PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES MAMOGRAFIA II PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DUCTOGRAFIA IMPLANTES RM BIOPSIAS PROFª. ANDREIA BARRETO

DUCTOGRAFIA A Ductografia é um exame contrastado dos ductos mamários, indicado na presença de secreção no mamilo. Para a realização deste exame é necessária a utilização de contraste iodado, que é introduzido no orifício que apresenta a secreção. Em seguida é realizada a Mamografia Digital para avaliação de eventuais alterações. Como nem sempre se consegue identificar o motivo dessa descarga mamilar por outros métodos de imagem, opta-se pela realização da ductografia.

SISTEMA EXCRETOR DA MAMA A malha ductal da mama pode ser dividida em quatro segmentos: Papila e seio lactífero Grandes ductos Pequenos ductos (ramos segmentares) Ductos terminais A glândula mamária tem origem na pele e se desenvolva em direção à parede torácica. A unidade ductolobular terminal (UDLT) é a sede da absoluta maioria dos carcinomas mamários.

Descrição do procedimento: O procedimento inicial será feito com a paciente deitada. O ducto com saída de secreção será identificado e uma cânula especial será introduzida nesse orifício para que se injete o meio de contraste que irá delinear o interior do ducto. Em seguida, a paciente será levada ao mamógrafo convencional e faremos radiografias da mama para análise das imagens. Algumas vezes esse procedimento pode ser repetido, até que se obtenham imagens suficientes para o diagnóstico. O exame não requer anestesia e nem cuidados especiais após a sua realização.

DUCTOGRAFIA Ampola mamária ou lactífero Ducto mamário ou lactífero Mamilo

EXAME DE MAMAS COM IMPLANTE DE SILICONE (PRÓTESE) Para se radiografar mamas com implantes de silicone não se deve usar a célula fotoelétrica pois, devido à alta densidade do silicone, o sistema automático do aparelho elegerá uma técnica muito alta e a radiografia ficará muito escura, com o padrão fora do esperado. A mama com implante deve ser avaliada de duas formas: tracionando todo o conjunto (mama + prótese) e em manobra de Eklund ( ou manobra de mobilização), quando não há restrição para tal.

IMPLANTE As incidências-padrão CC e OML, que incluem o implante no campo da mamografia, permanecem representando uma importante parte do exame mamográfico das mamas aumentadas, pois proporcionam a melhor visibilização dos implantes, do tecido mamário posterior circundando os implantes e da região axilar inferior. Numa era em que a integridade dos implantes parece ter tanta significação para a mulher quanto a possibilidade de detecção de câncer, a avaliação dos contornos dos implantes e da região pericapsular, em busca de sinais de ruptura, é importante. As projeções CC e OML são as mais indicadas para esse fim. OML provê melhor visão da região axilar inferior, onde a presença de silicone extracapsular pode ser vista em vasos linfáticos ou aumentando a densidade de linfonodos. Gotas de silicone ao longo da margem da cápsula fibrosa podem ser a única pista para detectar ruptura do implante.

EXAME DE MAMAS COM IMPLANTE DE SILICONE (PRÓTESE) As restrições para se fazer a manobra de Eklund são: *Próteses endurecidas; *Próteses aderidas ao parênquima mamário; *Prótese com paredes abauladas ou onduladas; *Áreas irregulares na parede da prótese.

Manobra de Deslocamento Eklund Incidências com manobra de deslocamento são complementares e não substituem as projeções-padrão, que incluem os implantes no campo de visão da mamografia. Técnicas para deslocar o implante posteriormente, puxando-se o tecido mamário para a frente do implante, são necessárias para conseguir adequada compressão e visibilização do tecido mascarado pelo implante nas projeções-padrão.

Com incidência-padrão incluindo o implante, somente o tecido da periferia do implante é radiograficamente visível. Tecido localizado acima e abaixo do implante é ocultado.

Manobra de Deslocamento Eklund Segura-se a mama entre o polegar e os dedos. Os tecidos acima e abaixo do implante são puxados para a frente, fazendo com que o implante se achate contra a parede torácica. A paciente é então trazida para a posição. A medida que se aplica a compressão, a placa de compressão e o bucky ficam em frente do implante e ajudam a mantê-lo achatado contra a parede torácica. Implantes com silicone ou solução salina são virtualmente opacos quando radiografados com quilovoltagem baixa adequada à mamografia.

