuda pelo comportamento é incomum Abuso de substâncias é comum
Cluster B – TP antissocial
Cluster B – TP antissocial Visão de si mesmos: vítimas do sistema e/ou fortes, autônomos Visão dos outros: exploradores ou vulneráveis, trouxas A importância do comportamento deliquente no diagnóstico de TP antissocial Identificação entre criminosos: ausência de empatia, autoestima grandiosa e encanto superficial, não-convincente
Cluster B – TP antissocial Hare e as características centrais do TP antissocial: Insensibilidade generalizada (importância pessoal > outro) Ausência de remorso Indiferença aos problemas alheios Compreensão peculiar das normas sociais
Cluster B – TP antissocial Epidemiologia Homens > mulheres (3% vs 1%) Contexto socioeconômico mais baixo e urbana 3-30% da população psiquiátrica Curso crônico na maioria dos casos Redução ou remissão do comportamento deliquente com o envelhecimento Risco de morte precoce por meios violentos
Cluster B – TP borderline Fronteiriço, limítrofe: entre o neurótico e o psicótico Organização borderline: mecanismos de cisão e identificação projetiva Padrão persistente e inflexível de instabilidade na maior parte, senão em todos os aspectos da vida Caracteristicamente impulsivas e sensíveis às circunstâncias ambientais
Cluster B – TP borderline
Cluster B – TP borderline Três suposições-chave básicas “O mundo é perigoso e malevolente.” “Eu sou incapaz e vulnerável.” “Eu sou inerentemente inaceitável” Comportamento (estratégia) de hipervigilância e desconfiança interpessoal Pensamento dicotômico Combinação paradoxal de suposições paranoides e dependentes
Cluster B – TP borderline Curso e prognóstico: Entre os TP mais graves Comorbidade: t. de humor, t. alimentares, abuso de substâncias, t. de ansiedade (TEPT) e psicose Evolução variável Instabilidade, prejuízo funcional e comportamento suicida mais comum nos primeiros anos
Cluster B – TP histriônica Comportamento dramático, sexualmente provocante e emotividade excessiva Passado de terem sido recompensadas por atributos que não envolviam pensamento ou planejamento sistemático. Exacerbação dos papeis sociais sexuais Afeto superficial, lábil Excessivamente excitáveis, reativas
Cluster B – TP histriônica Relacionamentos interpessoais: Autoimagem como sociáveis, amigáveis e agradáveis Dependentes e exigentes Relacionamentos amorosos: início idílico e finais trágicos Senso de identidade mais claro em relação aos outros Experiência interna desagradável, estranha
Cluster B – TP histriônica Modo de cognição global, difuso e impressionista Relatos mais impactantes do que detalhados, pobres em fatos que o corroborem.
Cluster B – TP histriônica Distorções cognitivas Pensamento dicotômico Generalização exagerada Distorções do raciocínio emocional Epidemiologia 2-3% da população 10-15% em amostras clínicas Mulheres > homens (clínica) Mulheres=homens(comunidade)
Cluster B – TP histriônica Comorbidade: Transtornos de humor (hipomania), de ansiedade, conversivo, de somatização, hipocondria, uso de álcool e outras substâncias
Cluster B – TP narcisista Autoestima elevada Pensar bem de si mesmo Confiança no valor pessoal Visão realista de talentos, Relacionamentos e realizações Narcisismo Desejo intenso de querer bem a si mesmo Hipervelorização de atributos, realizações e relações Autoestima baseada exclusivamente em indícios externos de sucesso (frágil)
Cluster B – TP narcisista Padrão global de consideração distorcida por si e pelos outros baseado em três pilares: Auto engrandecimento Falta de empatia Busca por admiração, poder, status Etiologia Crenças subjacentes centrais de menos-valia e de incapacidade
Cluster B – TP narcisista Aprendizado de que sentimentos de inferioridade são intoleráveis e devem ser rechaçados, especialmente através de símbolos externos de valor. As crenças manifestas são as compensatórias: “Eu sou especial e raro.” “Eu sou superior.” “As outras pessoas precisam reconhecer minha superioridade.”
