PNEUMONIAS NA CRIANÇA Maria do Socorro Fontoura UFBA-EBMSP

PNEUMONIAS As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são importante causa de morbidade na faixa etária pediátrica. 20 a 40 % das consultas ambulatoriais e 12 a 35% das internações em Hospital Pediátrico são por IRA. A freqüência anual de IRA é uniforme em todo mundo. (4 a 8 episódios/ano nas crianças menores de 5 anos).

PNEUMONIAS A pneumonia -principal causa de mortalidade por IRA é 5 a 10 vezes mais freqüentes nos países em desenvolvimento. A pneumonia é responsável por 2 milhões de morte anuais em crianças no mundo (20% de todas as mortes em crianças). <5 Anos -0,29 episódios/criança /ano em países em desenvolvimento 0,05 episódios /criança/ ano nas regiões mais desenvolvidas. 156 milhões de novos episódios cada ano no mundo. 151 milhões episódios em regiões desenvolvimento 70% destes óbitos ocorrem na África e Sudeste Asiático.

PNEUMONIAS Na América Latina a mortalidade por pneumonia tem variado muito no período de 1990 e 2000. Redução no Chile,Uruguai e Brasil. Aumento na Bolívia,Peru e Guiana. No Brasil, as pneumonias são responsáveis por cerca de 11% das mortes em < 1ano e 13% entre 1 e 4 anos.

PNEUMONIAS São processos inflamatórios,de natureza infecciosa ou não,que comprometem o parênquima pulmonar ou o interstício pulmonar ou ambos. -De acordo com a estrutura envolvida,podem ser: -alveolares- infiltrado no interior dos alvéolos. -intersticiais- infiltrado predominante no tecido conjuntivo peri brônquico,peri vascular e interstício alveolar. -mistas- infiltrado inflamatório nos alvéolos e no interstício.

Pneumonia intersticial Broncopneumonia Lesão em parede brônquica e inflamação peri-brônquica, com invasão dos alvéolos vizinhos; causada por vírus e bactérias. Pneumonia alveolar Inflamação no interstício alveolar e peri-brônquico; causada por vírus, clamídia, micoplasma. Inflamação na luz dos alvéolos; é causada por bactérias. Pneumonia intersticial

POPULAÇÃO D E RISCO Menores de 5 anos. viroses respiratórias. exposição ao tabagismo doméstico . famílias com baixo nível instrução cobertura vacinal inadequada aglomeração populacional. elevado número de crianças menores de 5 anos na família. baixo peso ao nascer desmame precoce desnutrição. dificuldade e demora de acesso ao atendimento médico

POPULAÇÃO DE RISCO Crianças: em uso de medicamentos que alteram os mecanismos de defesa respiratórios ou sistêmicos ( corticosteróides, citostáticos, antibióticos) acidentadas com alterações dos mecanismos de defesa respiratórios ( afogamento, corpo estranho, trauma torácico, intoxicação por fumaça, ingestão de hidrocarbonetos) com doenças que comprometem os mecanismos de defesa ( sarampo, hemoglobinopatias, SIDA, FC, DRGE, CC, imunodeficiências, etc..)

AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS PROVÁVEIS, POR FAIXA ETÁRIA, DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA 0-20 DIAS: Estreptococo do grupo B, Enterobactérias (ex:E.coli, Klebsiela, Proteus) Listeria, CMV, S.aureus. 3 sem. a 3 meses: VSR, Parainfluenza, Clamydia Trachomatis, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, S.aureus. 4 meses a 4 anos: VSR, Parainfluenza, Influenza, Rinovírus, adenovírus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. 5 a 15 anos:Micoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.

Os agentes infecciosos podem chegar ao parênquima pulmonar: através das vias aéreas Inalação de aerossóis de partículas infectantes Propagação por contigüidade Aspiração de secreções de vias aéreas superiores por via hematogênica, a partir de focos sépticos em outros locais do corpo; por extensão a partir de focos sépticos vizinhos (da parede torácica, ou abdome).

