Tratamento do Diabetes Mellitus Dra Alessandra Matheus Serviço de Diabetes HUPE Agosto 2013

Objetivos do Tratamento do DM 1 Corrigir a hiperglicemia Prevenir a cetoacidose diabética Prevenir a hipoglicemia intensa Prevenir complicações tardias

Tratamento do DM tipo 1 Insulinoterapia Dieta Exercícios

DCCT: Risco Absoluto de Progressão da Retinopatia vs Resultado da A1C A1C Média = 11% 24 10% 9% 20 16 Índice/100 pessoas/ano 12 8% 8 4 7% 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Tempo (anos) DCCT Research Group. Diabetes. 44:968-983, 1995.

Dieta, álcool e exercício Dieta - 55-60% CHO (Baixo índice glicêmico) -10-20% Ptn -30-35% Lipídeos (mono ou poliinsaturadas) Álcool- EVITAR! Risco de hipo e hiper (bebidas adocicadas) Exercícios-Risco hipo ou hiper -Proibido se <90 e >250-avaliar cetonúria -Alimentação 1-3h antes -Suplementos CHO a cada 30 min -Insulina num grupamento músculo não utilizado -↓ dose Insulina

INSULINA Isolada em 1921-22 na Universidade de Toronto Fredrick Banting, Charles Best, J. J. R. Macleod e James Collip Doença do Açúcar Terapia de inanição Morte em poucos meses Hipótese de uma substância pancreática regulando a glicose Extratos de pâncreas – Cura de um paciente terminal Extrato foi chamado de insulina

História 1922 Frederic Banting Leonard Thompson Primeiro ser humano a ser tratado com insulina 1922 Charles Best

INSULINA Espécie de origem humana suína Pequena proteína com peso molecular de 5.808 no ser humano Contém 51 aa dispostos em duas cadeia (A e B) unidas por pontes dissulfeto Espécie de origem humana suína Treonina por alanina no aa 30 da cadeia β Bovina Treonina e isoleucina por alanina e valina no aa 8 e 10 da cadeia α

INSULINA 2 cadeias peptídicas ligadas por 2 pontes dissulfeto Cadeia A = 21 aa. Cadeia B = 30 aa.

INSULINA Efeitos celulares Efeitos intermediários Início de 5 – 60 minutos (máximo em 3 - 6 horas) Expressão gênica Efeitos tardios Horas a dias Proliferação e diferenciação celular Efeitos imediatos Segundos após ligação com receptor Transporte de glicose e íons Modificações covalentes de enzimas

Controle intensificado do DM

Seringas 0,3 ml 0,5 ml 1 ml

Insulinoterapia Insulina administrada X secretada Ausência da fase de elevação rápida e o declínio em resposta à ingestão de nutrientes Infusão direta na circulação periférica sem passar pela circulação porta Classificação pela duração da ação Curta Intermediária Longa

Tratamento com insulina Espécie de origem Humana Suína Treonina por alanina no aa 30 da cadeia β Bovina Treonina e isoleucina por alanina e valina no aa 8 e 10 da cadeia α Tratamento inicial NPH (0,4 U/Kg) 2/3 pela manhã 1/3 a noite

PREPARAÇÕES DE INSULINA Preparações de insulina de ação rápida: Lispro Aspart Glulisina Regular

TRATAMENTO DO DM TIPO 1 Esquema Basal / Bolus Bolus fisiológico Basal café almoço jantar dormir

Padrão de reposição ideal de insulina 75 Café da manhã Almoço Jantar 50  Basal  Horário de refeição plasmática ( µU/mL) Insulina 25 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Hora

PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação ultra-rápida Insulina monomérica produzida por tecnologia recombinante em que 2 aa situados próximos à extremidade C-terminal da cadeia B tem sua suas posições invertidas: prolina: posição B28 para B29 lisina: posição B29 para B28 Obtém-se uma insulina cujo início de ação é mais rápido e a duração mais curta do que a insulina humana regular aplicação antes ou após as refeições Baixa tendência em formar hexâmeros Inversão não interfere na ligação ao receptor

PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação rápida Esta insulina apresenta-se como uma solução clara preparada para utilização próximo ás refeições. Uma injeção deve ser acompanhada de uma refeição ou lanche contendo carboidratos dentro de 30 minutos. Utilizada com segurança na gestação Insulina-zinco cristalina solúvel de curta duração (pH neutro) Vias SC, IM ou IV

PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação intermediária Insulina NPH - É uma insulina cujo início de ação é retardado ao combinar-se quantidades apropriadas de insulina e protamina (complexo isófano) 6 moléculas de insulina – 1 protamina * após administração subcutânea enzimas proteolíticas degradam a protamina, permitindo a absorção da insulina Insulina de ação intermediária (insulina humana isófana, NPH) Efeito Máximo: 4-12 horas Duração: 24 horas

PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina pré-mistura Contém uma combinação de insulina de ação rápida e de ação intermediária em proporções padrão. Este produto elimina a dificuldade que alguns indivíduos têm quando misturam insulinas. Os produtos vêm em uma variedades de combinações pré-misturas contendo 10-50% de insulina de ação rápida e 90-50% de ação intermediária, sendo a proporção de 30% de insulina de ação rápida e 70% de ação intermediária que é a mais utilizada                                                                             Insulina pré-mistura (insulina humana bifásica consistindo de, por exemplo, 30% solúvel e 70% de insulina isofana) Efeito Máximo: 2-8 horas Duração: 24 horas

PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação longa Insulina glargina Início de ação mais lento do que a NPH e tem efeito hipoglicêmico achatado e prolongado, ou seja não tem pico utilizada por via SC ponto isoelétrico menor que a insulina humana, levando à precipitação no local da injeção, prolongando a a sua ação Insulina Levemir O aa Treonina na posição B30 é removido e um ácido graxo (ácido mirístico) é acilado no grupo aminoterminal da lisina da posição B29. Após a injeção subcutânea , a insulina dissocia, expondo os ácidos graxos q possuem a capacidade de ligação reversível a albumina. Ao contrário da NPH e da glargina , ela permanece como um depósito líquido no SC = ´>área de superfície para absorção e < variabilidade intra-individual < ganho ponderal

NPH Regular Tipo de insulina Início da ação Pico de ação Duração da ação NPH 2 horas 5 a 7 horas 13 a 16 horas Glargina 2 horas Sem pico 20 a 24 horas Detemir 6 a 24 horas Regular 30 minutos (SC) 2 a 4 horas 5 a 8 horas Lispro ( Humalog®) 5 a 15 minutos (SC) 1 a 1,5 hora 2 a 4 horas Aspart ( Novorapid®) Glulisina ( Apidra®)

Insulina DEGLUDEC®(Novonordisk) Análogo de insulina ultra-lento, sem picos e estável, passível de administração SC 3x / semana Detetável em circulação 96 h após a sua administração Distribuição uniforme ao longo de 24 horas, com uma duração de ação superior a 42 horas em todos os indivíduos estudados Respostas metabólicas semelhantes à insulina humana, com baixa afinidade para o receptor IGF-1 e baixo potencial na razão mitogénica/metabólica Comercialização provável em 2013 Heise T et al, Diabetologia 2010; 53(suppl 1): S387 Programa BEGIN™ 1) Zinman B et al, Lancet 2011; 12 (377): 924- DM2 2)Birkeland KI et al, Diabetes Care 2011 34 (3): 661-DM1

Fenômenos Fenômeno do “Amanhecer” Aumento da RI entre 3 e 8 hs da manhã Secundário ao aumento noturno do GH e Cortisol Glicemia normal às 3 horas e alta às 8 hs Efeito Somogyi Hiperglicemia de rebote após hipoglicemia Glicemia baixa às 3 horas e alta às 8 hs

