VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Dengue - etiologia Vírus família FLAVIVIRIDAE Gênero Flavivirus 4 SOROTIPOS: Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 ) Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 ) Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 ) Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )

Dengue - etiologia Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo

Dengue - vetores Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do genêro Aedes; A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762); Mosquito pica durante o dia Vive próximo de habitações humanas Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em recipientes artificiais

Aedes aegypti Fonte: CDC

Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti Mosquito pica / Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Doença DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2 5

Dengue - aspectos clínicos Incubação: 3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias; Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmica SUB CLÍNICA Febre Dengue Clássico FHD

Dengue - aspectos clínicos Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas Doença febril inespecífica: “virose”

Dengue - aspectos clínicos Síndrome febril da dengue: Febre Cefaléia Dor retro-ocular Mialgia Artralgia Exantema Manifestações hemorrágicas

Exantema Dengue clássico

Dengue clássico

Dengue - aspectos clínicos Dengue Febril Hemorrágica (FHD): Presença de todos os critérios. Febre 2-7 dias Tendência a hemorragia: prova do laço positiva ou sangramento espontâneo Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3) Extravasamento de plasma: Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%) Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite) Hipoalbuminemia (<3) Confirmação laboratorial .

Dengue hemorrágico 18

FHD - Etiopatogenia Reação cruzada de anticorpos anti-dengue: aumento da resposta imunológica; disfunção endotelial; destruição de plaquetas; consumo dos fatores de coagulação; extravasamento de plasma; manifestações hemorrágicas.

Dengue - gravidade Gravidade da doença: sorotipo viral; viremia; características do paciente (co-morbidades) o risco de doença grave é maior em episódios subseqüentes (teoria de Haelstead)

Dengue - Sinais de Gravidade Período crítico: defervescência da febre (“piora quando melhora”); 4-7 dias do início dos sintomas;

Viremia Dia da doença Temperatura Eventos clínicos potenciais 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viremia Curso da doença: Fases febril crítica recuperação Choque Hemorragias Reabsorção de líquidos Desidratação Dano nos órgãos Dia da doença Temperatura Eventos clínicos potenciais Alterações laboratoriais Sorologia e virologia Plaquetas Hematocrito IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue - Diagnóstico Critérios: Clínicos; Laboratoriais; Epidemiológicos.

Dengue - Diagnóstico Clínico Doença febril aguda com duração de até 7 dias; + Dois dos seguintes sintomas: cefaléia dor retro-orbitária mialgias artralgias prostração exantema associados ou não à presença de hemorragias.

Dengue - Diagnóstico Laboratorial EXAMES ESPECÍFICOS (sorológico e virológico) EXAMES INESPECÍFICOS: HEMOGRAMA: todos os pacientes se possível, especialmente: lactentes (< 2 anos); gestantes; adultos > 65 anos; pacientes com comorbidades.

Dengue - Diagnóstico Laboratorial LEUCÓCITOS: Leucopenia Neutropenia Linfócitos atípicos Contagens normais ou elevadas na FHD

Dengue - Diagnóstico Laboratorial HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS: indispensáveis avaliações seriadas ALERTA: aumento progressivo do hematócrito queda progressiva da contagem de plaquetas Outros exames complementares: Radiologia (Rx de tórax, ecografia abdominal) Provas de função hepática Dosagem de albumina EQU

Dengue - Prova do Laço Antebraço do paciente: PAM: PAS+PAD/2 Quadrado de 2,5cm de lado ou área ao redor da falange distal do polegar PAM: PAS+PAD/2 insuflar o manguito até o valor da PAM Adultos: 5 minutos Crianças: 3 minutos em crianças Contar o número de petéquias no quadrado: Prova positiva: Adultos: 20 ou mais petéquias Crianças: 10 ou mais petéquias

Dengue - Diagnóstico Epidemiológico Histórico de viagens para áreas com ocorrência de dengue Área geográfica: Casos de dengue Presença de Aedes aegypti

Dengue – diagnóstico diferencial Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrágicas virais

CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRÁGICA RESUMO DO CASO Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área urbana de município não infestado por A.E, sem deslocamento para outros municípios e/ou Estados. Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor de garganta. Apresentou plaquetopenia, icterícia e quadro de desidratação tendo evolução rápida para Insuficiência renal e hepática. Hipótese diagnóstica de dengue hemorrágica.

HISTÓRIA CLÍNICA Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores musculares e cefaléia) Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp 8/8 h Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal e sangramento nasal consulta em emergência hospitalar onde é indicado internação. No momento da internação apresentando quadro febril, hipotensão arterial e exantema leve no tórax. Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.

HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com má evolução desde a internação, apresentando plaquetopenia, diminuição de diurese, baixa saturação de O2, infiltrado pulmonar difuso bilateral, epistaxe, hematúria, sangramento pelo TET e icterícia de pele e mucosas. Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando transferência para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min do dia 05/04/2011. Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico Falência de multiplos órgãos Síndrome distress respiratório adulto Dengue hemorrágico

TRATAMENTO Durante a internação realizou nebulização, soroterapia para hidratação, oxigênio. Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3 de CHAD.