O envolvimento do parênquima pulmonar pelo processo inflamatório causa alterações na fisiologia respiratória: O preenchimento alveolar causa hipoventilação alveolar, que resulta em deficiência na hematose (efeito shunt). PAO² 60 PAC0² 45 PvO² 4 0 PvCO² 45 A PO² alveolar normal é de 100 mmHg. Quando o alvéolo está hipoventilado, a PAO² cai. Se nesse caso a PO² alveolar estiver em 60 mmHg, o sangue, que entra no capilar alveolar com uma PaO² de 40 mmHg, sairá com PaO² de 60 mmHg. PaO² 60 PaCO² 45

PNEUMONIAS -Fisiopatologia O comprometimento variável dos alvéolos pulmonares e a existência de áreas poupadas determinam distúrbio de distribuição da relação ventilação/perfusão. O exsudato alveolar e o exsudato intersticial causam redução da complacência pulmonar e aumento do trabalho ventilatório O exsudato intersticial aumenta a espessura da barreira alvéolo-capilar e causa distúrbio na difusão dos gases. O comprometimento das vias aéreas, nas broncopneumonias e nas pneumonias intersticiais, resulta em obstrução ao fluxo de ar , por muco, edema, ou broncospasmo.

Agora ficou fácil deduzir como a pneumonia se manifesta clinicamente Agora ficou fácil deduzir como a pneumonia se manifesta clinicamente! Basta lembrar que: Há lesões na mucosa das vias aéreas, que irritam receptores e deflagram a TOSSE que resulta em TAQUIPNÉIA, DISPNÉIA e alguns sinais sistêmicos Há comprometimento da função pulmonar Há infecção que se traduz por FEBRE e alguns sinais sistêmicos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUADRO BÁSICO FEBRE, TOSSE, TAQUIPNÉIA OUTROS SINAIS: alterações da ausculta, tiragem costal baixa, batimento de asas do nariz, gemência, cianose, sinais sistêmicos

SINAIS DE GRAVIDADE: Sonolência excessiva recusa de líquidos cianose central gemência estridor em repouso convulsões desnutrição grave vômitos repetidos

VARIAÇÕES NO QUADRO CLÍNICO: Idade Estado nutricional Agente etiológico Doença de base

DIAGNÓSTICO Criança com IRA: IVAS ? IVAI? ASMA? É PNEUMONIA?

PNEUMONIA- DIAGNÓSTICO Critérios da OPAS/MS- Estratégia-AIDPI Objetivos: Simplificar o diagnóstico da pneumonia. Sinais clínicos prontamente identificáveis. Classificar a gravidade da doença. Tratamento precoce estandartizado.

ATENÇÃO PRIMÁRIA PNEUMONIA- DIAGNÓSTICO Critérios de entrada: Critérios da OPAS/MS- AIDPI ATENÇÃO PRIMÁRIA Critérios de entrada: Presença de TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATÓRIA- É pneumonia? Considerar... FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ELEVADA- Taquipnéia. < 2 meses: > 60 irpm 2-11 meses: > 50 irpm 1-4 anos: > 40 irpm S: 50- a 81% e E: 54-70%

PNEUMONIA -DIAGNÒSTICO FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL: RN-2: meses : 25-60 irpm; média: 40 2-12 meses: 18-45 irpm; média: 30 1-2 anos:18 a 38irpm; média: 28 3-5 anos: 15-35 irpm; média: 25 >5 anos: 15-32 irpm; média: 25

ATENÇÃO PRIMÁRIA CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS: TAQUIPNÉIA NÃO SIM PNEUMONIA NÃO É PNEUMONIA Sinais gravidade tiragem SIM SIM PNEUMONIA GRAVE PNEUMONIA MUITO GRAVE

ATENÇÃO PRIMÁRIA TAQUIPNÉIA CRIANÇA <2 MESES são sempre classificadas como tendo PNEUMONIA GRAVE, mesmo que não tenham tiragem ou sinais sistêmicos. Convulsões,sonolência,estridor em repouso,febre ou hipotermia,baixa ingestão alimentar TAQUIPNÉIA TIRAGEM COSTAL BAIXA Sim SIM PNEUMONIA Grave Internar. PNEUMONIA muito grave Internar.