Complicações da insulinoterapia Hipoglicemia Alimentação tardia ou esquecida Exercício físico inadequado Controle de glicemia inadequado Administração inadequada de insulina • Reações alérgicas (raras) • Lipodistrofia • resistência

Respostas fisiológicas e sintomatologia Redução na secreção endógena de insulina Liberação de hormônios contra-reguladores Classificação: Leve, moderada, grave Sintomas iniciais Sudorese, fome, palpitações, tremores, ansiedade, principalmente de origem autonômica Sintomas graves Confusão mental, fraqueza, sonolência, tontura, turvação visual, perda de consciência

Tratamento da hipoglicemia nos pacientes em uso de Insulina Dosagem da Glicemia < 60 mg/dl Glicose oral Dextrose 25 % EV - 10 ml (2 ml/kg) Glucagon < 30 kg (0,5 mg IM) > 30 kg (1,0 mg IM)

Tratamento com insulina Orientações mínimas ao paciente: Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia (utilização de medidores) Situações especiais (infecção, exercício físico) Saber como modificar as doses de insulina Transportar sempre glicose ou açúcar comum (sacarose)

Tratamento com insulina Orientações gerais sobre insulina ao paciente 1 mL da solução contém 100 Ui de insulina Deve ser estocada sob refrigeração (parte inferior da geladeira) Não deve ser congelada ou submetida a temperatura superior a 30 graus Seringas de insulina: 0,3-0,5 e 1 mL de capacidade. As descartáveis podem ser reutilizadas pelo “mesmo” paciente com orientação médica Deve ser aplicada por via subcutânea (90 da superfície de aplicação) Agitar suavemente até 20 vezes (Homogeneizar a NPH)

Esquemas de Insulinoterapia Convencional (2 aplicações) Intensivo (3 ou 4 aplicações) Intensivo (Bomba de infusão contínua)

Tratamento convencional 2 aplicações 2/3 manhã 70% NPH e 30% Regular 1/3 noite (CEIA) NPH Regra para o ajuste Glicemia matinal (NPH da ceia) Glicemia pré-almoço (Regular café da manhã) Glicemia pré-jantar (NPH manhã) -Desvantagens a) Pode não durar até o jejum b) NPH manhã pode não controlar o pico pós almoço c)Pcte não pode variar o tempo de suas refeições ou exercício físico.

Tratamento intensivo 3ou 4 aplicações 3 aplicações - 2/3 NPH + 30% regular (manhã) - Regular jantar - 1/3 NPH antes da ceia 4 aplicações- NPH + Regular (manhã) - NPH (dose pequena) almoço+ regular -Regular no jantar -NPH dose ceia

Insulinas Humanas Frascos e Canetas

Tratamento intensivo Bomba de infusão contínua Garante 60% da insulina basal + 40% em bolus às refeições. (Uso apenas de análogos ultra-rápidos) Problemas (falha na bomba, infecção no sítio de inserção cateter, deslocamento agulha)

Defeitos metabólicos no DM tipo 2 SECREÇÃO DEFICIENTE DE INSULINA Pâncreas Hiperglicemia Fígado Tecido adiposo e muscular Captação de glicose diminuída Produção hepática de glicose aumentada RESISTÊNCIA À INSULINA Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

Resistência à insulina pode ocorrer devido: Alterações pré-receptor Defeitos do receptor Deficiência pós-receptor

Patogênese do DM tipo 2 Predisposição Genética Fatores Ambientais (obesidade) + Reserva de célula  Resistência à insulina Compensação Normoglicemia Descompensação Deficiência de insulina Tolerância à Glicose Diminuída Diabetes

Síndrome Metabólica Resistência a Insulina Acidente Vascular Cerebral Obesidade (abdominal) Intolerância à Glicose Doença Coronariana Hipertensão Arterial Aneurismas Triglicérides  Insuficiência Vascular Periférica

