MICOSES SUBCUTÂNEAS E SISTÊMICAS M I C O S E S P R O F U N D A S MICOSES SUBCUTÂNEAS E SISTÊMICAS

ESPOROTRICOSE Doença subaguda ou crônica, acometendo animais e humanos, causada pelo Sporothrix schenkii. Schenkii - 1898 / Lutz e Splendore - 1908 S. schenkii - saprófito na natureza; vegetais, espinhos, insetos mortos. Gatos: forma clinica que pode ser letal. Doença profissional em jardineiros, floristas, horticultores, tratadores de animais. Distribuição universal, principalmente regiões tropicais e subtropicais e períodos de maior umidade atmosférica. * Rio de Janeiro - a partir de 1998 - epidemia da doença - gatos.

ESPOROTRICOSE Quadro surge em período variável, de 3 dias a 12 semanas após inoculação do agente; arranhaduras, mordidas, secreção de feridas. Acometimentos freqüentes: pele, subcutâneo e linfáticos adjacentes. – menos comuns: ossos e demais órgãos. – raramente: pulmões. – Formas cutâneas e extracutâneas

Apresentações clínicas Cutâneas: Mucosas: . Linfocutânea . Ocular . Fixa . Nasal . Disseminada ou múltipla Extracutâneas: . Pulmonar . Osteoarticular . Meníngea . Generalizada

FORMAS CUTÂNEAS Forma cutâneo-linfática: mais comum, 75 a 90% dos casos, geralmente lesões nas extremidades superiores. Lesão ulcerada, de base infiltrada , pápula ou nódulo, que evolui como goma, acompanhada de linfangite regional (linfangite nodular ascendente). Pode ulcerar, e evolui sem grande componente doloroso.

Forma cutânea localizada Segunda forma clínica mais comum, restrita ao sítio de inoculação, normalmente na face. Parece corresponder a 20% dos casos. Mais freqüente em crianças e indivíduos de boa resposta imunológica.

Forma disseminada Mais freqüente em imunossuprimidos (diabéticos, transplantados, alcoolistas, etc). Ocorre por disseminação hematogênica e cursa com lesões subcutâneas que irão ulcerar após semanas ou meses. Forma mucosa localizada Rara, atingindo aparelho lacrimal e conjuntiva, com nódulos, vegetações e ulcerações. São descritas ainda localizações nasais.

FORMAS EXTRA-CUTÂNEAS – Correspondem a menos de 5% dos casos. – Sintomas relacionados com o órgão comprometido e por vezes em associação com forma cutânea disseminada. – Depois da pele os ossos são os mais acometidos - fraturas espontâneas de tíbia, ossos das mãos, radio, ulna. – SNC - pacientes de SIDA. – Formas pulmonares: apresentação como doença cavitária - importante diferencial com tuberculose e sarcoidose.

ESPOROTRICOSE Diagnóstico diferencial : Leishmaniose / Cromomicose / Tuberculose + (Paracoccidiodomicose) Outros diagnósticos diferenciais: Micobacteriose atípica / Carcinoma epidermoide / Sarcoidose Diagnóstico laboratorial: – Exame direto - elementos de difícil visualização – Cultura - método mais utilizado, positividade em 3 a 5 dias / 4 semanas. Pus ou raspado de lesão, cultura em Agar Sabouraud com antibióticos. Colônias inicialmente brancas ou creme, aspecto enrugado, verso amarelo, marrom ou negro. – Microscopia da cultura: forma miceliana, hifas hialinas, septadas, conídios em bouquet ( margaridas).

Fungo Dimorfo a 37°C forma leveduriforme a 25°C hifas hialinas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Exame histopatológico: HE, PAS, Grocot - poucos elementos fúngicos ( blastoconídeos ) ou corpos asteróides. Reação granulomatosa. – Intradermoreação à Esporotriquina: leitura em 48h. Qdo negativa exclui a doença, porém qdo positivo não é diagnóstico (esporotricose-infecção).  nos imunodeprimidos a negatividade não afasta o diagnóstico. – Provas sorológicas – não são utilizadas rotineiramente.

