Primeiro Seminário dos Departamentos Científicos da Sociedade de Pediatria do Distrito Federal ASFIXIA PERINATAL: É UM EVENTO INTRAPARTO? Carlos Zaconeta Brasília, 11 de junho de 2013 www.paulomargotto.com.br HMIB

CASO CLÍNICO DADOS MATERNOS: FSA, 23 anos, casada. Primigesta TS: A+ Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês ITU no 3º T tratada em internação S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não IG (ECO): 39 emanas . Tempo de bolsa rota: cerca de 1h

CASO CLÍNICO SOROLOGIAS MATERNAS: HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente VDRL não há relato no cartão Hep B NR (1ºT) Hep C NR (1°T) Toxo IgG e IgM NR 1ºT Chagas NR(1ºT) DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: Normal

CASO CLÍNICO DADOS DO RN: Sexo: masculino APGAR: 0,1,1, IG Capurro: 40 semanas Peso: 3160g Estatura: 51cm Perímetro Cefálico: 35cm CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG

Levado à UTIN intubado, Gasometria arterial com 2 horas de vida: pH: 7,25 PCO2: 27 PO2: 66 HCO3: 16 BE: -8 Sat 90% CKMB: 1000 u/l Apresentou convulsão com duas horas de vida.

Apresentou oligúria com boa resposta a expansão e diurético. Hemograma com 3 horas de vida: Hto: 36% Hb: 12 gr/dl, leucócitos 20.000 ( seg 57% bast 4% Linf 12% eos 4%), plaquetas: 400.000 ) PCR não solicitado.

Com 72 horas de vida começou a apresentar estabilidade hemodinámica porém permanecia hipotônico e comatoso. Com 10 dias de vida estava com dieta plena. Com 20 dias de vida apresentou sepse tardia, tratada.

3 tentativas de extubação sem sucesso. Com 2 meses de idade novamente teve infecção hospitalar. Óbito com 65 dias de vida.

Os pais estão revoltados com o obstetra, com o pediatra da sala de parto e com o hospital . Se negaram categoricamente a realizar necrópsia pois “o filho já tinha sofrido demais na mãos dos profissionais de saúde”. Prometem ação judicial.

A asfixia perinatal é um problema comum, com incidência de 0,5-2% dos nascidos vivos. Causas: Prematuridade Cardiopatias Malformações congênitas DPP Prolapso de cordão. Etc.

Mas, quando o pré natal aparentemente estava bem... Gravidez a termo... Boa relação médico – paciente...

Trabalho de parto sem intercorrências ou complicou apenas no período expulsivo.

Um diagnóstico de Asfixia Perinatal pode marcar a vida : Da mãe e demais familiares Do Pediatra e sua família. Do obstetra e sua família. A reputação da Unidade de Saúde. Em média, a quantia solicitada pela dita “negligência médica”em um atendimento de parto era de 2.300.000 US em 2006 (Obstet Gynecol 2006;107:1382–5).

Frequentemente genitores, familiares, advogados e até colegas falam em asfixia apenas com base em suposições. Precisamos de dados mais objetivos para confirmar ou refutar a hipótese de asfixia perinatal.

Eventos agudos intra-parto são responsáveis por apenas 10% dos casos de Paralisia Cerebral. Das 7000 horas que dura a gestação apenas as 3 ultimas horas costumam ser levadas em consideração. 10% 90%

A maioria dos casos de encefalopatia neonatal e Paralisia Cerebral tem por etiologia : Infecções distúrbios da coagulação da mãe ou do feto hemorragias e transfusões anteriores ao parto anomalias cromossômicas doenças neuromusculares.

O que aconteceu?

A placenta é uma excelente ferramenta para informar doenças metabólicas, defeitos de nutrição e infecções. A infecção intra amniótica é a causa mais frequente de depressão ao nascer, baixo Apgar e encefalopatia em RN a termo!

Cerebral Palsy and Perinatal Infection in Children Born at Term. 309 casos e 618 controles. Casos: hemiplegia espástica, diplegia espástica, tetraplegia espástica e PC discinética. ITU OR: 4,7 Qualquer infecção OR: 2,6 Infecções severas OR: 15,4 Uso de uma vez de atb OR: 6,3 Grau de evidência: II Obstet Gynecol. 2013 Jun 5

CORIOAMNIONITES A corioamnionite clinica, caracterizada por febre materna, leucocitose, taquicardia fetal e ROPREMA é menos comum que a corioamnionite subclínica (histológica), que é assintomática e definida como a inflamação do corio, âmnio e placenta. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

O que a corioamnionite e as infecções tem a ver com depressão ao nascer? Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal!

A Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal (FIRS) consiste no aumento sistêmico de cito quinas inflamatórias quando o feto entra em contato com LA infectado ou com células inflamatórias vindas da placenta, levando a funisite e a vasculite fetal. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

FIRS A síndrome de resposta inflamatória fetal (FIRS) é causado pela exposição a citoquinas após uma infecção materna e pode resultar em acometimento multiorgânico. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

FIRS Coração: Diminuição da contratilidade e da PA Pulmão: Diminuição do surfactante. Cérebro: Falha na autorregulação de fluxo sanguíneo. Rins: Oligúria Timo, adrenais, pele,etc. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

A SIRS leva a inflamação sistêmica e pode ser causada por infecções bacterianas ou TORCHS. Gotsch et al. The FIRS. Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep

Meu filho faleceu devido a erro médico... vs Meu filho faleceu de Síndrome de resposta inflamatória fetal Meu filho faleceu de toxoplasmose congênita.

História Clinica Completa É imprescindível o exame anátomo -patológico da placenta em TODO recém nascido com suspeita de asfixia. Colher hemocultura, hemograma e PCR Colher sorologias para TORCHS.