Manobra de Deslocamento Eklund

Compressão Quando Radiografando Mama Aumentada Muito pequena compressão é requerida nas projeções-padrão CC e OML, com implante no campo de visão. O único objetivo da compressão, quando da realização de incidências-padrão, é imobilizar a mama. Independentemente da quantidade de compressão aplicada, o tecido mamário visto nas incidências-padrão não estará comprimido. O único tecido mamário bem comprimido será o que ficar acima e abaixo do implante. Com o implante deslocado, o tecido mamário deve ser comprimido. Incidências com deslocamento do implante devem ser artesanalmente manipuladas para incluir o máximo de tecido glandular possível em cada uma das projeções.

Como a distribuição do tecido glandular difere de uma mulher para outra, a direção em que o tecido é tracionado sobre o implante e o posicionamento do bucky e da placa compressora devem variar. Se o implante estiver firmemente encapsulado e se não for livremente mobilizado sobre a parede do tórax, o tecido mamário ainda assim pode ser tracionado para a frente do implante, limitando a compressão do tecido mamário sem inclusão do implante. A quantidade de tecido que pode ser trazida para a frente do implante depende da quantidade de tecido original e de quando estiver fixado e distendido sobre o implante.

Na maioria das pacientes com implante há certo comprometimento na inteira demonstração dos tecidos da mama. Nas pacientes com quantidade de tecido glandular muito pequena, bem como naquelas em que houve mastectomia subcutânea, a manobra de deslocamento é limitada àquela extensão de tecido mamário que represente alguma suspeita, a qual pode ser tracionada e comprimida, sem superposição com o implante. As pacientes que se submeteram a mastectomia subcutânea com preservação da papila para reconstrução, terão certa quantidade de tecido mamário remanescente na região retroareolar. Esse tecido é deliberadamente deixado para suprir a vascularização e viabilizar o complexo aréolopapilar. Usando a compressão seletiva e algum deslocamento do implante conforme já descrito, o tecido retroareolar pode ser visto na maioria das pacientes.

Projeção CC com deslocamento do implante mostrando compressão aplicada ao tecido glandular em frente ao implante, mostrando o papel do bucky e da placa. A. Representação gráfica mostrando o tecido mamário que foi tracionado anteriormente comprimido em frente ao implante. Note-se que o implante foi achatado e é mantido contra o músculo peitoral ou a parede do tórax pelo compressor e o bucky. A compressão foi aplicada sobre o tecido mamário com o implante fora do campo de visão. B. Implante por linha pontilhada em círculo achatado contra a parede do tórax enquanto o tecido em frente ao implante encontra-se comprimido. É importante lembrar à paciente que a imagem com manobra de deslocamento comprime somente o tecido mamário, não o implante.

Imagens-padrão de implante utilizando solução salina subpeitoral bilateral. A, C. Projeções-padrão com implante no campo de visão mostra tecido mamário ao redor do implante. B, D. Com o deslocamento, vê-se maior quantidade de tecido mamário adequadamente comprimido.

Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem Ressonância Magnética Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem

Protocolos: Mama Os papéis da RM da mama incluem: Ressonância Magnética Protocolos: Mama Os papéis da RM da mama incluem: Avaliação e a triagem de pacientes com mamas densas e implantes mamários; Avaliação da ruptura de implantes mamários; Determinação da extensão de tumores malignos; Acompanhamento da mama após a terapia conservadora; Monitorização da resposta à quimioterapia ou radioterapia. Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem

Protocolos: Mama 1. Implantes Mamários Introdução Ressonância Magnética Protocolos: Mama 1. Implantes Mamários Introdução Implantes mamários de silicone são fabricados há mais de 30 anos. Bobina São geralmente constituídos de uma membrana externa de silicone e um gel de silicone na parte interna. Protocolo Artefatos Imagem A composição química é à base de dimetil polissiloxano, com graus variáveis de polimerização.

Protocolos: Mama As complicações dos implantes mamários incluem: Ressonância Magnética Protocolos: Mama As complicações dos implantes mamários incluem: Rupturas e vazamentos; Contrações fibrosas e cálcicas; Dor localizada; Parestesias; Doenças auto-imunes. Introdução Bobina Protocolo Artefatos had been diagnosed with selected connective tissue and autoimmune disease (scleroderma, systemic lupus erythematosis, Sjögren's syndrome), Raynaud's disease, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, or other connective tissue diseases Imagem

Ressonância Magnética Protocolos: Mama A freqüência relativa do silicone é aproximadamente 100 Hz inferior à do tecido adiposo e 320 Hz inferior à da água a 1.5T. Introdução Bobina Protocolo Tecido Adiposo 220 Hz 100 Hz H2O Silicone Artefatos Imagem

Protocolos: Mama 1.1 Ruptura Intracapsular Introdução Ressonância Magnética Protocolos: Mama 1.1 Ruptura Intracapsular Introdução É considerado o tipo mais comum de ruptura. Bobina Protocolo Afeta a membrana do implante (envoltório elastomérico), possibilitando a liberação do gel de silicone. Artefatos Imagem A ruptura intracapsular não se estende além da cápsula fibrosa intacta.

Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem Ressonância Magnética Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos 45-year-old woman with extracapsular rupture of 15-year-old subpectoral single-lumen silicone gel implant. Axial fast spin-echo T2-weighted MR image with water suppression shows several small foci of silicone gel (curved arrows) anterior to implant. Note collapsed shell (open arrows) indicating rupture. Imagem

Protocolos: Mama 1.2 Ruptura Extracapsular Introdução Ressonância Magnética Protocolos: Mama 1.2 Ruptura Extracapsular Introdução É a ruptura tanto da membrana do implante como da cápsula fibrosa. Bobina Protocolo O vazamento de silicone estende-se aos tecidos circundantes do parênquima mamário. Artefatos Imagem Os sinais de ruptura intracapsular na maioria dos casos acompanham a ruptura extracapsular.

Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem Ressonância Magnética Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos 46-year-old woman with ruptured 18-year-old subpectoral single-lumen silicone gel implant and isolated mass of extracapsular silicone gel. Sagittal fast spin-echo T2-weighted MR image shows posterolateral silicone gel (arrow) in breast, isointense to silicone in implant. 46-year-old woman with ruptured 18-year-old subpectoral single-lumen silicone gel implant and isolated mass of extracapsular silicone gel. Axial inversion-recovery T2-weighted MR image with water suppression shows silicone gel (arrow) posterolateral to implant. 46-year-old woman with ruptured 18-year-old subpectoral single-lumen silicone gel implant and isolated mass of extracapsular silicone gel. Axial fast spin-echo T2-weighted MR image with silicone suppression shows discrete mass of silicone gel (arrow) in breast adjacent to implant. Imagem

Protocolos: Mama 2. Tumores da Mama Ressonância Magnética Protocolos: Mama 2. Tumores da Mama A RM tem os seguintes papéis na obtenção de imagens do câncer de mama: Avaliação do tamanho e da invasão de carcinomas invasivos; Obtenção de imagens de seios muito densos em mulheres de alto risco; Detecção da recidiva do câncer em mamas tratadas de forma conservadora; Avaliação de anormalidades das mamas com baixo nível de suspeita. Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem

Protocolos: Mama Limitações da RM de mama: Baixa especificidade; Ressonância Magnética Protocolos: Mama Limitações da RM de mama: Baixa especificidade; Alto custo; Longa duração do exame; Necessidade do contraste endovenoso; Ausência de um método padronizado; Falta de um equipamento para biópsia orientada pela RM que esteja amplamente disponível. Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem

Protocolos: Mama 2.1 Principais Patologias da Mama Introdução Ressonância Magnética Protocolos: Mama 2.1 Principais Patologias da Mama Introdução Benignas: Fibroadenomas; Alterações proliferativas; Malignas: Carcinoma ductal infiltrativo; Carcinoma mucinoso; Carcinoma lobular invasivo; Carcinoma medular. Bobina Protocolo Artefatos Imagem

Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem Ressonância Magnética Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Transverse fat-suppressed subtraction MR image (450/12) obtained in the same patient shows two carcinomas in the left breast. The larger lesion (arrow) is slightly lobulated, has an indistinct margin, and shows the characteristic peripheral enhancement with a central nonenhancing nidus. This lesion was selected for MR spectroscopic analysis. (c) Sagittal contrast-enhanced MR image (450/12) obtained in the same patient shows a 1-cm lymph node (arrow). Imagem

Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Imagem Ressonância Magnética Protocolos: Mama Introdução Bobina Protocolo Artefatos Transverse fat-suppressed subtraction MR image (450/12) obtained in the same patient shows a large (5-cm) area of clumped segmental enhancement (arrow) in the left breast; this finding is consistent with DCIS. DCIS = ductal carcinoma in situ Imagem