Cluster B – TP narcisista Envolvimento em situações de alto risco Depressão é comum na constatação da vulnerabilidade. Levar a vida menos ordinária possível. Círculos sociais privilegiados, atendimento pelos “melhores” Presunção e arrogância Busca pelo reconhecimento de sua superioridade (ao contrário da busca pelo cuidado no TPH e TPB)
Cluster B – TP narcisista “As regras não se aplicam a mim.” “As pessoas devem me servir.” Os outros são objetos. Perplexidade quando os outros não reconhecem sua superioridade. Ruminações sobre riscos eventuais a sua imagem social. Relacionamentos interpessoais
Cluster B – TP narcisista Evitação de emoções negativas Eliciação de desaprovação por parte dos outros.
Cluster B – TP narcisista
Cluster B – TP narcisista Desenvolvimento de episódios de humor (depressivos ou hipomaníacos) Epidemiologia: homens > mulheres (3% vs 1%) 2-16% dos pcts psiquiátricos Características narcísicas podem ser observadas em pessoas de sucesso.
Transtornos da personalidade CLUSTER C Dependente Esquiva Obsessivo-Compulsiva
Cluster C – TP dependente A dependência e a submissão como aspectos adaptativos A sensação de incapacidade e necessidade excessiva de proteção e reasseguramento nas síndromes somáticas TP dependente: padrão global e excessivo de necessidade de ser cuidado que gera comportamento submisso e aderente associado a temores de separação.
Cluster C – TP dependente Suposições-chave “Eu sou inerentemente inadequado e incapaz de lidar sozinho com as questões da vida.” “Os outros são socialmente mais adequados e capazes do que eu.” Pensamento dicotômico em relação à dependência e a suas próprias características Busca PASSIVA de atenção e cuidado submissão e aderência
Cluster C – TP dependente Chave da sobrevivência está no outro É preferível abrir mãos dos próprios desejos e necessidades para satisfazer a do outro, pois desta maneira julga que terá sempre proteção e cuidado. Impossibilidade de desenvolvimento de habilidades necessárias para a autonomia: auto assertividade, tomada de decisões, resolução de problemas
Cluster C – TP dependente Pensamentos automáticos: “Eu não sou capaz.” “Jamais conseguirei fazer isso.” “Eu sou muito burro, fraco, etc.” “Meu namorado (namorada, marido, mulher, pai, mãe, etc.) faria isso muito melhor do que eu.” “Eles realmente não acreditam que eu seja capaz de fazer isso.”
Cluster C – TP dependente
Cluster C – TP dependente Submissão, passividade, docilidade e auto negação Funcionamento prévio (relacionamentos amorosos, términos, modo como os outros o enxergam) A atitude do terapeuta
Cluster C – TP dependente Epidemiologia TP menos prevalente (0,5% da população) Mulheres > homens (clínica) Fatores de risco doença crônica na infância ansiedade de separação Curso crônico
Ansiedade social generalizada Cluster C – TP esquiva Padrão global de inibição comportamental, cognitiva, emocional e social que é mantido mesmo o indivíduo consciente do prejuízo que esse funcionamento lhe causa na realização de seus desejos pessoais e objetivos. Maior ênfase na inibição social Crença de serem socialmente ineptos e inadequados e que as pessoas os rejeitarão ou irão criticá-los quando conhecê-los melhor (fobia social generalizada) Ansiedade social generalizada
Cluster C – TP esquiva Interpretação sistemática das atitudes alheias como desaprovadores ou humilhantes Etiologia Ambiente onde recebeu constantemente críticas de um significante acerca de seu comportamento e de sua emoção Incapacidade de questionar a atitude do significante Dedução de que merecem serem alvos de críticas e humilhação
Cluster C – TP esquiva Estratégia: isolamento social Desvalorização pessoal significativa: desconsideração de comentários positivos Ativação de crenças centrais de menos-valia frente a evidências sutis de humilhação e crítica Medo de ser criticado > Desejo de se relacionar
Cluster C – TP esquiva Tolerância muito baixa à disforia Inibição global Estratégias frente à disforia: distrair-se (abuso de substâncias) Hábito de postergar a resolução de problemas (diferença entre TP dependente e esquiva) Desculpas do tipo: “Não vou gostar de fazer isso.” “Ficarei cansado demais.”, “Eu me sentirei pior se fizer isso.”, “Farei isso mais tarde.”
