DIARRÉIAS AGUDAS E CRÔNICAS Universidade Federal do Maranhão Curso de Medicina DIARRÉIAS AGUDAS E CRÔNICAS Francisca Luzia Araújo

DEFINIÇÃO Diarréia – sintoma e sinal Alterações nas características do ritmo intestinal, no aspecto e consistência das fezes Pode acompanhar grande e variado número de doenças digestivas ou extradigestivas Quadro clínico depende: Etiopatogenia Localização anatômica da origem Resposta individual Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004

Adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia - crônicas DIARRÉIA Eliminação de fezes pastosas ou líquidas, com maior frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia) - agudas Adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia - crônicas Conceito clássico Nos adultos com dieta ocidental, peso das fezes >200g/dia é geralmente considerado diarreia  mas geralmente só se quantificam as fezes em doentes com diarreia crónica  assim, a definição mais utilizada no dia a dia, pelos clínicos, é o aumento da frequência de evacuação (>3 vezes por dia) ou emissão de fezes líquidas. Sintoma muito frequente (1episódio/pessoa/ano – países desenvolvidos) É uma das causas mais comuns de morte nos países subdesenvolvidos, com alta prevalência entre as crianças (10-18 episódios/ano , contrastando com 2-3 casos/criança/ano nos países desenvolvidos) A diarreia é um sintoma muito subjectivo, podendo ser confundida com: Pseudodiarreia- perda frequente de pequenos volumes de fezes, frequentemente associada a urgência; ocorre geralmente no S. do cólon irritável ou patologias ano-rectais (ex: proctites) Incontinência fecal- eliminação involuntária de fezes; devida a patologias neuromusculares ou alterações estruturais ano-rectais A diarreia e a urgência podem exacerbar ou causar incontinência. A pseudodiarreia e a incontinência ocorrem com taxas ≥ às da diarreia crónica, tendo de ser tidas em conta sempre que o paciente se queixa de diarreia. Daí a importância de uma anamnese e exame objectivo cuidadosos. Sintomas associados Febre Dor abdominal Urgência - Tenesmo – espasmos rectais dolorosos, associados a urgência para defecar, mas com pouca eliminação fecal. Vómitos Distensão abdominal Flatulência Falsas vontades- o doente tem vontade mas não consegue defecar, ou se o faz é somente muco ou sangue Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011

Conceito fisiopatológico DIARRÉIA Aumento no teor de água eliminada em conjunto com as fezes , no período de 24h , independente do número de evacuações, podendo ocorrer associação com dores e distensão abdominais Eventualmente eliminação de muco e/ou sangue e/ou pus visíveis e restos alimentares íntegros. Nos adultos com dieta ocidental, peso das fezes >200g/dia é geralmente considerado diarreia  mas geralmente só se quantificam as fezes em doentes com diarreia crónica  assim, a definição mais utilizada no dia a dia, pelos clínicos, é o aumento da frequência de evacuação (>3 vezes por dia) ou emissão de fezes líquidas. Sintoma muito frequente (1episódio/pessoa/ano – países desenvolvidos) É uma das causas mais comuns de morte nos países subdesenvolvidos, com alta prevalência entre as crianças (10-18 episódios/ano , contrastando com 2-3 casos/criança/ano nos países desenvolvidos) A diarreia é um sintoma muito subjectivo, podendo ser confundida com: Pseudodiarreia- perda frequente de pequenos volumes de fezes, frequentemente associada a urgência; ocorre geralmente no S. do cólon irritável ou patologias ano-rectais (ex: proctites) Incontinência fecal- eliminação involuntária de fezes; devida a patologias neuromusculares ou alterações estruturais ano-rectais A diarreia e a urgência podem exacerbar ou causar incontinência. A pseudodiarreia e a incontinência ocorrem com taxas ≥ às da diarreia crónica, tendo de ser tidas em conta sempre que o paciente se queixa de diarreia. Daí a importância de uma anamnese e exame objectivo cuidadosos. Sintomas associados Febre Dor abdominal Urgência - Tenesmo – espasmos rectais dolorosos, associados a urgência para defecar, mas com pouca eliminação fecal. Vómitos Distensão abdominal Flatulência Falsas vontades- o doente tem vontade mas não consegue defecar, ou se o faz é somente muco ou sangue Conceito fisiopatológico Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004