ATENÇÃO PRIMÁRIA CRIANÇAS > 5 ANOS Febre baixa ou ausente início insidioso tosse intensa, seca, em acessos Febre alta início súbito tosse discreta Pneumonia pneumocócica? Internar? Micoplasma? Trat. ambulatorial

O paciente é avaliado com mais detalhes e de forma individualizada. Atenção secundária. Cerca de 15% das crianças não respondem ao tratamento inicial. Devem ser encaminhadas ao nível de ATENÇÃO SECUNDÁRIA. Crianças com doenças de base e pneumonias graves devem também ser atendidas no nível secundário Ambulatórios especializados Hospitais de referência O paciente é avaliado com mais detalhes e de forma individualizada.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS População de risco? * Outros casos de IRA no ambiente da criança?* Idade? * Visita recente a cavernas, aviários?* Sadia ou com doença de base? * Casos de infecção respiratória crônica no ambiente da criança?* Pneumonia adquirida na comunidade ou no hospital?*

Intensidade da insuficiência respiratória? Sintomas extra-pulmonares? DADOS CLÍNICOS Modo de início?* Ausculta pulmonar?* Febre e intensidade? * Tosse? Tipo da tosse?* Toxemia? * Intensidade da insuficiência respiratória? * Sintomas extra-pulmonares? *

DIAGNÓSTICO ATENÇÃO SECUNDÁRIA: é viral, bacteriana ou outro? Radiologia- extensão do processo/complicações/ antibiótico terapia. Marcadores da inflamação -PCR- > 80mg/l, leucograma VHS, pró-calcitonina Exames Imunológicos: Ag virais e bacterianos Exames Sorológicos Exames Microbiológicos:gram, cultura- escarro, sangue, liq.pleural, LCR

TRATAMENTO AMBULATORIAL > 2 meses: AMOXICILINA: 50mg/Kg dia em 2 doses Penicilina Procaina*: < 20Kg: 400000U/dia (?)e > 20Kg: 400000U de 12/12 horas MACROLÍDEOS: ERITROMICINA Reavaliação em 48 horas: melhora : manter até 7- 10 dias piora: amoxicilina com clavulanato ou cefuroxima

Tratamento será ambulatorial ou hospitalar? INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO < 2 meses Tiragem subcostal Sinais de gravidade falha terapêutica ambulatorial Comorbidades: anemia, DEP grave, cardiopatias, pneumopatias crônicas; sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatocele, abscesso; problemas sociais

TRATAMENTO HOSPITALAR > 2 meses <2 meses Tiragem (Pn.Grave) Sinais de gravidade (Pn.muito grave). Ampicilina+Aminoglico sídeo ou Ampicilina+ cefalosporina de 3a gera- ção oxacilina+ Cloranfenicol ou Oxa+ cetriaxone Penicilina cristalina ou Ampicilina Considerar eritromicina se susp .de C.Trachomatis ou oxacilina (S.Aureus). 48 a 72 h sem melhora-considerar complicações.

TRATAMENTO Alimentação Adequada Hidratação Oxigenioterapia MEDIDAS GERAIS Alimentação Adequada Hidratação Oxigenioterapia Tratamento de Distúrbios Hidroeletrolíticos Desobstruir VAS Broncodilatadores, se necessário

Ao exame: FR: 48 irpm FC: 110 bpm AR: sibilos difusos bilateralmente JVFM, 3 meses, masculino Há 3 dias iniciou coriza, febre baixa, obstrução nasal.hoje vem cursando com tosse, dispnéia e piado no peito. Ao exame: FR: 48 irpm FC: 110 bpm AR: sibilos difusos bilateralmente

Padrão radiológico normal.