TRATAMENTO Formas cutâneas e cutâneo-linfática: Iodeto de potássio em solução saturada: Iodeto de potássio - - - - - - 20 g 20 gotas - 1 ml - 1 g de iodeto Água destilada q.s.p. 20 ml Iniciar com 5 gts, 3 vezes ao dia , após as refeições, aumentando até 30 / 40 gts, 3 vezes ao dia por 4 a 12 semanas. Manter por 1 a 2 meses após a cura clinica. Critério de cura: clínico. Opções: . Itraconazol - 100 a 200 mg/dia, por 3 a 6 meses. * . Fluconazol - 400 mg/dia, mesmo período.

FORMAS EXTRACUTÂNEAS, DISSEMINADAS OU ASSOCIADAS AO HIV – Itraconazol: 200 mg, 2 vezes ao dia. – Anfotericina B (convencional ou lipídica): infusão intravenosa, 0,25 a 1 mg/kg/dia - total de 2 a 4 g, de acordo com a resposta clinica. Está indicada principalmente nas formas pulmonares ou disseminadas .

TRATAMENTO EM CRIANÇAS: Itraconazol: 5 mg/kg/dia ou 100 mg/dia. Solução saturada de KI: 1 gota/dia até 10 gotas, 3 vezes/dia, durante 2 a 3 meses. **Gestantes não devem ser tratadas.

PACIENTES COM SIDA: Após cura clínica, tratamento supressivo com Itraconazol, Fluconazol ou Anfotericina B.

MEDIDAS PROFILÁTICAS: . Uso de luvas, botas, e demais utensílios. Tratar os animais doentes, cremar ??? os animais mortos por Esporotricose. Desinfecção do ambiente com hipoclorito de sódio. Orientação dos proprietários de animais doentes.

CROMOMICOSE Sinônimo: Cromoblastomicose. Infecção crônica da pele e subcutâneo que acontece por implantação transcutânea de material fúngico da família Dematiaceae , produtores de pigmento escuro. Doença do meio rural, prevalente em homens de 20 a 50 anos. Doença profissional de marceneiros, jardineiros, agricultores, floricultores. Ocorre preferencialmente em regiões úmidas e tropicais ou temperadas, tb no sul do Brasil, Argentina, Uruguai.

ETIOLOGIA Várias espécies envolvidas, principalmente: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta Cladophialophora (Cladosporium) carrionii Outros agentes: (comuns a Cromomicose, Feohifomicose, Micetomas) Phialophora verrucosa Rhinocladiella aquaspersa Exophiala jeanselmei Wangiella dermatitidis presença de melanina - maior resistência do fungo. cromomicose - corpos fumagóides ou células muriformes.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Lesões papulosas, eritematosas, lisas, únicas ou múltiplas, 1 a 2 meses após a inoculação, que crescem formando nódulos, placas e vegetações. Característica importante: pontos negros nas lesões - aspecto de “pimenta do reino”. Localizações preferenciais: membros inferiores, superiores, tronco, face, nesta ordem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Leishmaniose Esporotricose Paraccocidiodomicose Verrugas Tuberculose cutânea Feohifomicose Tumores, principalmente Ceratoacantoma e Ca espinocelular* *evolução lenta e progressiva, sobre as lesões.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Exame micológico direto - KOH a 10% ou lactofenol a 20%. Corpos escleróticos ( talos muriformes), isolados ou agrupados, com septação longitudinal e transversal, comuns a todas as espécies.

. Cultura: crescimento lento, polimorfismo, cor do verde acinzentado ao negro, reverso negro. O tipo de conídio vai identificar as espécie. . Histopatologia: biópsia preferencialmente na borda da lesão, onde há pontos negros. Estruturas granulomatosas, microabscessos e supuração. Elementos “muriformes” no interior das células gigantes.

TRATAMENTO: Formas iniciais - criocirurgia ou exérese simples. Formas mais graves: Itraconazol - 200 mg/dia ou 400 mg em 2 doses. Tempo de tratamento: nas formas leves, 12 meses; nas mais graves 40% de resposta com 30 meses. Opção de tratamento: Terbenafina - 500 mg/dia, isolada ou combinada com Itraconazol. Pacientes não responsivos: Anfotericina B 1 mg/kg/ 3 doses semanais. ** 5 - fluocitosina não está mais disponível no Brasil.