EXAMES LABORATORIAIS 03/04/2011(15h e 21H) 05/04/2011 Plaquetas: 124.000/mm3 Eritrócitos: 2,55 Hemoglobina: 7,8g/dl Hematócrito: 22,5 % Leucócitos: 17.900/µL Creatinina: 0,37mg/dl Uréia: 91mg/dl Bilirrubina D: 17,4 mg/dl I: 2,36mg/dl T: 19,76mg/dl AST: 637u/L ALT: 984u/L Amilase: 1.241u/L Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3 Eritrócitos: 3,15 e 2,68 Hemoglobina: 9,3g/dl e 7,9g/dl Hematócrito: 27,6 % e 24% Leucócitos: 5.610/µL Creatinina: 0,80mg/dl Uréia: 56 mg/dl

Exames específicos Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES Sorologia para Leptospirose: REAGENTE CONCLUSÃO: Síndrome icterofebrilhemorrágica por Leptospirose

COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?

Dengue – conduta Decisão do manejo: dependendo das manifestações clínicas e outras circunstâncias, o paciente pode: Ser enviado para casa – Grupo A Ser internado – Grupo B Requer tratamento de emergência: Grupo C e D IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Não há tratamento específico Dengue - Tratamento Não há tratamento específico ≠ Não tem tratamento Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme

Cartão do usuário

Cartão do usuário – parte interna

MOSQUITEIRO REPELENTE

Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue

Vigilância Epidemiológica da Dengue

DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE “Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro- orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti” GVE, 2009

Definições de caso Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) É todo caso suspeito de dengue clássico que também apresente manifestações hemorrágicas, desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves (melena, gengivorragia, hematêmese e outros). Presença de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA , pele fria e úmida, agitação): suspeita de SCD

NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA IMPORTANTE NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA investigação dos casos suspeitos desencadeamento das medidas de controle pertinentes

EXAMES ESPECÍFICOS Dengue - Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico sorológico Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no LACEN/RS Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático (Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves

Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones) Dengue - Diagnóstico Laboratorial EXAMES ESPECÍFICOS Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones) Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados

Requisição de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)

Caso confirmado - Dengue Clássico (DC) Resultado laboratorial positivo para dengue Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença Sorologia: após o 7º dia da doença NS1: 1º a 5º dia da doença Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial; coleta de 10% dos casos de DC (amostral) coleta de 100% dos casos graves internados

Definições de caso Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS) Febre com duração de 7 dias ou menos Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3) Tendências hemorrágicas Extravasamento de plasma: hemoconcentração, presença de derrame pleural, pericárdico, ascite, hipoalbuminemia Confirmação laboratorial

Definições de caso Caso de dengue com complicações caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade do quadro clínico-laboratorial apresentado: Alterações neurológicas Insuficiência hepática Disfunção cardiorrespiratória Derrames cavitários Plaquetopenia <= 50 mil/mm3 Óbito

Definições de caso Caso descartado Diagnóstico laboratorial negativo Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para outra entidade clínica Ausência de diagnóstico laboratorial com investigações clínica e epidemiológicas compatíveis com outras patologias

Ações de VE – período não epidêmico Objetivo: detectar precocemente a circulação viral SMS Notificar todo caso suspeito Notificar a vigilância entomológica do município (PVE) Coleta de material para sorologia Investigar para detectar o provável local da infecção Encerrar oportunamente a investigação dos casos notificados Analisar periodicamente os dados

Ações de VE – período não epidêmico Objetivo: detectar precocemente a circulação viral SES Acompanhar os dados dos municípios Divulgar diretrizes técnicas Organizar o fluxo de laboratório com o Lacen/RS, procurando descentralizar o diagnóstico sorológico Apoiar a investigação de casos graves e óbitos Avaliar o banco de dados do SINAN Capacitar as equipes municipais Produzir boletins epidemiológicos

Ações de VE – período epidêmico Objetivo: acompanhar a curva epidêmica, identificar as áreas com ocorrência de casos e grupos mais acometidos para instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para identificação precoce dos casos e a mobilização social SMS Notificar todo caso suspeito na FIN, nos casos suspeitos de DCC, FHD e SCD preencher tb a FIE Transferência de dados para a SES (Sinan) de preferência diariamente Casos internados: verificar o prontuário para avaliar os exames, prova do laço, falar com o médico

Ações de VE – período epidêmico SMS Investigar óbitos suspeitos com o protocolo de investigação proposto pelo PNCD/MS (disponível na página da SES) Busca ativa de casos graves Coletar sorologia casos iniciais, casos graves/amostras para isolamento viral