Intestino delgado proximal ABSORÇÃO DE ÁGUA - FISIOPATOLOGIA ÁGUA 8 a 10L/dia Ingesta líquida – 2L Parte da composição de alimento Secreções digestivas Intestino delgado proximal 6 a 8L de água absorção 4-5L absorvidos no jejuno , 3-4L íleo , 800 ml no cólon direito eliminação dieta ocidental – 200 ml/dia

QUEIXAS Número de evacuações Consistência das fezes Urgência Incontinência fecal Sintomas associados Febre Dor abdominal Flatulência Tenesmo Vômitos Distensão abdominal Falsa Vontade

início súbito, sintomas contínuos ou intermitentes CLASSIFICAÇÃO Duração Aguda 2 a 3 semanas Crônica > 3 semanas início súbito, sintomas contínuos ou intermitentes Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004 Quero lá saber da classificação!!!

Fisiopatologia Osmótica Secretória Exsudativa Motora Factícia CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA Fisiopatologia Osmótica Secretória Exsudativa Motora Factícia

1. DIARRÉIA OSMÓTICA presença de substâncias pouco absorvíveis ou inabsorvíveis na luz intestinal, osmoticamente ativas e que impeçam a absorção adequada de água Laxativos - sais de sódio - potássio - magnésio e açucarados (lactulose, sorbitol e polietilenoglicol) Miszputen,SJ; Ambrogini Jr, O. Diarréias.2004

Doenças disabsortivas Digestão ou absorção incompleta de nutrientes carboidratos e proteínas hiperosmolaridade do conteúdo luminal com retenção de água Teste do jejum - controverso Hidratação EV Exemplos: Insuficiência enzimática – doença pancreática crônica Pancreatectomia Enterectomias extensas (jejuno) Doença celíaca

2. DIARRÉIA SECRETORA O intestino secreta água e eletrólitos incorporados à sua luz, em quantidade volumosa superando sua absorção, exteriorizando-se por evacuações liquefeitas Infecções intestinais Cólera, E. coli enteroxigênica, S. aureus Protozoários – Giardia, Isospora, Cryptosporidium Vírus – rotavírus Distúrbios associados à AIDS E. coli rotavírus Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011

Absorção de nutrientes permanece normal Estimular ingesta oral – teste do jejum negativo Não há interferência alimentar Perda líquida > 1L/24h Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011

Fezes contêm leucócitos PMN, sangue oculto e macroscópico 3. DIARRÉIA EXSUDATIVA Componente do tipo secretor : ( material proteico, mucopolissacarídeo, restos celulares e sangue ) – inflamação, necrose e descamação da mucosa colônica Exemplos: Infecções parasitárias e bacterianas invasivas Shiguella, Salmonella, Clostridium ,Yersinia, E. coli invasiva Entamoeba histolytica Tumores malignos do trato gastroenterocolônico Doenças inflamatórias intestinais crônicas idiopáticas ou específicas – doença de Crohn, DIII, enterite actínica Após antibioticoterapia ou quimioterapia (Clostridium difficile) Isquemia intestinal Fezes contêm leucócitos PMN, sangue oculto e macroscópico Escherichia coli enterotoxigênica Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011

4. DIARRÉIA MOTORA Distúrbios da motricidade do trato GI – hiper ou hipomotilidade, intermitente ou alternando com constipação Hipermotilidade – tempo reduzido para absorção através da mucosa intestinal, desloca grandes volumes de água e nutrientes para o cólon Exemplos: Hipertiroidismo Tumores neuroendócrinos digestivos Infestações parasitárias Laxativos (magnésio) Antibióticos (eritromicina) SII Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011

Diarréia motora Hipomotilidade – crescimento bacteriano aumentado desconjugação dos sais biliares má absorção ( componente osmótico) Exemplos: Gastrectomias à Bilroth II Diverticulose do intestino delgado Neuropatias entéricas (diabética) Esclerose sistêmica Hipotiroidismo Quadros suboclusivos crônicos (inflamatórios)