Diabetes Mellitus - prevenção Conjunto de ações para evitar o surgimento ou a progressão da doença (DM tipo 2)  Prevenção primária: evitar o aparecimento da doença  Prevenção secundária: - procurar remissão quando possível - prevenir o aparecimento de complicações agudas ou crônicas - retardar a progressão da doença

Objetivos do tratamento Eliminar sinais e sintomas da doença Evitar complicações agudas Melhorar a qualidade de vida Prevenir ou retardar complicações micro-vasculares e neuropáticas Melhora do controle glicêmico e PA Reduzir eventos cardiovasculares Melhora do controle glicêmico, PA e perfil lipídico Reduzir mortalidade

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, com diferentes modalidades de tratamento do DM tipo 2 Esquema Convencional X Intensivo Alvo: glicemia em jejum 108 mg/dl Desfechos: complicações macro e microvasculares e morte 3.867 pacientes acompanhados por 10 anos HbA1c: 7,9%  7,0%

Metas do Tratamento GLICOSE PLASMÁTICA (mg/dL) IDEAL ACEITÁVEL Jejum 2 horas pós-prandial Antes de dormir 80-100 140 100 120 160 GLICO-HEMOGLOBINA <7% COLESTEROL (mg/dl) Total HDL LDL < 200 > 45 < 100 TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 150 PRESSÃO ARTERIAL (mmHg) Sistólica Diastólica < 135 < 80 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m2) 20-25

O impacto das glicemias mais recentes é maior do que o das mais antigas sobre a A1c Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada-A1c Posicionamento Oficial 3a Edição

Glicose média estimada (mg/dl)= 28,7xA1c-46,7 Revisão dos valores de glicemia e A1c pelo ADAG ( A1c derived Average Glucose Study Group) http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx Glicose média estimada (mg/dl)= 28,7xA1c-46,7

Dieta e exercícios Redução obesidade Portadores de hipertrigliceridemia (CHO red 40-45%) Exercício físico regular  red TG, obesidade e HAS Exercício aeróbico (caminhada por 30 min dia 5x semana) Isométricos com pequenos pesos e alongamento (para evitar sarcopenia em idosos e mulheres)

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Hipogliceminates orais São fármacos que tem a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal (jejum  100 mg/dl e pós-prandial  140 mg/dl) Estimulam a secreção de insulina (sulfoniluréias e glinidas) clorpropamida, glibenclamida; repaglinida, nateglinida Reduzem a abasorção de glicídios (inibidores das alfa-glicosidases) acarbose Diminuem a produção hepática de glicose (glitazonas) rosiglitazona, pioglitazona Nova classe: aumentam a secreção de insulina apenas no estado de hiperglicemia (inibidores da enzima dipeptidilpeptidase IV) sitagliptina, vildagliptina Análogos de GLP-1: Exenatide, Liraglutide

LOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAIS Retardam a absorção de carboidratos Reduzem a produção excessiva de glicose no fígado Estimulam a secreção alterada de insulina Reduz Hiperglicemia Reduzem a resistência periférica à insulina DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

INSULINOTERAPIA PLENA DINÂMICA DO TRATAMENTO DO DM2 DIAGNÓSTICO DO DM2 Dieta + Exercícios A.D.O. – Monoterapia A.D.O. – Combinações ADO + Insulina INSULINOTERAPIA PLENA

Tratamento farmacológico DM2 Terapias Disponíveis Mudança estido de vida Farmacológicas:  Secretagogos  Sensibilizadores  Redução Produção Hepática (glicose)  Redução absorção CHO Drogas dirigidas à fisiopatologia  Incretinas

SULFONILURÉIAS – MECANISMO DE SECREÇÃO DE INSULLINA despolarização GLICOSE AMINOÁCIDOS fecha (ATP) (ADP) Ca++ (Ca++ ) PROINSULINA METABOLISMO K+ INSULINA & PEPTÍDEO C Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.

