Micoses Oportunistas

Referências: Cimerman S, et all. Condutas em Infectologia. São Paulo; Atheneu, 2004. Mandell L G, et all. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed. - USA: Churchill Livingstone, 2005. Mims CA, et all. Microbiologia Médica. Great Britain. Ed. Manole Ltda, 1995. Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias. São Paulo; Atheneu, 2006. Veronesi R. et all. Tratado de Infectologia. São Paulo: Ed. Atheneu, 2005.

Micoses sistêmicas - Blastomicose - Paracoccidioidomicose - Respiratórias endêmicas - Blastomicose - Paracoccidioidomicose - Coccidioidomicose (deserto/Sudoeste EUA) - Histoplasmose - Sistêmicas oportunistas - Candididíase - Aspergilose - Pneumocistose - Criptococose - Mucormicose (Mucor)

MICOSES OPORTUNISTAS Características gerais São causadas por fungos amplamente distribuídos na natureza. Geralmente não causam infecção sistêmica em pacientes imunocompetentes. Há infecções oportunistas por fungos endógenos, pertencentes a microbiota normal, e exógenos, encontrados no solo, na água e no ar.

MICOSES OPORTUNISTAS Imunodeprimidos: - câncer, neutropenia, Aids receptores de transplante de medula óssea Boca, Esôfago - Candidíase Pulmões – aspergilose; candidíase; pneumocistose Seios paranasais - aspergilose Não apresentam área endêmica definida Inoculação por inalação de pequena dose infectante

Sepse em hospitais dos E.U.A Bactérias Gram-negativas Bactérias Gram-positivas Fungos No de casos de Sepse 5.000 10.000 15.000 25.000 75.000 150.000 225.000 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Martin et al, NEJM 348: 1546-1554, 2003

Candidíase Características Gerais Micose sistêmica mais prevalente. Causada por várias espécies de leveduras do gênero Candida. A Candida albicans é o patógeno mais comum. Membro da microbiota da pele, das mucosas e do trato gastrointestinal. Em cultura, a Candida se apresenta na forma de levedura oval, com brotamento. A Candida forma hifas e pseudo-hifas.

Candidíase Manifestações Clínicas Candidíase Mucocutânea Fatores de risco: gravidez; diabetes; idosos; prematuridade; AIDS; poli-traumatismo; uso prolongado de nutrição parenteral; anticoncepcionais orais; corticosteróides e antibióticos.

Candidíase Manifestações Clínicas Candidíase oral (sapinho): caracterizada por lesão pseudomembranosa esbranquiçada, única ou múltipla, composta de células epiteliais, leveduras e pseudo-hifas. Onicomicose: caracteriza-se pelo intumescimento eritematoso e doloroso da prega ungueal, podendo evoluir para destruição da unha.

Candida albicans em paciente com Aids Fonte: Atlas of Clinical Oral Pathology, 1999

Candidíase

Candidíase Manifestações Clínicas Vulvovaginite: caracterizada por irritação, prurido e corrimento vaginal. Infecção intertriginosa: caracterizada por áreas avermelhadas e úmidas, podendo evoluir para vesículas, principalmente em obesos e diabéticos. Infecção dos interdígitos das mãos: ocorre após imersão frequente e prolongada em água.

Candidíase Manifestações Clínicas Candidíase Sistêmica Fatores de risco: Uso de cateteres de demora, corticoesteróides, aspiração, nutrição parenteral, hemodiálise, lesão da pele ou TGI. Em pacientes imunocompetentes a candidemia é transitória.

Candidíase Diagnóstico As culturas de lesões cutâneas, sangue, líquidos estéreis, confirmam o diagnóstico. As culturas de escarro não tem valor diagnóstico (pertence a microbiota oral). O valor diagnóstico de uma cultura de urina está na dependência da integridade da amostra e do número de leveduras. Sorologia: especificidade e sensibilidade baixa.

Candidíase Tratamento Nistatina Cetoconazol Itraconazol Fluconazol Voriconazol Equinocandinas (caspafungina) Anfoterecina B

Aspergillus spp Microbiologia Fungo filamentoso Crescimento rápido Hifas septadas Crescimento em laboratório 2-3 dias Mais de 500 espécies porém poucas causam doença em humanos A. fumigattus é o patógeno mais comum Outros: A. niger, A. flavus, A. terreus

Aspergilose Patogenia Inalação de conídios Infecção pulmonar(macrófagos fagocitam e destroem os conídios) Reações alérgicas graves atópicos imunocomprometidos Intumescimento e germinação dos conídios e produção de hifas sangue ou cavidades pré-existentes Aspergiloma/Aspergilose invasiva

Aspergilose Manifestações Clínicas: Formas alérgicas: Desenvolvimento de anticorpos IgE contra os antígenos de superfície dos conídios. Alguns pacientes desencadeiam uma reação asmática imediata após exposição subsequente; Alguns pacientes desenvolvem Aspergilose broncopulmonar alérgica(colonização da árvore brônquica, sem invasão do pulmão).

Aspergilose Manifestações Clínicas: O paciente pode ser assintomático ou apresentar tosse, dispnéia, perda de peso, fadiga e hemoptise. Pode colonizar outras áreas, como seios paranasais, canal auditivo, córnea e unhas. Raramente torna-se invasivo.

Aspergilose Manifestações Clínicas: Aspergiloma Aspergilose invasiva Ocorre na forma de processo pneumônico agudo, com ou sem invasão para outros órgãos; Pode ocorrer disseminação para TGI, rins, fígado, cérebro, com produção de abscessos e lesões necróticas; As hifas invadem a luz e a parede de vasos sanguíneos provocando trombose, infarto e necrose.

