Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo

Definição Cálculos renais são massas de cristais que se formam no interior do trato urinário e atingem tamanho suficiente para causar sintomas ou serem visíveis em estudos por imagem.

Importância Alta incidência: 5% nos EUA. 12% dos homens e 5% das mulheres desenvolverão cálculo no decorrer de suas vidas. Risco de recorrência aumenta com a idade Mais freqüente em caucasianos

Etiopatogênese Ocorrem em todas as partes do sistema coletor Um terço dos cálculos urinários com apenas um mineral Oxalato de cálcio é o constituinte mais comum (65% do cálculos) Hiper-saturação é indispensável Urina supersaturada para determinado soluto

Etiopatogênese Porque os cálculos são unilaterais na maior parte das vezes? Porque não são eliminados quando pequenos? Porque algumas pessoas têm cálculos grandes e outras têm cálculos pequenos?

Etiopatogênese Metabólicos Anatômicos Genéticos Infecciosos Epidemiológicos Dietéticos Alteração no equilíbrio Elementos promotores /inibidores da formação e agregação de cristais Cálculos

Etiopatogênese Fatores Anatômicos: estase urinária Metabólicos: hiper-secreção de cálcio, ácido úrico, fósforo, oxalato, cistina. Deficiência de fatores inibidores da cristalização : citrato, magnésio, nefrocalcina, glicosaminoglicanos.

Etiopatogênese Infecção Pseudomonas Klebsiella Proteus Toxinas Restos de membrana Alteração na musculatura lisa Urease Estase Núcleo de cristais Aumento do pH

Quadro Clínico Achado casual (intra-renal ou vesical) Cólica Nefrética Relacionada a cálculo na porção alta ou média do ureter, por distensão de víscera oca ou da cápsula renal por hidronefrose

Quadro Clínico Polaciúria, hematúria, sensação de não esvaziamento vesical, desconforto em baixo ventre-relação com cálculos em porção terminal do ureter. Passagem pela uretra é geralmente indolor

Quadro Clínico Apresentação inicial Dor abdominal e hematúria 42% Cólica nefrética clássica 14% Dor abdominal 12% Outros 10%

Exame Físico Paciente irritado, fácies dolorosa, inquieto Sinal de Giordano, associado também à hidronefrose retrograda.

Propedêutica no Paciente Agudo Avaliação laboratorial e de imagem Exame de urina rotina Gram de gota de urina não centrifugada Urocultura/antibiograma Rx simples de abdome Ultra-sonografia renal e de vias urinarias (bastonetes Gram negativos?-antibioticoterapia)

Propedêutica Urografia excretora- não é feita como rotina na fase aguda. Tomografia helicoidal não contrastada: padrão ouro para o diagnóstico.

Exames de Imagem Stone CT scout(%) KUB (%) Helical CT(%) <3mm 28 46 96 >3mm 81 86 96-100 Proximal Ureter 44 67 Mid Ureter 57 Distal Ureter 48 Ureterovesical junction 43 52 94-100

Tratamento do Paciente Agudo AINES como primeira escolha (Diclofenaco sódico) Escopolamina (Hioscina, Buscopan) Opióides: morfina e meperidina Antieméticos: metoclopramida (Plasil), dimenidrinato(Dramin)

Tratamento do Paciente Agudo Cuidados Geais Hidratação: logo após a comprovação de que o cálculo pode migrar e ser eliminado. Ingestão de 2-3L/24h Acompanhamento Exame de Urina rotina feito semanalmente Ultra-som repetido a cada 15 dias Orientar o paciente para que se observe a eliminação

Conduta Cirúrgica 60 a 70% dos cálculos eliminados espontaneamente. Indicações Cirúrgicas 1- Ureter proximal: >5mm ou <4mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 semanas. 2- Ureter distal: >7mm ou < 6 mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 semanas.

Opções terapêuticas Litotripsia extracorpórea Litotripsia endoscópica com US Pielolitotomia Aberta Nefrolitotomia Percutânea

Abordagem Após a Fase Aguda Medidas Gerais Hidratação: 30ml/kg/dia Dieta: grandes restrições alimentares são contra-indicadas. A ingestão de sal deve ser reduzida, com utilização de substitutos. Gorduras e açucares devem ser evitados. A eliminação de tomate, derivados do leite, chocolate e chás são crenças populares sem fundamento Exercícios físicos recomendados com cuidado na reposição hídrica

Estudo Metabólico Sedimentoscopia, dismorfismo eritrocitário, Gram de gota, urocultura. Urina de 24 horas: Creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, magnésio e cistina qualitativa. Urina de segunda micção matinal colhida em jejum: pH, relação cálcio/creatinina e ácido úrico. Sangue venoso em jejum: Creatinina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio, paratormônio, sódio, cloro, potássio, uréia, gasometria e hemograma. EPF Us renal e de via urinárias, Rx simples de abdome

Diagnóstico Metabólico Hipercalciúria Idiopática Hipersecreção urinária de cálcio (>300mg/dia no sexo masculino ou 250mg/dia no sexo feminino) na ausência de estados hipercalcêmicos ou outra doença primária (hiperparatireoidismo). Representa a alteração metabólica primária em mais de 50% dos pacientes. Tratamento Citrato de potássio por dois meses. Se a calciúria não estiver normal→hidroclorotiazida associada

Diagnóstico Metabólico Hiperuricosúria Excreção Urinária de Ácido Úrico acima de 750 mg/dia Supersaturação favorecida por aumento do pH urinário. Menos de 5% são exclusivamente de ácido úrico Tratamento Citrato de potássio por dois meses Sem resposta (raramente)→Alopurinol

Diagnóstico Metabólico Hipocitratúria Citrato urinário abaixo de 320 mg/dia Pode ser conseqüente à acidose tubular distal, diarréia crônica, hipocalemia, ITU. O citrato forma um sal solúvel com o cálcio e inibe sua cristalização Tratamento Citrato de potássio

Diagnóstico Metabólico Hiperoxalúria Oxalato urinário > 45mg/dia Usualmente conseqüente a desequilíbrio gastrintestinal (degradação realizada por bactérias reduzida). Raramente defeito genético primário. Tratamento Piridoxina Ortofosfato neutro Citrato de magnésio (magnésio forma complexo solúvel com oxalato

Diagnóstico Metabólico Cistinúria Doença autossômica recessiva rara, caracterizada por reabsorção tubular dos aminoácidos dibásicos reduzida. A solubilidade da cistina na urina com pH normal é muito baixa. Tratamento Citrato de potássio Vitamina C por via oral

Diagnóstico Metabólico Hipomagnesúria Valores < 150mg/24h . O tratamento é feito com Citrato de magnésio 5 mEqa cada 12 horas Hiperfosfatúria Idiopática Conseqüente à perda renal pelo túbulo distal e redução dos níveis plasmáticos. Há estímulo à hidroxilação da vitamina D e consequente umento na absorção de cálcio. Valores decem ser maiores que 600mg/24h. Tratamento consiste em administração oral de ortofosfato neutro ou fosfato neutro

Referencias Bibliográficas Penido MGMG. Litíase Urinária na Infância. Tratado de Pediatria 2007. 1289-1299 Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease:causes evaluation and medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metab vol 50, n4 São Paulo Aug. 2006 Heidenreich A, Desgradschamps F, Terrier F. Modern Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank Pain: REview of All Image Modalities. European Urology, 2002, 41: 351-362 Miller NL, Lingeman JE. Management of Kidney Stones. BMJ 2007; 334:468-472