DIARRÉIAS AGUDAS Observar: Alta prevalência Origem infecciosa - 85% hospitalização morbidade mortalidade virais (70%), bacterianas (25%) e parasitárias (5%) Avaliação clínica exclusiva - não necessita exame complementar Resolução espontânea geralmente Observar: Crianças, idosos ou adultos imunodeprimidos: - defesas insuficientes do hospedeiro - maior toxicidade do agente etiológico

Antecedente epidemiológico sugestivo de intoxicação DIARRÉIA AGUDA QUADRO CLÍNICO Início abrupto Antecedente epidemiológico sugestivo de intoxicação alimentar ou contato com pessoas portadoras do mesmo quadro Curta duração – 10 dias Viagens recentes para áreas suspeitas Geralmente não causa danos à saúde dos pacientes Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarréias.2004

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA DIARREICA PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA DIARREICA História e exame físico (A) - duração e forma de início - características das fezes e número de evacuações - febre, tenesmo, disenteria - sinais de desidratação - ingesta alimentar suspeita - casos semelhantes em contactantes - uso recente de antibióticos ou outras medicações - condições predisponentes: AIDS, uso de imunossupressores, comorbidezes, cirurgias digestivas, etc Filgueira NA, Brito CAA. Diarreia aguda. 2007

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA DIARREICA PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA DIARREICA 2) Pesquisa de sinais de alerta (A) Idade > 69 anos Diarréia > 48 horas Sangue/muco nas fezes Imunossupressão Dor abdominal intensa em pacientes > 60 anos T axilar >38,5ºC Mais de 8 evacuações/dia Desidratação CREDO !!! José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENÇA DIARREICA Exames laboratoriais (A) (B) Coprocultura – uso selecionado Pesquisa de leucócitos nas fezes – triagem para ATB Lactoferrina fecal - marcador de leucócitos fecais EPF Pesquisa de antígenos virais – rotavírus e adenovírus Evolução clínica após intervenção Alta com orientação clínica, medicamentosa e dietética Coleta de exames e encaminhamento para seguimento ambulatorial com ou sem antibiótico Na ausência de melhora clínica no PA, internação José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

PARASITOLÓGICO FECAL (B) PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE PARASITOLÓGICO FECAL (B) Não indicado na maioria das diarréias agudas Casos especiais: diarréia persistente ou diarréia do viajante (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora) Cuidadores de crianças em escolas ou creches (Giardia / Cryptosporidium) Surto diarréico associado à água contaminada Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas fezes (amebíase) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

LACTOFERRINA FECAL Teste de lactoferrina fecal ou pesquisa de leucócitos ajudam a demonstrar componente inflamatório, que é frequente em colite invasiva por Salmonella, Shigella e Campylobacter jejunji, em colites intensas por C. difficile e na doenças inflamatórias interstinais Mais precisa que a pesquisa em lâmina Sensibilidade de 92% e especificidade de 79%

AVALIAÇÃO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE AVALIAÇÃO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA Sinais de alerta Inicio abrupto ou lento dos sinais e sintomas Quantidade/frequência das evacuações Sinais e sintomas de hipovolemia Viagem recente Internação ou trabalho em instituição de saúde ou creche Consumo de carne crua ou mal cozida, produtos não pasteurizados e frutos do mar Passagem por área endêmica/epidêmica de cólera Consumo de enlatados/conservas Outras pessoas com sintomas Contatos sexuais do doente José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

Exame físico do paciente com diarreia crônica Sinais sugestivos de má absorção ou DII anemia, dermatite herpertiforme, edema ou baqueteamento digital 2. Aspectos sugestivos de neuropatia autonômica ou colagenose - olhos, pele, mãos, articulações 3. Massa ou sensibilidade abdominal 5. Anormalidades retais (mucosa ou esfincter) 6. Manifestações mucocutâneas de doença sistêmica: deramtite herpertiforme (doença celíaca), eritema nodoso (colite ulcerativa), rubor (carcinóide) ou úlceras orais (DII ou doença celíaca) Harrisson Manual de Medicina, 17ª ed.,2011