Cluster C – TP esquiva
Cluster C – TP esquiva Epidemiologia e curso 2,1% da população e atinge igualmente homens e mulheres Cautela no dx em crianças e adolescentes Comportamento prévio marcado por timidez e inibição excessivas Desenvolvimento de quadros de humor e de ansiedade, além de sintomas psicofisiológicos Atenuação frequente das características esquivas ao longo do tempo
Cluster C – TP obsessivo-compulsiva Exacerbação de características valorizadas na cultura ocidental Resultado: inflexibilidade, moralismo excessivo, procrastinação, perfeccionismo exacerbado, formalidade inadequada nos relacionamentos interpessoais, necessidade desproporcional de controle, ruminações (dúvidas) excessivas
Cluster C – TP obsessivo-compulsiva TPOC x TOC TOC: verdadeiras obsessões e compulsões TPOC: não há sensação de perda de controle sobre pensamentos, comportamento, etc. Questão polêmica: TOC de baixo insight leitura psicanalítica (neurose obsessivo-compulsiva) Relação de risco incerta
Cluster C – TP obsessivo-compulsiva Etiologia Pais com traços parecidos OU famílias caóticas Mensagens mistas e contraditórias (Guidano, Liorti, Sullivan e Angyal) Dificuldade em expressar e tolerar expressões de afeto
Cluster C – TP obsessivo-compulsiva Epidemiologia TP mais comum (8% da população) / 2 H : 1 M Comum entre portadores de t. de ansiedade Curso e prognóstico TP de melhor funcionamento social Características parecidas com a personalidade “do tipo A” (hostilidade, competitividade e urgência de tempo) Depressão, distimia, problemas somáticos e sexuais
Tratamento dos TTPP Terapia Comportamental Terapia Farmacológica Terapia Cognitivo - Comportamental
Tratamento dos TTPP Quiroga e Errasti (2001) concluíram uma revisão dos tratamentos para os TTPP e chegaram às seguintes conclusões: 1) Não parece existir nenhum tratamento psicológico bem estabelecido como eficaz, nem para todos os TTPP em geral, nem para um TP em particular;
Tratamento dos TTPP 2) A terapia comportamental (incluindo a terapia dialético-comportamental) parece ser o único tipo de tratamento que poderia ser considerado de provável eficácia, mas somente com relação ao transtorno da personalidade borderline; e 3) Os demais tratamentos psicológicos para os TTPP, tanto em geral quanto em particular, somente podem ser qualificados como tratamentos em fase experimental.