AS GERAÇÕES DE SULFONILURÉIAS GERAÇÃO PRINCÍPIO ATIVO NOME COMERCIAL PRIMEIRA GERAÇÃO Clorpropamida Diabinese® Acetohexamida Dymelor ® Tolazanida Tolinase ® Tolbutamida Rastinon ® SEGUNDA GERAÇÃO Glibenclamida (Gliburida) Daonil ® Glipizida Minidiab ®, Glucotrol ® Gliclazida Diamicron ® ÚLTIMA GERAÇÃO* Glimepirida Amaryl ® *Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

Glibenclamida (Daonil) SULFONILURÉIAS Glibenclamida (Daonil) Reações adversas • Hipoglicemia • Reações alérgicas • Contra-indicados em pacientes com insuficiência hepática ou renal

Secretagogos de insulina: metiglinidas Repaglinida (Prandin) e Nateglinida (Starlix) Constituem uma classe de secretagogos de insulina repaglinida, primeiro membro do grupo, foi aprovada para uso clínico pelo FDA em 1998 repaglinida

Biguanidas Metformina (Glifage) Mecanismos de ação propostos: estimulação direta da glicólise nos tecidos, com aumento da remoção de glicose do sangue redução da gliconeogênese hepática redução da absorção de glicose pelo trato gastrintestinal redução dos níveis plasmáticos de glucagon metformina fenformina buformina

Glitazonas Pioglitazona (Actos, Piotaz) Grupo de fármacos antidiabéticos orais recentemente introduzidos na clínica, que aumentam a sensibilidade dos tecidos-alvo à insulina pioglitazona rosiglitazona toglitazona Mecanismo de ação não é bem estabelecido: Parecem exercer uma atividade aguda de mimetismo da insulina pós-receptora, bem como efeitos crônicos sobre a transcrição de genes envolvidos no metabolismo - diminuem a resistência à insulina - limitam a gliconeogênese hepática

Inibidores da -glicosidase Acarbose (Glucobay) Não absorvível Bloqueia a absorção de amido, sacarose e maltose Administrada pouco antes das refeições Efeitos adversos: distúrbios gastrintestinais

INCRETINAS Hormônios produzidos no intestino após ingestão alimentar. Principais funções estimular produção de insulina pelas células β, de forma glicose-dependente e suprimir a produção de glucagon pelas células α pancreáticas.

Inibição da DPP-4 aumenta GLP-1 ativo no plasma Liberação GLP-1 GLP-1 t½ = 1 to 2 min GLP-1 ativo DPP-4 Inhibition of DPP-4 by a drug designed to be highly selective and orally active may enable endogenous GLP-1 to avoid inactivation, augment the deficient incretin response seen in T2DM, and improve metabolic control across the multiple defects associated with the disorder. Such hopes were the impetus for an exploratory trial1 in which 12 healthy persons fasted overnight and then ate a standardized breakfast 30 minutes after receiving single oral doses of placebo or the active drug NVP-DPP728. The active drug increased the subjects’ plasma levels of prandial active GLP-1, with concomitant reduction in prandial glucose exposure. These findings, reported in 2000, were the first to provide direct evidence that inhibition of DPP-4 could be a viable pharmacologic approach for potentiating the activity of endogenous GLP-1 in humans.1 Reference 1. Rothenberg P, Kalbag J, Smith H, et al. Treatment with a DPP-IV inhibitor, NVP-DPP728, increases prandial intact GLP-1 levels and reduces glucose exposure in humans [abstract]. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. Abstract 160-OR. GLP-1 inativo (>80%) GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1; DPP-4= Dipeptidyl Peptidase-4 Ahrén B. Expert Opin Invest Drugs 2006; 15(4):431-442 Inibidor de DPP-4

Ações das Incretinas em Diferentes Tecidos Alvos Neuroproteção Apetite Estômago Cérebro Coração Esvaziamento Gástrico Cardioproteção Débito Cardíaco GLP-1 Fígado Trato GI Biossíntese Insulina Proliferação Cél Beta Apoptose Cél Beta Sensibilidade Insulínica Músculo Produção de Glicose Secreção de Insulina Secreção de Glucagon Drucker D. J. Cell Metabolism 2006