DIARREIA CRÔNICA Desnutrição – evolução crônica queilose ( deficiência de riboflavina e ferro) glossite ( deficiência de B12 ou folato

IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO A PARTIR DA HISTÓRIA (C) PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO A PARTIR DA HISTÓRIA (C) Diarréia do viajante Viagem recente; comida de avião. Início em até 15 após a viagem .Depende da quantidade de bactérias absorvidas Se duração maior que 10 dias, tratar amebíase Febre - Bactérias invasivas (Salmonella sp/ Shiguella sp/ Campylobacter sp/ Viroses / agentes citotóxicos (Clostridium sp / Entamoeba histolytica) Uso de antibiótico ou quimioterapia prévios - C. difficile José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO A PARTIR DA HISTÓRIA (C) Ingestão de alimento cru / parcialmente cozido Tempo de sintomas após ingestão < 6 h: S. aureus / Bacillus cereus Entre 8 – 14h: Clostridium perfringens >14h: infecção viral, principalmente com vômitos ou contaminação bacteriana com E. coli enteropatogênica ou entero-hemorrágica José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

veículo patógenos água aves carne e leite de vaca porco Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, T. trichiura, e Cryptosporidium parvum aves Salmonella, Campylobacter e espécies de Shigella carne e leite de vaca E. Coli êntero-hemorrágica, Taenia saginata e Mycobacterium tuberculosis porco Taenia solium, Balantidium coli peixes e frutos do mar Vibrio cholerae, vibrio parahaemolyticus e espécies de salmonella queijo Listeria ovos Espécies de Salmonella maionese e cremes Staphylococcus, Clostridium perfirgens e Salmonella

Animais, pessoaos e alimentos Interpessoal (incluindo sexual) veículo patógenos Animais, pessoaos e alimentos Maioria das bactérias, vírus e parasitas Interpessoal (incluindo sexual) Vírus, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Clostridium difficile e Mycobacterium tuberculosis piscina Giardia lamblia e Cryptosporidium parvum viajantes E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, E. histolytica Pós-antibioticoterapia ou quimoiterapia Clostridium difficile

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE LEMBRETES Dor abdominal persistente e febre – cultura para Yersinia enterocolitica Dor abdominal à direita, sem febre alta, mas com diarréia sanguinolenta ou não-sanguinolenta: solicitar cultura para E. coli produtora de Shiga-Toxina Síndrome hemolítico-urêmica está associada à E. coli enterohemorrágica produtora de Shiga-toxina (O157:H7) Guillain-Barré, artrite reativa e S. de Reiter pode ocorrer após infecção por Campylobacter jejuni Desnutrição com ou sem diarréia pode se seguir à infecção por E. coli enteroagregativa ou Cryptosporidium José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

Diarréia não inflamatória sugere giardíase. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Homossexuais – maior risco de aquisição de patógenos por via fecal-oral. Proctite (retossigmoidoscopia): 15 cm distais sugere herpesvirus, gonococos, Chlamydia, ou sífilis. Acometimento mais proximal sugere Campylobacter, Shigella, C. difficile ou Chlamydia. Diarréia não inflamatória sugere giardíase. Regra dos três dias para pacientes hospitalizados: diarréia com início após o 3º dia de internação em pacientes < 65 anos, não deve ter, como rotina, coprocultura colhida pela baixa relação custo-efetividade. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Abscesso pélvico na área do retossigmóide Anemia perniciosa Cólon irritável Doença de Whipple Doença intestinal inflamatória Doença intestinal isquêmica (>50 anos) Malária Pelagra Síndrome dissabsortivas Suboclusão intestinal José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

TRATAMENTO 1. HIDRATAÇÃO PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE TRATAMENTO 1. HIDRATAÇÃO Iniciar hidratação (oral sempre que possível) (A): 3,5g NaCl +1,5g KCl +20g glicose em 1 litro de água (OMS) EV: ringer lactato, SG5% + eletrólitos Em caso de vômitos intensos – iniciar via EV 2. ANTIBIOTICOTERAPIA Pode ser iniciada empiricamente em casos selecionados ou grupos de risco Após diagnóstico etiológico deve ser feita para o agente causal José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