CRITÉRIO DE CURA: Monitoramento com biópsias após cicatrização das lesões e cultura do material ; coletas para ex. micológico e histopatológico por no mínimo 2 meses consecutivos. Critérios histopatológicos: . ausência de formas parasitárias . desaparecimento dos microabscessos . substituição dos granulomas por fibrose . atrofia da epiderme

LOBOMICOSE ( Blastomicose queloideana) . Doença de Jorge Lobo – 1931. Lacazia loboi, Paraccocidiodies loboi. Acomete seres humanos entre 20 e 40 anos, sexo masculino, e golfinhos – região amazônica. Lesões de aspecto queloideforme

Quadros de pouca ou nenhuma sintomatologia, evoluindo de modo arrastado a partir de pápulas que se transformam em nódulos endurecidos semelhantes a quelóides, ou por vezes vegetações, sem repercussão linfática. Localização em áreas expostas – doença dos seringueiros, mateiros e indígenas locais. Comuns nos pavilhões auriculares.

Diagnóstico laboratorial Micológico direto: elementos leveduriformes, dispostos em cadeia, ligadas por formações tubulares. Isolamento em cultura: não é possível. Histopatológico: atrofia com infiltrado granulomatoso difuso, fibrose e riqueza de elementos fúngicos , além da ausência de necrose.

Diagnóstico diferencial Quelóides HANSENÍASE Tumores ( p.ex. linfomas) Leishmaniose Outras doenças granulomatosas ( Paraccocidiodomicose, Cromomicose) Tratamento Exérese cirúrgica das lesões iniciais Clofazimina – 200mg / dia por 6 meses. Derivados azólicos????

FEO-HIFOMICOSE Etiologia: fungos demáceos. Principal agente: Exophiala jeanselmei E. dermatitidis em menor proporção. Importante por estar normalmente associada a situações de imunodepressão: transplantados,corticoterapias prolongadas, doenças crônicas debilitantes. * Formas subcutâneas ou sistêmicas Clínica: Nódulos únicos ou múltiplos que aumentam de volume e adquirem consistência cística à palpação.

Diagnóstico laboratorial: Exame direto: aspirado da lesão ou raspado com bisturi revelam hifas septadas de coloração acastanhada. Cultura: colônias escuras, características dos demáceos. Histopatológico: hifas, pseudo-hifas ou cels. leveduriformes em meio à reação granulomatosa. Ultrassonografia de partes moles: localização da lesão e orientação quanto à colheita do material e seguimento. . Diagnóstico Diferencial: Cistos epidérmicos ou sinoviais, lipomas, granulomas de corpo estranho e abscessos bacterianos.

Tratamento: Bastante discutido, pela possibilidade de resistência. - Formas superficiais tratadas com ceratolíticos (ac. salicílico) e fungicidas tópicos. . Nas formas localizadas, exérese da lesão, complementada pelo uso de imidazólicos, como o Itraconazol. . Nas formas sistêmicas, Anfotericina B.

MICETOMAS Infecções subcutâneas por fungos e actinomicetos que formam microcolonias, traduzindo-se clinicamente por grãos. Etiologia nem sempre fúngica, englobando quadros causados também por bactérias. Penetração por via exógena ( traumatismos) ou endógena ( saprófitas das cavidades naturais), causando quadros de gravidade variável, chegando à disseminação hematogênica. Lesões indolores, de evolução lenta, com formação de gomas e eliminação de grãos no material das fístulas.