Ações de VE – período epidêmico SMS Criar Gabinete de Crise – reuniões diárias VE/VA/Assistência/Gestão para análise da situação Repassar para a vigilância ambiental os casos estratificados por local de residência ou de infecção para subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por bairros) Acompanhar a curva epidêmica, os indicadores epidemiológicos – BOLETIM DIÁRIO/SEMANAL Encerrar os casos no SINAN oportunamente (até 60 dias) Participar do Comitê Municipal de Dengue, colaborando com as ações intersetoriais

Ações de VE – período epidêmico SES Constituir Gabinete de Crise Acompanhar os dados dos municípios (curva epidêmica, o perfil da doença, os indicadores epidemiológicos) Apoiar os municípios quando necessário Avaliar a investigação epidemiológica dos casos de DCC, FHD/SCD (classificação final) Apoiar a investigação laboratorial Produzir boletins epidemiológicos (diário / semanal)

Grandes desafios Vigilância da dengue Produzir informação precisa e oportuna, de forma sistemática e contínua Conhecer a distribuição dos casos Identificar sorotipos circulantes Integrar as vigilâncias epidemiológica, laboratorial e entomológica Capacidade preditora Plano de contingência para epidemias

Título principal da apresentação fa nfanf mfamf nfamfna nfan fnan Sinan Online Nome do Congresso | Cidade da Apresentação, ESTADO Autor | Divisão | email@saude.rs.gov.br

A versão atual contempla o agravo dengue Objetivo principal Objetivo: notificação de agravos de notificação compulsória em tempo real fornecendo dados de forma rápida e íntegra A versão atual contempla o agravo dengue O aplicativo foi desenvolvido de modo a possibilitar a incorporação gradativa dos demais agravos de notificação compulsória.

Principais Funcionalidades Entrada de dados Consulta de registros e tabelas Rotina de duplicidades Emissão de relatórios Exportação de arquivo DBF 64

Principais Características Base de dados única composta pelas notificações e investigações inseridas pelas versões Net ou Online do Sinan Acesso ao banco em tempo real Acesso pelos usuários inseridos no Sistema de Cadastro de Sistemas e Permissões de Usuários (CSPUWEB/MS) e com permissão de acesso ao Sinan online Procedimentos habilitados de acordo com o Nível e perfil do usuário (ex:permissão para exclusão de registros) O sistema foi concebido para atender as seguintes caracteristicas 65

Principais Características O Sinan Online tem regras equivalentes ao fluxo de retorno do Sinan Net Ex: município de residência que difere do município de notificação poderá alterar dados 30 dias após a data da notificação, ou antes se o município de notificação liberar manualmente Emissão de relatórios específicos em tempo real possibilitando análise dos dados epidemiológicos diretamente da base única Utiliza tabela de localidades padronizada enviada pela SES e disponível no Sistema de localidades/DATASUS para edição 66

Vantagens em relação ao Sinan NET Maior flexibilidade do sistema para: Correções e novas implementações no aplicativo (efetuadas em tempo real, sem necessidade de implantar/atualizar versão ou patch em cada nível) Alterações em fichas e em críticas na entrada de dados O uso do Sistema de Localidades pelo Sinan Online e pelo SISPNCD possibilitará análise integrada de dados sobre controle de vetores e incidência de casos, potencializando o uso da informação 67

Vantagens em relação ao Sinan NET As notificações são incorporadas à base única em tempo real, possibilitando conhecimento oportuno dos casos pelas Vigilâncias das três esferas de governo. Quando todos agravos estiverem na versão online não serão mais necessárias a execução das seguintes rotinas: -Transferência e recebimento de dados -Backup em cada nível do sistema -Descentralização e recebimento de bancos e tabelas -Download de notificações efetuadas fora do local de residência (rotina do fluxo de retorno) 68

Convivência entre versões Enquanto o Sinan online não estiver implantado em todos os locais que notificam no Sinan, algumas regras de convivência entre o sistemas deverão ser consideradas: 69

Convivência entre versões – online e NET O sistema foi desenvolvido de forma a conviver com o Sinan Net As notificações inseridas pelo Sinan NET constam na base única acessada pelo Sinan online Ex: A SES consulta e exporta pelo Sinan online todas notificações efetuadas a partir de 2007, notificadas ou residentes no estado Ao acessar o registro está indicado em qual versão do sistema ele foi inserido (Net ou Online) Todas as funcionalidades da versão online podem ser executadas nos registros da base única, ainda que tenham sido inseridos pelo Sinan Net. 70

Perspectivas Com o uso do sistema novas necessidades poderão ser identificadas para aprimorar o sistema Inclusão dos demais agravos de notificação compulsória segundo ordem de prioridade Integração com o Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais - GAL para captação dos resultados de exames 71

DENGUE ON LINE – situação no RS até abril 2011 Implantação somente na 14ªCRS (descentralizado para os municípios de Santa Rosa e Três de Maio) Previsão de implantação: Porto Alegre e 12ªCRS

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