Indicações de antibioticoterapia (B): > 7 evacuações por dia Febre moderada a intensa Disenteria (sangue ou pus nas fezes) Leucócitos nas fezes (lâmina direta) Sintomas > 1 semana Imunocomprometidos – idosos Antibioticoterapia (B) Norfloxacino 400mg ou Ciprofloxacino 500mg de 12/12 (>17 anos) 12/12h por 3-5dias Ampicilina ou amoxicilina-clavulanato – gestantes e adolescentes Imunocomprometidos ou graves – associar azitromicina ou eritromicina (Campylobacter R) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

LEMBRETE Grau de recomendação A Grau de recomendação B Antibioticoterapia na diarréia do viajante Antibioticoterapia na diarréia por Shiguella sp / Vibrio chollerae / Salmonella sp / E coli SMTZ/TMP – deve ser evitado pelo risco de Shiguella resistentes Grau de recomendação B Antibioticoterapia na diarréia por Campylobacter José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

Racecadotril (100mg): 100mg a cada 8h por 3 dias PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE TRATAMENTO 3. ANTIDIARREICOS (C ) Loperamida (2mg): 4mg VO + 2 mg a cada evacuação; dose máxima 8mg/dia por 02 dias (para pacientes com sintomas leves e fezes sem sangue Racecadotril (100mg): 100mg a cada 8h por 3 dias NÃO devem ser usados em diarreia sanguinolenta ou suspeita de quadro infeccioso invasivo (E. coli) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

4. PROBIÓTICOS Lactobacilos e Saccharomyces boulardii PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE TRATAMENTO 4. PROBIÓTICOS Lactobacilos e Saccharomyces boulardii Benéficos na diarreia aguda – mais em adultos e em rotavírus ( metanálise) Prevenção de diarreia por C. difficile Doses e duração indefinidas José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

ORIENTAÇÃO DIETÉTICA Alimentos recomendados PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE ORIENTAÇÃO DIETÉTICA Alimentos recomendados Chás de qualquer espécie: mate, erva doce, erva cidreira, camomila, chá preto, etc. Sucos: limão, maçã cozida, caju, goiaba coado Legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, batata, inhame, mandioquinha, abóbora, etc. Arroz, macarrão, semolina, fubá. Carnes magras (sem gordura, frango e peixe sem pele), assados, grelhados ou cozidos. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

Alimentos a serem evitados PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE ORIENTAÇÃO DIETÉTICA Alimentos a serem evitados Leite e derivados: queijo, requeijão, iogurtes, etc Bebidas alcoólicas, refrigerantes, sucos industrializados que contenham açúcar Leguminosas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico Verduras de folhas cruas ou cozidas Arroz integral Carnes gordurosas, Frituras Bolachas recheadas; doces como goiaba, marmelada, doce de leite; frutas em calda; bolos; chocolate Óleos vegetais, manteiga, margarina – utilizar em pequena quantidade José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Leucóito na fezes Sangue oculto Coprocultura PPF (casos especiais) Sim Vômitos Cólicas Desidratação Febre Sinais de alerta? Não Vômitos Cólicas Febre? Sim Sim A → TRO e hidratação parenteral se necesário B → hidratação até diurese C → dipirona 1g VO/EV S/N; metoclopramida 10mg VO/EV S/N; escopolamina 10mg VO/EV S/N. Não Não Sintomáticos Orientação clínica e dietéica conforme folha padrão do PA Seguimento ambulatorial Retorno ao PA se necessário Ciprofloxacino ou SMZ-TMP Sim Melhora clínica em 4 horas? Sintomáticos Orientação clínica e dietética conforme fola de padrão do PA Não Internação Hemograma / Na / K / U / C José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

ERROS MAIS COMUNS NA ABORDAGEM DO PACIENTE COM DIARRÉIA Solicitação de coprocultura para todos os casos de diarréia aguda Prescrição de drogas obstipantes Prescrição de antibióticos para todos os casos de Restrições dietéticas nos casos de gastroenterocolite aguda José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Obrigada!