Biópsia, punção e outros procedimentos guiados por técnicas de imagem

BIOPSIAS Consiste na retirada de uma pequena amostra de tecido para uma avaliação histopatológica. Pode ser realizada em vários órgãos, como mama, rim, próstata. O médico usa uma agulha especial acoplada a uma pistola automática de impulsão à mola, agulha essa que pode ser guiada por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. O procedimento é rápido, praticamente indolor e pode ser realizado ambulatorialmente                                         Core biópsia

Procedimentos invasivos da mama PAAF - punção Aspirativa por agulha Fina guiada por US e RX. Core-Biopsy Estereotix acoplado ao mamógrafo; Estereotix de uso exclusivo; Mamotomia; Localização pré-cirúrgica.

Biópsias Modernamente, a medicina chamada nuclear conta com procedimentos que não existiam antigamente, para detecção de lesões no corpo humano doente. Exames como a biópsia, comumente utilizada para diagnóstico de câncer e avaliação de possíveis metástases em outros órgãos, podem ser realizados com auxílio de imagens.

BIOPSIAS Mamotomia Trata-se da biópsia da mama, realizada com o aparelho de estereotaxia digital. O mamógrafo, com o dispositivo para estereotaxia, executa o exame de modo muito rápido e com precisão milimétrica, podendo a paciente fazê-lo no próprio serviço de mamografia, sem necessidade de internação hospitalar.

Citologia Aspirativa por Agulha Fina Indicações: lesões císticas: Áreas sólidas no interior Conteúdo espesso ( hemorrágico) Macrocistos Cistos de crescimento rápido e/ou Com dor localizada.

Indicações: Lesões nodulares Microcalcificações agrupadas de origem indeterminadas Alguns casos de densidade assimétrica Lesões com alta suspeita de malignidade Lesões provavelmente benignas (para avaliar a ansiedade da paciente)

Core-Biopsy Complicações: Formação de hematomas; Infecções; Hemorragias; Dor grave; Desmaios.

Benefícios da biópsia Método simples, menos invasivo Econômico, não requer hospitalização. Evita deformidade estética e estrutural da mama. Permite diagnótico histopatológico preciso. Permite a classificação de tumores. Alternativa à biópsia cirúrgica. Rapidez diagnóstica

Inconvenientes da biópsia cirúrgica Internação Risco anestésico e cirúrgico Trauma psicológico para as pacientes Alterações cirúrgicas do parênquima mamário Cicatrizes desnecessárias Custo elevado 70 - 80% das lesões excisadas são benignas

Limitações e/ou contra-indicações Localização da lesão: Lesões profundas ( muita próximas à parede peitoral e axila) Lesões periféricas ( muito próxima s à superfície e retroareolar) Pacientes com cifose, escoliose torácica exagerada e deformidades do esterno Espessura comprimida inferior a 25mm. Espécimes insuficientes (inconclusivo) Resultado falso negativo Microcalcificações. Citologia não caracterizar alterações histopatológicas.

Limitações e/ou contra-indicações Dimensão e aspecto da lesão: Lesão menor que 5mm Natureza da lesão e do tecido mamário Pacientes que não suportam a compressão prolongada da mama, portadoras de válvula cardíaca e com distúrbios circulatórios ou em uso de terapia anticoagulante.

Biópsia Procedimento Teste em phantom Análise prévia dos filmes mamográficos Posicionar a paciente de maneira confortável comprimir firmemente a mama Realizar a primeira radiografia Fazer duas imagens estereotáxicas +/- 15º Colocar as imagens no negatoscópio do digitalizador. Marcar os índices e pontos-alvos.

Procedimento Registra no computador o tamanho da agulha; Os valores serão zerados,deslocando o porta-agulhas para o local exato da lesão; Faz-se assepsia da pele; Anestésico local ; Agulha estéril acoplada à pistola é inserida;

TÉCNICA ASSÉPTICA O risco de introduzir uma infecção durante um procedimento é mínimo. Todos os procedimentos realizam-se com técnica asséptica. O equipamento deve ser limpado com uma solução antibactericida antes e depois de cada procedimento / exploração, para eliminar o risco de infecção cruzada através do sangue.

ASSEPSIA

“QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO SABE INTERPRETAR O QUE ACHA.” Claude Bernard