GLP-1: Potencial Terapêutico no DM2 DM2: Fenótipo Ações do GLP-1 Disfunção célula β Melhora função Célula β ↑ Biossíntese e secreção de Insulina Redução célula β ↑ Proliferação célula β animais ↓ Apoptose "in vitro " Hipersecreção Glucagon Melhora função célula α ↓ Secreção Glucagom Obesidade ↑ Saciedade ↓ Apetite ↓ Ingesta alimetar Perda peso Complicações Macrovasculares Efeitos cardiovasculares benéficos

Terapia do DM2: Incretínicos GLP-1 miméticos Injetáveis ( 1 ou 2 x/dia ou 1x/semana) Fortes efeitos receptores GLP-1 (célula α, β, Apetite, Peso) Tendência a causar efeitos colaterais GI (Náusea) Podem causar formação de anticorpos ?? Inibidores DPP-4 Ativos p/via Oral – 1 dose Efeitos mediados por ambos hormônios incretínicos Peso: neutro S/efeito colateral GI Ambos Reduzem glicemia de jejum e pós prandial ↓ IAC Efeitos dependentes da glicose

Incretínicos disponíveis no Brasil GLP-1 Nativo é Rapidamente degradado pela DPP-4 limitando seu uso clínico Inibidores DPP-IV Vildagliptina (Galvus 50mg 2x/ Galvus MET) Sitagliptina (Januvia 50 mg 2x/ JanuMET/ Jalra) Saxagliptina (Onglyza 5 mg 1x) Linagliptina (Trayenta 5mg 1x) Análogos GLP-1 Exenatide (Byetta 10 a 20 mg/dia 2xdia) Liraglutide (Victoza 1,2-1,6mg 1 x dia)

Terapêutica combinada Monoterapia+dieta+exercícios falham. Progressão da disfunção da célula Beta Sulfa + Metformina Pós prandial (+ acarbose ou glinida) Resistência insulínica importante (Metformina + Glitazona)

Indicações de Insulinoterapia no DM2 1) Falência terapêutica aos ADO 2) Hiperglicemia >270-300mg/dl na 1ª.consulta com sintomas de falência 2ª. Pancreática. 3) Emagrecimento progressivo atribuído ao Diabetes. 4) Durante a gestação, quando os ADO são contra-indicados 5) Situações de estresse agudo (cirurgia, infecções graves, AVE, IAM etc)

Insulinização basal no DM2

Como iniciar e ajustar Iniciar com 10 U ou 0,2/U/kg às 22:00 Ajuste pelo paciente baseado na média da glicemia de jejum dos últimos 3 dias + 2 U se >130 mg/dl +4 U se > 180 mg/dl. Monitorizar glicemia de jejum Glargina e Detemir – menos hipoglicemia sintomática e menos hipoglicemia noturna do que a NPH

Dose inicial de insulina baseada no IMC (kg/m2) Dose inicial de insulina (UI/kg) ≤ 26 0,2 >26 e ≤ 30 0,25 > 30 e ≤ 35 0,3 > 35 0,35 Franco DR, et al. Diabetologia. 2008 Sep;51 Suppl 1:S394-S395. Abs: 979.

Titulação forçada semanal Titulação forçada a cada 3 dias Outros esquemas de ajuste de Insulina Basal (até 60% dos pacientes atingiram a A1c< 7%) Titulação forçada semanal Corrigir a insulina a cada 7 dias conforme a média da glicemia de jejum dos últimos 3 dias < 70 mg/dl - 2 U 70 a 100 mg/dl manter a dose 100 a 120 mg/dl + 2 U 120 a 140 mg/dl + 4 U 140 a 180 mg/dl + 6 U > 180 mg/dl + 8 U Titulação forçada a cada 3 dias Corrigir a insulina a cada 3 dias conforme a média da glicemia de jejum dos 3 dias > 100 mg/dl + 2 U