ETIOLOGIA . Maduromicoses ou Eumicetomas – origem exógena, produzidos por fungos (Madurella, Cephalosporium e outros) . Actinomicetomas – produzidos por bactérias ( Actinomycetaceae); origem endógena( act. anaeróbios) , exógena(act. Aeróbios) .Botriomicose – produzido por bactérias (S. Aureus, P. aeruginosa, E. coli) Preferencialmente acometem homens jovens do meio rural, de baixas condições socioeconômicas. Várias regiões geográficas / tropicais e subtropicais América Latina:Nocardia brasiliensis - actinomicetomas Scedosporium epiospermum - eumicetomas

MICETOMA:aumento de volume, fístulas, secreção e grãos MICETOMA:aumento de volume, fístulas, secreção e grãos. Características dos grãos: Micetomas eumicóticos: Esbranquiçados ou branco-amarelados – Scedosporium*, Acremonium, Aspergillus Vermelhos – Rubromadurella Pretos – Exophialla, Madurella.* Micetomas actinomicóticos: Esbranquiçados ou branco-amarelados – Actinomyces israelii, Nocardia brasiliensis.* Amarelo- acastanhado: Streptomyces. Vermelhos: Actinomadura pellliertieri Pretos: Streptomyces paraguayensis

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Localização nas mãos: 12%; pés - 70 a 80%. Penetração por trauma cutâneo, evolução com abscessos e fístulas durante anos, assintomáticos. Dor normalmente significa infecção bacteriana secundária. Por contigüidade afetará tecidos vizinhos, chegando ao acometimento ósseo. Eumicetomas - evolução mais lenta; Actinomicetomas - mais agressivos, lesões ósseas mais precoces.

Actinomicetoma endógeno Forma cervico-facial: A. israelii – pessoas com más-condições de higiene oral. Surgem em geral pós-trauma ou procedimentos odontológicos e podem sofrer propagação regional. Forma torácica: mais rara, iniciando-se por aspiração ou via hematogênica. Algumas formas exógenas pós-trauma. Forma abdominal: também rara, podem acontecer secundários a traumas ( PAF, ossos de galinha) ou vindos p.ex. da via genital ( DIU).

Botriomicose Bactérias não filamentosas: S. aureus, E.coli. Predomínio de lesões cutâneas em áreas expostas, tlavez desencadeadas por trauma. Formas viscerais podem acontecer em vários órgãos – por inalação ou ingestão, geralmente em situações de imunodeficiência.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Feito por material de biópsia ou punção por agulha fina. Exame direto: material clarificado por KOH ou lactofenol. Grãos diferentes em cor e tamanho - diferentes etiologias. Grãos menores - eumicetomas; grãos maiores – actinomicetomas . Biópsia com histopatológico - HE, Gomori, Grocott . Cultura para fungos em Sabouraud e BHI . Ziehl- Nielsen . Cultura para anaeróbios . Exames por imagens

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Actinomicose endógena - A. israelii - anaeróbio. Formas cérvico-faciais, torácicas, abdominais. . Nocardiose - localização visceral - pulmão, SNC, sem grãos. . Botriomicose - bactérias não filamentosas –grãos no centro do abscesso. S. aureus, P. aeruginosa. Diferencial com Gram de tecido ( Brown- Brenn, Brown - Hoops) . Neoplasias . Micobacterioses

TRATAMENTO: . Associação de tratamento clínico e cirúrgico. - desbridamento de tecido necrótico, drenagem de abscessos, remoção de cistos ósseos. . Tratar infecções secundárias qdo houver. . Tempo de tratamento: meses ou anos, dependendo da resposta clínica e controle laboratorial. Eumicetomas: Itraconazol - 200 mg/dia Actinomicetomas: Sulfametoxazol + Trimetoprim (1600/320 mg/dia) associado ou não à Estreptomicina; 2ª escolha - dapsona (100 mg a cada 12h) com Estreptomicina; 3ª escolha - Amicacina ou Imipenem.

Criptococose Cryptococcus neoformans Micose sistêmica com grande importância nos imunodeprimidos. Acometimento cutâneo pode ser precoce, facilitando o diagnóstico. Quadro clínico variado, com pápulas, nódulos, infiltração e edema semelhantes à celulite, e por vezes necrose central.Lesões cutâneas em 10% dos casos. Importante o diferencial com Molusco contagioso.

Diagnóstico: - exame direto pode evidenciar o fungo quando empregada tinta da China. - cultura leveduriforme. - histopatológico: granuloma tipo tuberculóide com a presença de parasitas evidenciados pelas colorações de Gomori, PAS ou Mucicarmim. . Tratamento: Anfotericina B seguido de Fluconazol ou Itraconazol.