Tratamento de transtornos específicos X redução de sintomas FDA Aprovação de medicamentos específicos para determinados transtornos velafaxina para depressão maior fluoxetina para TOC Recentemente, início de aprovação de uso de medicamentos para a redução de sintomas de múltiplos transtornos olanzapina IM para tratamento agudo de agitação antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição comportamental na doença de Alzheimer
Referências Manual de psiquiatria / Organizadores Thiago Marques Fidalgo, Dartiu Xavier da Silveira – São Paulo. Rocca, 2010. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004. Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Psicofarmacologia Geral Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Ansiolíticos
Drogas ansiolíticas Benzodiazepínicos Barbitúricos Buspirona b-bloqueadores
Nomes comerciais Benzodiazepínicos ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium, Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun, Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin
Ação curta a intermediária Nomes comerciais Barbitúricos Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária Barbital Veronal Ação prolongada Butabarbital Butisol Fenobarbital Gardenal, Luminal Hexobarbital Evipal Mefobarbital Mebaral Pentobarbital Nembutal Secobarbital Seconal Tiamilal Surital Ação ultra-curta Tiopental Delvinal
Nomes comerciais Buspirona Ansitec Buspanil Buspar
Nomes comerciais b-bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol) PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo METOPROLOL – Seloken; Selozok NADOLOL - Corgard PINDOLOL - Visken; Viskaldix
Drogas ansiolíticas Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não apresentam um transtorno primário de ansiedade Barbitúricos primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro, anticonvulsivante
Benzodiazepínicos Desenvolvidos originalmente como relaxantes musculares Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança em superdosagem, potencial para dependência Indicações ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool
Benzodiazepínicos Eficácia: Efeitos colaterais transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA) Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros depressores do SNC Suspensão maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões (mais raras)
Benzodiazepínicos Duração do tratamento ansiedade mais aguda, estresse específico 1 - 2 semanas quadros ansiosos mais crônicos (6 meses) 4 - 6 semanas, redução gradual TAG tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo Idealmente, tratamento com duração limitada Mecanismo de ação facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
Buspirona Ansiolítico não BZD, não sedativo Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora
b-bloqueadores Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão
Hipnóticos Insônia é um problema comum mais freqüentemente secundário a outra condição ex. insônia terminal da depressão apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril) maior potencial para dependência Zolpidem (Stilnox; Lioram; não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã seguite
Antidepressivos
Depressão Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de saúde mais freqüentes da humanidade OMS - 4o problema de saúde mundial US Agency for Health Care Policy and Research: dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão incapacidade provocada por depressão: = ou > Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos 4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos
Histórico Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso início da década de 1950: iproniazida - droga usada no tratamento da tuberculose, IMAO MAO - degrada noradrenalina e serotonina Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo - 1972 fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da recaptura de serotonina (ISRS)
Histórico Pesquisa por drogas mais seletivas originou a descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina mirtazapina reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios) 1*. Humor deprimido 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite 4. Insônia ou hipersônia 5. Agitação ou retardo psicomotor 6. Fadiga ou perda de energia 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva / inapropriada 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa de suicídio
Tipos de depressão Melancólico Atípico Sazonal Psicótico depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas melhor resposta à medicação Atípico humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso, hipersônia) melhor resposta a alguns medicamentos Sazonal períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte) fototerapia Psicótico alucinações, delírios tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos ECT
Neurobiologia Aminas biogênicas reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns pacientes antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas noradrenalina / serotonina dopamina
Tratamento da depressão Psicoterapias intervenções dirigidas para tratamento de depressão técnicas cognitivas (ou comportamentais) duração limitada Antidepressivos inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS) venlafaxina bupropiona mirtazapina tricíclicos outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)