Insulina basal: até quando (to)? Ajustar até atingir 50% da necessidade de insulina esperada por dia Em pacientes com resistência insulínica a dose média varia de 0,6 a 2 U/kg/dia Ex: paciente com 100 kg Dose de basal: 30 a 100 U ao deitar Sugestão: aumentar até 60 U no máximo, e depois dividir em 2 injeções ou adicionar insulina prandial

Esquema basal-bolus e basal plus no DM2

Insulinização progressiva no DM2 Glicemia pré-prandial alta no almoço Usar insulina R ou ultra-rápida no desjejum Glicemia pré-prandial alta no jantar Usar insulina R ou ultra-rápida no almoço Usar insulina R ou ultra-rápida no jantar Glicemia alta ao deitar A glicemia de jejum (pré-prandial do desjejum) é utilizada para correção da insulina basal Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care.2009; 32(1):193-203

Insulinização progressiva no DM2 com basal plus Iniciar a insulina basal com 10 UI ou 0,2UI/kg/d uma vez ao dia Monitorizar a glicemia de jejum diariamente e aumentar 2UI a cada 3 dias até 70mg/dL< GJ < 130mg/dL BASAL A1C >7% Após 3m Se 70mg/dL< GJ < 130mg/dL, manter insulina basal e checar glicemias pré-refeições Iniciar a insulina prandial na refeição com a glicemia + alta (principal refeição) Utilizar 4UI de insulina prandial e aumentar 2UI a cada 3 dias até que glicemia pré-refeição seguinte<130mg/dL Monitorizar a glicemia de jejum diariamente BASAL PLUS A1C >7% Após 3m Se 70mg/dL< GJ < 130mg/dL e glicemia pré prandial da principal refeição < 130mg/dL Iniciar a insulina prandial na segunda refeição com glicemia + alta Proceder ao ajuste da mesma forma que no passo anterior BASAL BOLUS Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203

Insulina basal bolus no DM2 Retirar secretagogos de insulina Manter Metformina quando possível

Indicações para insulinoterapia temporária no DM2 Diabetes Gestacional (apenas NPH) Pre ,per e pos operatórios Internação em unidades de tratamento intensivo ou coronariana Doenças intercorrentes Pacientes com hiperglicemia acentuada (recém diagnosticado) para recuperação da célula beta

Tratamento Cirúrgico do Diabetes Técnica Excesso de peso reduzido Resolução do diabetes Banda gástrica 47,5% 47,9% Bypass em Y de ROux 61,6% 83,7% Derivação biliopancreática 70% 98,9%

Tratamento Cirúrgico do Diabetes Ainda requer validação científica para aqueles com IMC<30 Ainda depende de resultados de estudos clínicos experimentais com desfechos bem definidos e de longo prazo. Poderá significar uma mudança importante no paradigma de tratamento da doença. São necessários mais dados científicos que justifiquem os procedimentos.

Tratamento do Diabetes Gestacional Acompanhamento por equipe multiprofissional Fundoscopia primeira consulta Caminhadas Hba1c<6% Monitorização glicemia capilar (jejum <95 e pré refeição (90 a 120) Insulinização intensiva Controle do ganho ponderal Controle da pressão arterial Suspensão de drogas orais para o Diabetes.

TRATAMENTO DIABETES GESTACIONAL DIABETES E GESTAÇÃO Orientação alimentar Avaliação do controle glicêmico Glicemia capilar domiciliar 4-7 vezes por dia Uma glicemia de jejum e duas 1 ou 2 h pós-prandial por semana OU Esperar 2 semanas Se: Jejum ≥ 95 mg/dl e 1 h PP ≥ 140 ou 2h PP ≥ 120 mg/dl Circunferência abdominal fetal > p75 entre 29-33 semanas (B) Iniciar tratamento farmacológico (B)

Dra Alessandra Matheus Serviço de Diabetes e Metabologia Obrigada! Dra Alessandra Matheus Serviço de Diabetes e Metabologia HUPE UERJ alessandramatheus79@yahoo.com