Padrão radiológico bacteriano: unilateral, assimétrico, infiltrado alveolar.

Padrão radiológico mixto: padrão viral + bacteriano.

Padrão radiológico atípico: asimétrico, consolidacão não homogênea, alvéolo intersticial.

Padrão radiológico de adenovirus: bilateral, assimétrico, consolidação, infiltrado alveolar e intersticial

Padrão radiológico viral: bilateral, simétrico, intersticial e hiperinsuflação. 

Ao exame: FR: 38 irpm fc: 100 bpm MOS, 8 anos masculino QP: dor torácica e dispnéia há 24h Há 4 dias iniciou febre e tosse produtiva. Há 24 vem apresentando dispnéia e dor torácica. Ao exame: FR: 38 irpm fc: 100 bpm AR: MV diminuído em 1/3 sup. de Ht Direito Realizou: leucograma: 26800 N: 81,8, Bt: 9, L: 1,9 M: 5,7 E: 0,6

10/03

15/03

Data de internação :13/08/02- CPPHO LSS, 4 anos, feminino, mulata média, natural e procedente de Salvador. Informante: genitora Grau de informação: bom QP: Tosse há 2 dias. HMA: Há 5 dias, apresentou sintomas gripais: coriza, tosse e cefaléia associados a diarréia, com fezes líquidas e esverdeadas. Apresentou também um pico febril isolado, com temperatura não mensurada. Fez uso de SRO e paracetamol com melhora do quadro. Há 2 dias iniciou tosse seca, febre (não aferida) e 4 episódios de vômitos. A febre cede com o uso de antitérmicos. Nega dispnéia. Procurou o CPPHO, onde foi internada.

TA: 140X100 Hg EXAME FÍSICO P: 26 Kg FR: 58irpm FC:138bpm temp:36,8o C Criança com bom estado nutricional e regular estado geral, letárgica, afebril, descorada, acianótica, anictérica. Cabeça e pescoço: sem alterações. AR: MV rude em base de hemitórax esquerdo, sibilos inspiratórios esparsos em hemitórax direito e roncos de transmissão difusos. ACV: ritmo regular em dois tempos. Bulhas normofonéticas, sem sopros ou bulhas extras. Abdome: plano, flácido, sem visceromegalias. RHA presentes. Ext. bem perfundidas, sem edema.

Pneumonia muito grave Como avalia a clareza destes dados? Suponha que você está em um serviço onde você não dispõe de nenhum exame complementar, com base apenas na história e exame físico, que suspeita diagnostica faria? Pneumonia muito grave Quais os dados clínicos utilizados para a suspeita? Taquipnéia letargia

Utilizando a estratégia adotada pelo Ministério da Saúde para tratamento das Infecções Respiratórias (atualmente está inserida na AIDPI), como conduziria o tratamento esta paciente? O tratamento seria ambulatorial? Esta paciente deveria ser encaminhada para internação Que tratamento indicaria? CLORANFENICOL Paciente fez uso de penicilina cristalina

Quando esta paciente foi atendida no CPPHO foi realizado um radiografia de tórax que revelou: condensação homogênea em Seg. sup. do LIE Raciocine agora com base neste resultado. Que agentes etiológicos mais provavelmente estariam envolvidos? S pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae S. aureus M. tuberculosis

Aspiração transtraqueal ATENÇÃO TERCIÁRIA Qual é o agente específico da pneumonia? Métodos invasivos: Aspiração transtraqueal Broncoscopia Punção Pulmonar

RESISTÊNCIA BACTERIANA DO PNEUMOCOCO A PENICILINA Mecanismo: produção de uma proteína de ligação a penicilina alterada, que reduz a afinidade às penicilinas. Prevalência de resistência é variável em diferentes áreas geográficas Pneumococo sensível: MIC< 0,06ug/ml Pneumococo resistência intermediária: MIC- 0,1-1ug/ml Pneumococo resistente: MIC- > 2ug/ml Brasil: Cerca de 17,5% de resistência intermediária e 2% total