ISRS Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram), sertralina Efeitos colaterais gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia disfunção sexual: libido, orgasmo retardado cefaléia insônia/sonolência Segurança geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras) Indicações depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno disfórico pré-menstrual
ISRS Dose e administração Benefícios totais em 4-8 semanas dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz avaliar resposta inicial em 3- 4 sem aumentos de dose a cada 2 sem até dose max Benefícios totais em 4-8 semanas Suspensão abrupta parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina níveis séricos de diversos medicamentos Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
Venlafaxina Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e noradrenalina Efeitos colaterais ~ ISRS (mais insônia, náusea) hipertensão: 5% com doses até 200mg/d menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência com outros medicamentos) Dose a administração formulação XR permite dose única iniciar com dose baixa requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente) meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina Indicações Duloxetina depressão transtorno de ansiedade generalizada condições dolorosas crônicas outras condições: TDAH fobia social transtorno de estresse pós traumático Duloxetina novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante, recém lançado
Bupropiona Mecanismo de ação não é claro, parece envolver DA e NA (antidepressivo “ativador”) Preparação de liberação lenta ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde Efeitos colaterais: insônia, boca seca, tremor convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE não interfere com apetite, não induz disfunção sexual Tratamento do tabagismo
Mirtazapina Ação NA/5HT Efeito anti-histamínico sedação, apetite peso em 20% dos casos predomina em doses baixas contrabalançado em doses mais altas por efeito noradrenérgico (ativador) Baixo risco de interação medicamentosa Poucos efeitos sexuais Dosagem e administração dose única à noite doses mais baixas: insônia importante, idosos
ISRS – Nome comercial ANTIDEPRESSIVOS ISRS Nome Químico Nome Comercial Fluoxetina Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina Nefazodona Serzone Paroxetina Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax Sertralina Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert Citalopram Cipramil, Procimax, Cittá
Tricíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina, (maprotilina) Efeitos colaterais: Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva Ganho de peso, sedação Disfunção sexual Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca Risco de crises convulsivas Sudorese Segurança letais em doses excessivas (arritimias cardíacas) atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos Dose e administração Indicações iniciar com doses baixas múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas para observar resposta) monitorar ECG nível sérico - nortriptilina Indicações depressão transtorno do pânico TOC síndromes dolorosas profilaxia da enxaqueca enurese Interação com diversos medicamentos
Tricíclicos – Nome comercial Amitriptilina - Tryptano, Amytril Maprotilina - Ludiomil Nortriptilina - Pamelor
IMAOs IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) – Nome comercial - PARNATE poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores inibem a MAO em vários órgãos MAO-A - NA, 5-HT MAO-B - outras monoaminas (DA) MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal Inibidores seletivos e reversíveis da MAO MAO-B: selegilina (l-deprenil) MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs Indicações Interações medicamentosas depressão (que não respondeu a outros medicamentos) ansiedade social transtorno do pânico doença de Parkinson Interações medicamentosas opióides: crise hipertensiva (contra-indicado) bupropiona: crise hipertensiva, convulsões ATC: associação possível, mas complicada ISRS: síndrome serotoninérgica carbamazepina: crise hipertensiva simpatomiméticos: crise hipertensiva tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos Evitar completamente Evitar grandes quantidades cerveja, vinho tinto (chianti) queijos curados (cottage / requeijão permitidos) salsicha seca peixe defumado fígado Evitar grandes quantidades álcool abacate maduro, banana madura iogurte molho de soja Antes considerados problemáticos chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas
Escolhendo a medicação Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e indesejáveis) Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde Eficácia antidepressiva comparável (50-70%) Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de ação mais complexa > ISRS Depressão melancólica - medicação essencial Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina Homens - drogas mais NA Mulheres - drogas mais 5HT ?
Dose / Duração do tratamento Dose ideal = menor dose eficaz menos efeitos colaterais Sem melhora após 4 semanas pequena probabilidade de reposta Resposta parcial em 4 semanas prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem aumento de dose aumentos graduais (2 sem) Tratamento de um episódio duração de 6-12 meses após a remissão Episódiso recorrentes considerar manutenção (dose mais baixa?)
Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, 2000. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000. Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Antipsicóticos
Histórico Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950) pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores” Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) “neurolépticos”
Histórico Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência. Antipsicóticos atípicos (década de 1990) clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas” menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1) AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2
Vias dopaminérgicas Bloqueio nigro-estriatal: efeito AP e sintomas extra-piramidais. Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP
Classificação
Antipsicóticos atípicos Eficácia esquizofrenia (todos aprovados pelo FDA) esquizofrenia resistente ao tratamento (clozapina) mania (olanzapina aprovada pelo FDA) depressão, ansiedade, agitação
Antipsicóticos atípicos Principais Antipsicóticos Atípicos Nome Quimico Nome Comercial AMISULPRIDA Socian CLOZAPINA Leponex OLANZAPINA Zyprexa QUETIAPINA Seroquel RISPERIDONA Risperidal, Risperdol ZIPRAZIDONA Geodon ARIPIPRAZOL Abylife
Antipsicóticos atípicos Efeitos colaterias ganho de peso (menor com ziprasidona?) sedação acatisia hipotensão ortostática tonturas triglicérides sintomas extrapiramidais (menos que drogas típicas) síndrome neuroléptica maligna (rara) agranulocitose (clozapina) convulsões (clozapina)
Antipsicóticos atípicos Benefícios integrais 4 semanas a 6 meses Suspensão sintomas físicos desagradávies recidiva rápida reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento
Antipsicóticos típicos Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, haloperidol, levomepromazina Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA Mania (apenas clorpromazina - FDA) Depressão psicótica (+ antidepressivos) Psicose induzida por drogas Agitação, náuseas e soluços
Antipsicóticos típicos Efeitos colaterais extrapiramidais - drogas de alta potência boca seca, obstipação, retenção urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência endócrinos: prolactina, galactorréia
Princípios gerais de uso Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes que placebo (esquizofrenia aguda e crônica) Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo) muitos nunca chegam a obter remissão completa 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico respondem a clozapina em 12 semanas outros 15-30% respondem entre 6-12 meses Tendem a agir de modo lento e gradativo
Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2
Efeitos colaterais extrapiramidais Mais prováveis com AP típicos e de alta potência Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência Distonia primeiras horas ou dias Pseudo-parkinsonismo 5 dias a 4 semanas Acinesia redução de movimentos espontâneos Acatisia sensação de inquietude Discinesia tardia movimentos involuntários, surge com tempos prolongados Síndrome neuroléptica maligna hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica
Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês: delírios alucinações discurso desorganizado comportamento amplamente desorganizado ou catatônico sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia Disfunção social/ocupacional Duração: 6 meses pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual Exclusão de transtorno afetivo Exclusão de substância / condição médica geral Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si
Tratamento antipsicótico agudo Tarefa mais complexa com as drogas atípicas geralmente, primeira linha = atípicos eficácia para sintomas positivos e negativos relativa ausência de sintomas extrapiramidais antipsicóticos típicos psicose com agitação aguda - necessidade de medicação IM droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina) droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose sem hipotensão olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial
Tratamento antipsicótico de manutenção Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa aderência à medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos melhora de sintomas negativos ganho de peso (olanzapina, clozapina) antipsicóticos típicos melhor resposta em alguns pacientes freqüentemente dose menor que no episódio agudo possibilidade de preparações depot
Transtorno bipolar Além de lítio e valproato, diversos pacientes requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento risperidona pode melhorar mania, pode precipitá-la adicionada a estabilizadores de humor (melhor que placebo) olanzapina aprovada pelo FDA para mania aguda dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)
Depressão Depressão psicótica antidepressivo + antipsicótico ECT é uma opção antipsicóticos típicos risco de discinesia tardia antipsicóticos atípicos uso tem aumentado
Transtornos ansiosos Ansiedade generalizada TOC Menos dados doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica / esquizofrenia combinação com antidepressivos Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático
Quadros orgânicos Delirium Outros transtornos com agitação retardo mental demências
Estabilizadores do Humor
Estabilizadores do humor Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium) tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB) Alguns anticonvulsivantes Valproato (Depakene, Depakote) Carbamazepina (Tegretol) Oxcarbazepina (Trileptal) Gabapentina (Neurontin) Lamotrigina (Lamictal, Lamitor) Topiramato (Topamax) Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa
Transtorno afetivo bipolar Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida Mania/hipomania eutimia depressão
Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV 3 (ou +) dos seguintes sintomas * por uma semana ou mais ** auto-estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais falante que o habitual ou pressão para falar fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração do pensamento distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes) aumento da atividade, agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas * 4+ se humor apenas irritável ** qualquer duração se hospitalização necessária
Episódio depressivo Sintomas depressivos por pelo menos 2 semanas Mesmos critérios diagnósticos para o episódio depressivo unipolar Depressão psicótica e depressão puerperal são sugestivas de TAB. Antecedente familiar para TAB
Estado Misto Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa. Deve durar no mínimo 1 semana.
Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000. Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004. Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.
Obrigado Prof. Msc. Marco A. G. Del’ Aquilla E-mail: delaquilla@yahoo.com