O que mais a placenta pode informar?

Inflamações, tromboses e coagulopatias, causam infartos, CIVD e igualmente aumentam a citoquinas podendo danificar a substancia branca e causar encefalopatia.

Todos os pacientes devem ter gasometria de artéria umbilical precoce (pH<7 e BE > 12).

O RN asfixiado é normalmente hipotônico nos primeiros dias O RN asfixiado é normalmente hipotônico nos primeiros dias. Hipertonia ou normotonia nos primeiros dias obriga a pensar em outras anomalias neurológicas.

HIPOTÔNICO = ASFIXIADO?

Hipotonia Neonatal Fraqueza intensa ± contraturas Fraqueza moderada ± contraturas Contraturas sem fraqueza ↓MF, polidrâmnio Atenção visual↓ Convulsões Clônus Achados dismórficos Envolvimento de múltiplos órgãos Desordem sindrômica/metabólica Desordem neuromuscular Envolvimento SNC CK, Eletrofisiologia, EMG US, RNM, triagem infecção Investigação genética e metabólica Biópsia muscular Análise de mutação DNA

Parecer da genética: Pequenos dismorfismos e doenças metabólicas. Solicitar SEMPRE exames para afastar erros inatos do metabolismo e doenças neuromusculares. Teste do pezinho ampliado, CKMB, eletromiografia e até biopsia muscular

O RCIU fala a favor de insulto crônico. A presença de microcefalia ao nascer indica insulto precoce e prognostico neurológico ruim. O RCIU fala a favor de insulto crônico. As convulsões por asfixia são mais frequentes entre 12-24 horas de vida. Convulsões nas primeiras 6 horas ou após 24 horas, merecem investigações adicionais. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

HEMOGRAMA: PROCURAR O QUE? Neutropenia e desvio a esquerda falam a favor de infecção. Plaquetas < 150000 assim como Hto> 55%são consistentes com hipóxia crônica in útero. Anemia ao nascer é compatível com causas não previsíveis de asfixia como transfusão feto materna e abruptio placentae crônico. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

Solicitar teste de pesquisa de hemácias fetais no sangue materno. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

A ASFIXIA É UM EVENTO COM ACOMETIMENTO MULTI ORGÂNICO  de enzimas cardíacas  de TGO, TGP e bilirrubinas Oligúria e  de uréia e creatinina. Hipocalcemia, hipomagnesemia Hipertensão pulmonar ECN

“Asfixia” que afeta apenas o cérebro e o tônus, sem acometimento multi orgânico, deve ser vista com precaução.

Os distúrbios de coagulação pós asfixia não são precoces. Solicitar coagulograma e fatores da coagulação precocemente e repetir depois de alguns dias.

ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR O edema cerebral normalmente aparece após 24 horas da asfixia e resolve com 3-5 dias. Edema cerebral no primeiro dia pode não ser lesão por asfixia perinatal. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

RNM e TC A asfixia frequentemente afeta gânglios da base e córtex. Solicitar sempre RNM à procura de outras alterações.

O obstetra deve documentar muito bem a evolução do trabalho de parto. As drogas que a mãe recebeu durante o trabalho de parto podem modificar o Apgar. Sendo erroneamente atribuído a sofrimento fetal. Registrar sempre.

Considerações finais

Meu filho faleceu devido a erro médico... vs Meu filho faleceu de Síndrome Werdnig Hoffman Meu filho faleceu devido a um erro inato do metabolismo e me aconselharam a não ter mais filhos.

A Sagrada Família

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! A placenta na criança com mais de 36 semanas de gestação com encefalopatia neonatal: um estudo de caso controle Autor(es): Breda C Hayes, Sharon Cooley, Jennifer Donnelly et al. Apresentação: Dario Nogueira, Leônidas Gripp, Nicole Campos, Paulo R. Margotto        “A descrição de uma doença fetal, a menos que venha acompanhada pela observação da placenta, está incompleta.” Ballantyne,198

Sessão de Anatomia Clínica: Síndrome hipóxico-isquêmica (necrose neuronal difusa) Autor(es): Rafaela Frota (R2 Ginecologia/Obstetrícia); Marília L. Bahia Evangelista (R3 Neonatologia); Carla Silveira (R2, HRS) Coordenação: Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura, Denise Cidade, Marcos E. A. Segura (Patologista)        A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a enfermidade mais frequente no período neonatal Trata-se de uma injúria sofrida pelo feto ou RN devido à má oxigenação ou má perfusão de múltiplos órgãos A agressão hipóxico-isquêmica se origina, em 20% das situações, no período antenatal; em 35% no período intra-parto; em 35% o inicio do processo asfíxico ocorre no período antenatal e se mantém durante o trabalho de parto, e somente em 10% das pacientes a hipoxia e / ou a isquemia se instalam depois do nascimento. Ou seja, cerca de 90% das EHII tem origem antes do nascimento. Assim a asfixia que se manifesta no momento do nascimento não é culpa do obstetra na maioria das vezes (o feto já apresenta algum problema que o predispõe a asfixia no momento do nascimento). Assim, é importante ter em mente as causas pré-natais que podem ser mascaradas no momento do parto. Legido, 2003; Guinsburg, 2003;Volpe/1995

ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO Asfixia perinatal Autor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a procura de hemorragias (fundamentalmente em RN pré-termos–consulte o capítulo de Hemorragia Peri/Intraventricular) e durante a evolução da doença com fins prognósticos (cistos porencefálicos, hidrocefalia,”tálamo brilhante” etc), devendo ser realizada a dopplerfluxometria cerebral para a avaliação prognostica (consulte o capítulo Ultra-sonografia Doppler Cerebral no Recém-Nascido) A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de isquemia.

Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício