REABILITAÇÃO EM AMPUTADOS Daniela Zaros Fernanda Pipitone Rodrigues Fernanda Mayumi Tengan Gabriel Beligni Campi Guilherme Mendes Gava Ivan Cese Marchetti Juliana Rocha Azevedo Karen Levy Korkes Leonardo Moraes Martina Cardoso Raphael Hirano Arruda Moraes

Definição Amputação: do latim, ambi = ao redor de, em volta de; putatio = podar, retirar; Pode ser definido como: Retirada total ou parcial , normalmente cirúrgica, de um membro.

Histórico Surgimento concomitante com a humanidade. Evidência mais antiga: Crânio Humano com 45 mil anos, com dentes serrados (inst. Smithsonian). Cavernas Francesas e Espanholas com desenhos datados em 36 mil anos. Há relatos, registros e provas por todo o mundo e toda a história da humanidade. Principalmente em batalhas e doenças (TB, Lepra, congênitas).

Histórico Hipócrates: relato de amputações com guilhotinas nos tecidos necróticos. 1846, Morton: Anestesia e 1867, Lister: Anti- sepsia, modificam o prognóstico e possibilitam o uso de próteses. I Guerra Mundial: 300 mil amputados na Europa II Guerra Mundial: Pesquisa com princípios biomecânicos.

Histórico Atualmente: disponibilidade de tecnologia de ponta, com leitura tridimensional do coto, possibilitando produção de próteses confortáveis, e que possibilitam uma reabilitação. Brasil: não há escolas técnicas, carência de profissionais habilitados. Oficinas ortopédicas despreparadas e sem tecnologia de ponta.

Etiologia Vascular Neuropática Traumática Tumoral Infecciosa Congênita Iatrogênica

VASCULAR TUMORAL Insuficiência arterial Atinge principalmente pacientes idosos aterosclerose; Jovens arterite. TUMORAL Crianças e adolescentes; Taxas de amputação diminuíram por haver um maior número de diagnósticos precoces e melhoras nas estratégias terapêuticas; Atualmente: 70% de cura completa de crianças com osteossarcoma.

NEUROPÁTICA Doenças sistêmicas – Diabetes Mellitus; Distúrbios nutricionais – alcoolismo; Doenças infecciosas – hanseníase e poliomielite; Alterações medulares – espinha bífida e trauma medular; PÉ DE CHARCOT: alteração estrutural do pé com altos riscos de ulceração e quadros de infecção. Orientações ao paciente e familiares são de extrema importância para prevenção de ulceração, infecção e amputação. ALTOS ÍNDICES DE AMPUTAÇÃO

TRAUMÁTICA Adolescentes e adultos jovens acidentes de trabalho e por meios de transporte; Alguns países: batalhas e minas perdidas; Outros – arma de fogo, queimaduras severas, descargas elétricas. Com os avanços cirúrgicos e de fixadores externos, os índices de amputação por trauma diminuíram razoavelmente.

INFECCIOSA CONGÊNITA IATROGÊNICA Meningite meningococcica – lesões cutâneas que podem levar a necrose das extremidades; As infecções também podem ser secundárias a traumas ou processos vasculares. CONGÊNITA Anomalias congênitas que impossibilitam a protetização ou dificultam a função do membro residual; Reabilitação precoce. IATROGÊNICA Complicações adquiridas no curso do tratamento.

Complicações

Proliferação óssea da extremidade do coto Espículas Proliferação óssea da extremidade do coto Dor na região °Tratamento cirúrgico

Neuroma Dor à manipulação do coto Brotamentos nervosos dos segmentos amputados Dor à manipulação do coto ° Prevenção: enfaixamento elástico e estimulação precoce do coto. ° Tratamento: meios físicos, analgesia medicamentosa, bloqueios anestésicos locais ou remoção cirúrgica.

Dor Fantasma Sensação Fantasma Dor de caráter neuropático incapacitante que surge na representação do membro amputado Sensação Fantasma Pacientes com: dor crônica no membro previamente amputado, dor isquêmica prolongada e associada a quadros depressivos. Efeito benéfico!!!

Avaliação do nível de amputação Tamanho Capacidade funcional Riscos intra-operatórios 15

Amputações de membros superiores Falanges ou dedos das mãos Traumáticas Alterações estéticas e funcionais Polegar: pinças das mãos Próteses: estéticas ou funcionais 16

Amputações de membros superiores Desarticulações do punho e transmetacarpianas Frequentemente traumática Apoio sem próteses Próteses: estéticas ou funcionais 17

Amputações de membros superiores Amputação transradial Traumas e tumores Perda de pronossupinação por nível Perda da alavanca Desarticulação do cotovelo Côndilos: sustenta prótese Ombro livre 18

Amputações de membros superiores Amputação transumeral Neoplasias Dificuldade protética Desvios posturais Cintura escapular Desarticulação do ombro e interescapulotorácica Difícil reabilitação protética Estética 19

Amputações de membros inferiores Pododáctilos e metatarsos Boa reabilitação Prótese ou palmilha Hálux: padrão de marcha Lisfranc Tarsometatarsal Vascular ou traumática Calçado especial ou palmilha 20

Amputações de membros inferiores Chopart Médiotarsal ou talotarsal Vascular Deformidade em equino Difícil protetização Recidivas 21

Amputações de membros inferiores Syme Desarticulação do tornozelo Carga distal do coto Deambulação precoce Considerar prótese Transtibial Diversas etiologias Bom prognóstico reabilitacional Crianças tíbia > fíbula 22

Amputações de membros inferiores Desarticulação do joelho Bom prognóstico reabilitacional Bom encaixe protético Manter integridade da coxa Transfemoral 8 cm do trocanter menor Próteses: moderado gasto energético Bilateral: muita energia 23

24

Amputações de membros inferiores Desarticulação do quadril e hemipelvectomias Neoplasias Difícil protetização Marcha muito lenta 25

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Objetivos: Habilidade para a realização de atividades sem o uso de prótese Preparação do coto para o uso da prótese Desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e coordenação

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Intercorrências: Problemas cicatriciais Neuromas Edemas Dores fantasmas Deformidades e contraturas

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Cicatrização Após a total cicatrização: mobilizar a cicatriz e realizar massagem de fricção onde houver deiscência Cicatrizes com aderências ou retrações: Massoterapia Eletroterapia Hidroterapia

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Neuromas Técnicas de dessensibilização: Massoterapia Eletroterapia (TENS) Hidroterapia Percussão

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Edema O edema está presente em todos os pacientes ainda não-protetizados Técnicas para redução do edema: Orientação postural Hidroterapia Massoterapia Eletroterapia Cinesioterapia Meias compressivas Enfaixamento

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Dores e sensações fantasmas Recursos terapêuticos: Enfaixamento Ginástica à distância Eletroterapia

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Deformidades e contraturas Orientação postural Cinesioterapia

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Tratamento global Finalidade: conseguir o maior potencial funcional do paciente amputado visando uma futura protetização Deve ser feito na presença de um terapeuta e em ambiente adequado Desenvolvimento de programa específico para que o paciente possa realizar algumas atividades em casa

REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO Pacientes acamados Orientar quanto: Posicionamento dos membros Estimular troca de decúbito Transferência para posição sentada Conscientizar o paciente sobre o risco de úlceras

REABILITAÇÃO PROTÉTICA

REABILITAÇÃO PROTÉTICA Próteses: Substitui membros amputados ou mal formados Compostas: Encaixes, articulações, sistema de conexão Encaixe: Componente mais importante Realiza a suspensão da prótese Distribui a carga axial Transmite força e movimento Tem que ter contato total com o coto

Prótese Membro Superior Tem piores resultados: Dificuldade de uso das próteses Necessidade de treino específico Questões cosméticas Deve ser considerada precocemente Especial importância: Crianças Amputados bilaterais Auxílio Postural

Membro Superior Tipos de Próteses Próteses Não Funcionais Próteses Estéticas ou Passivas Próteses Funcionais Próteses ativas (mecânicas) - fonte de energia interna (propulsão muscular) Próteses Mioelétricas - fonte de energia externa (energia extracorpórea) Híbridas: ativa + mioelétrica (fonte interna + externa)

Retirada da revista Superinteressante.

Membro Inferior Tipos de Proteses Próteses convencionais: Feitas em resina ou com componentes em plástico e madeira. Indicadas para todos os níveis de amputação com exceção da desarticulação do joelho Próteses modulares (endoesquelética) Tem revestimento cosmético em espuma, este sistema foi lançado em 1969 Podem ser utilizadas em todos os níveis de amputação de membro inferior

Prótese Quadril Prótese Transtibial Prótese Transfemural

Qual usar? Depende: Nível de Amputação Estado geral do coto Ex: neuromas dificultam o encaixe Atividade e Condições Físicas. Pacientes debilitados x pacientes fortes Atividade Profissional Ambiente moradia Condições econômicas Colaboração do Paciente

Tratamento Fisioterápico Pós-Protetização É a ultima etapa do tratamento Responsável pela Independência sucesso da marcha reintegração Social Muito importante o conforto e ajuste da prótese desde o início O paciente tem que ser devidamente treinado (evitar vícios) e respeitar as fases do processo

Paraolimpíadas

HISTÓRIA Paraolímpica = "Paralela aos Jogos Olímpicos" e não paraplégicos. Esporte adaptado para deficientes - começo do século XX: atividades esportivas para jovens com deficiências auditivas. 1920: Natação e Atletismo para deficientes visuais. Início oficial do esporte adaptado: após a 2a Guerra Mundial – soldados mutilados. As primeiras modalidades competitivas: Estados Unidos: Basquete em Cadeiras de Rodas, Atletismo e Natação, por iniciativa da PVA (Paralyzed Veterans of America). Inglaterra: pacientes vítimas de lesão medular ou de amputações de membros inferiores - esportes dentro do hospital 1948: Jogos Desportivos de Stoke Mandeville. Esporte ajudava o deficiente a sair da depressão e a eleger novo objetivo de vida.

História das Paraolimpíadas 1958: Itália - XVII Olimpíadas de Verão, Antonio Maglia, diretor do Centro de Lesionados Medulares de Ostia, propôs que os Jogos de Mandeville do ano de 1960 se realizassem em Roma, após as Olimpíadas. Aconteceram então os primeiros Jogos Paraolímpicos, as Paraolimpíadas. A competição teve o apoio do Comitê Olímpico Italiano, e contou com a participação de 240 atletas de 23 países. Ao longo dos anos, a competição foi crescendo muito O primeiro ano de participação brasileira foi 1972.

Paraolimpíadas Realizadas no mesmo país 2 semanas após as Olimpíadas São 3.500 atletas de 121 países Classificação funcional para os atletas portadores de deficiência em cada modalidade.

Paraolimpíadas: a superação do limite Deficientes: tradicionalmente discriminados pela sociedade, e desmotivados pela sua própria condição existencial. Paraolimpíada = oportunidade para elevar sua auto-estima, direta ou indiretamente, além de provar para todos o seu valor como atleta e cidadão. Cada atleta uma história “o importante não é ganhar uma medalha, mas simplesmente competir”. O atleta paraolímpico antes de competir nacional e internacionalmente teve que competir com ele mesmo; sem dúvida, superar esse primeiro obstáculo subjetivo não tem medalha que possa premiá-lo.

Paraolimpíadas - Modalidades Arco e flecha deficientes motores, com paralisia cerebral, amputados. Atletismo Atletas com todos os tipos de deficiência, nos gêneros masculino e feminino. Classificação de acordo com o tipo de deficiência apresentada, de forma a haver equilíbrio na competição. As provas são divididas em: Corridas, saltos, lançamentos e pentatlo.

Paraolimpíadas - Modalidades Basquete em cadeira de rodas Destinada a portadores de deficiência física motora, em cadeira de rodas, nas categorias masculina e feminina. Bocha Destinada a pessoas com paralisia cerebral ou dificuldade motora e usuários de cadeira de rodas. Ciclismo Atletas com paralisia cerebral, deficientes visuais e amputados, nas categorias feminina e masculina, individual ou por equipes usando bicicletas e triciclos (paralisados cerebrais, segundo o grau de lesão).

Paraolimpíadas - Modalidades Esgrima Com provas individuais ou por equipes, esta modalidade destina-se a portadores de deficiência física motora, em cadeira de rodas, nas categorias masculina e feminina. Levantamento de peso Atletas em cadeira de rodas, com pernas amputadas e com paralisia cerebral, divididas em categorias de peso, conforme a massa corporal. Há uma única prova: o supino.

Paraolimpíadas - Modalidades Equitação Deficientes visuais e deficientes físicos. A única competição na equitação é o adestramento, dividido de acordo com o tipo de paralisia. Natação Atletas de todos os tipos de deficiência, divididos em dois grupos: os portadores de deficiência visual e todos os outros. Rugby Homens e mulheres na mesma equipe, sendo que é jogado por cadeirantes. O objetivo do jogo é ultrapassar a linha de fundo do adversário com a bola. Cada um recebe uma pontuação de acordo com o grau de deficiência, variando de 0,5 a 3,5 pontos. As equipes, formadas por quatro atletas, não devem ter a soma dos jogadores maior do que oito pontos.

Paraolimpíadas - Modalidades Tênis de mesa Atletas com paralisia cerebral, amputados e em cadeira de rodas, nas categorias masculina e feminina, por equipe, individual ou open. Tênis em cadeira de rodas Atletas com cadeira de rodas, nas categorias masculina e feminina, individual ou em dupla. Vela Atletas em cadeira de rodas, amputados, deficientes visuais, com paralisia cerebral. Vôlei Única diferença: tamanho da rede - 1,15 metros de altura. Cada equipe pode ter 6 jogadores ao mesmo tempo na quadra Categorias masculina e feminina.

Futebol para Amputados Ainda não é uma modalidade paraolímpica, mas luta para chegar lá em 2016. Brasil: Tetracampeão 1999, 2000, 2001 e 2005

Futebol para Amputados Regras Campo de futebol soçaite, com dimensões mínimas de 60mX38m A muleta não pode tocar na bola de forma intencional O goleiro não pode sair da área Cada equipe tem sete jogadores O tiro de meta não pode ultrapassar o meio campo O goleiro é amputado de um dos braços Todos os atletas de linha são amputados de uma das pernas O lateral é cobrado com o pé Não há limite para substituições As partidas são divididas em dois tempos Os jogadores substituídos podem voltar ao jogo de 25 minutos com intervalo de 10 minutos Os técnicos podem pedir um tempo de um minuto para orientar seus atletas a cada etapa da partida As demais regras não diferem das utilizadas pelo futebol tradicional

BIBLIOGRAFIA Lianza S. Medicina de Reabilitação. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007 Carvalho J. A. Amputações de membros inferiores. 2ªed. São Paulo: Manoele; 2003 Karla Barros Bezerra Lima, Therezinha Rosane Chamlian, Danilo Masiero. Dor fantasma em amputados de membro inferior como fator preditivo de aquisição de marcha com prótese. ACTA FISIATR 2006; 13(3): 157 – 162. http://www.paraolimpiadas.com.br/futebol_para_amputados.html http://www.paraolimpiadas2004.kit.net/historia.htm http://www.abda.org.br/