Aspergilose Manifestações Clínicas:

Aspergilose Manifestações Clínicas: Aspergiloma (Bola Fúngica)

Aspergiloma

Aspergilose Diagnóstico Cultura (Sangue, Urina, LCR) – Baixa positividade Lavado Brônqioco Biópsia Raio X Tomo/RM – achados mais precoces que o RX PCR

Aspergilose Tratamento Anfoterecina B Itraconazol Voriconazol Equinocandinas

Pneumocistose Características Gerais e Morfológicas Ocorre em pacientes imunodeprimidos. A disseminação é rara. O agente causal é o Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii). É encontrado no pulmão de aves e vários mamíferos(ratos, cães, gatos, coelhos). É um patógeno extracelular.

Pneumocistose Pacientes apresentam tosse seca ou produtiva, febre, dispnéia progressiva, perda de peso, anorexia, cianose (dificuldade de troca gasosa), podendo evoluir para insuficiência respiratória. Normalmente, a infecção se restringe aos pulmões, porém com o advento da AIDS tem evidenciado-se acometimento de outros órgãos como o baço, os linfonodos e a medula óssea.

Pneumocistose Diagnóstico Pesquisa direta, corado pelo Gomori ou Giemsa; IF - Escarro Induzido ou Broncoscopia com Lavado PCR Imagem

Pneumocistose Diagnóstico

Pneumocistose Tratamento Via Dose SMZ + TMP Oral 4 comps. 400 mg + 80 mg de 8/8 h EV Trimetropin (5 mg/Kg) Sulfametoxazol (25 mg/Kg) Dapsona + Trimetropina 100 mg/dia + 320 mg de 8/8 h Pentamidina 4 mg/Kg/dia Clindamicina + Primaquina 300 mg + 450 mg de 6/6 h Prednisona Se Po2 < 70 mmHg

Criptococose Características Gerais e Morfológicas: Tem distribuição mundial. Em geral, está associada a AIDS, neoplasias malignas ou imunossupressão. É causada pelo Cryptococcus neoformans; Fungo encontrado em grande quantidade em fezes secas de pombos. O C. Neoformans é uma levedura esférica em brotamento, com cápsula de polissacarídeos.

Criptococose Patogenia Inalação de células leveduriformes Infecção pulmonar primária semelhante à Influenza ou assintomática Resolução espontânea Imunocomprometidosmultiplicação Disseminação para outros órgãos(SNC, pele, olhos e próstata).

Criptococose Manifestações Clínicas Ocorrem, por disseminação, na pele; no pulmão; mas principalmente no SNC, produzindo meningite crônica que se caracteriza por remissões e exacerbações espontâneas. A história clínica pode ser semelhante a de um tumor ou abscesso cerebral, a doença degenerativa do SNC ou a meningite por micobactérias.

Criptococose Manifestações Clínicas O paciente pode apresentar cefaléia, rigidez de nuca, febre, vômitos e desorientação. A pressão liquórica está aumentada. O estudo do LCR revela pleocitose, com predomínio de células linfomonocitárias,com glicorraquia normal ou baixa e proteinorraquia elevada. Todos os casos de meningite criptocócica não tratados são fatais.

Criptococose Diagnóstico Exame microscópico: em preparações a fresco ou coradas com tinta nanquim com observação da cápsula. Cultura Biópsia Testes de aglutinação em látex para antígeno criptocócico mostra-se positivo em 90% dos casos de Meningite criptocócica

Criptococose Diagnóstico

Criptococose Tratamento Via Dose Anfotericina B EV 0,7 a 1 mg/Kg/dia por 6 a 10 semanas Fluocitosina VO 150 mg/Kg/dia Fluconazol VO ; EV 200 mg de 12/12 h, (por 10 semanas), por 6 a 12 meses Itraconazol 200 a 400 mg por dia, por 6 a 12 meses

Mucormicose (Zigomicose) Características Gerais e Morfológicas: É causada por diversos bolores da ordem Mucolares e da classe dos Zigomicetos. Principais patógenos: espécies dos gêneros Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor e Cunninghamella. São saprófitas termotolerantes.

Mucormicose (Zigomicose) Características Gerais e Morfológicas: Fatores de risco: acidose(diabetes), leucemia, linfoma, uso de corticosteróides, queimaduras extensas, imunodeficiência e pacientes em diálise com agente quelante de ferro(deferoxamina).

Mucormicose (Zigomicose) Patogenia Contato com Zigomicetos(direto ou inalatória) Germinação de angiosporos no nariz Angiosporos no pulmão Hifas na corrente sanguínea Seios nasais, olhos, cérebro e ossos do crânio Parênquima e vasculatura pulmonares Trombose, infarto e necrose isquêmica

Mucormicose (Zigomicose) Manifestações Clínicas: Mucormicose rinocerebral (Principal forma clínica). Ocorre edema da área facial afetada, celulite orbitária e exsudato nasal sanguinolento; A doença pode ter uma evolução rápida. Evolui com necrose isquêmica e destruição tecidual maciça. Mucormicose torácica

Mucormicose (Zigomicose) Diagnóstico Exame microscópico: observação de hifas largas, com espessura e ramificações irregulares e septos escassos. Cultura Crescem rapidamente, produzindo colônias algodonosas. Identificação baseada na morfologia

Mucormicose (Zigomicose) O tratamento da mucormicose baseia-se em 5 princípios: Controle das condições mórbidas subjacentes, Anfotericina B endovenosa, Debridamento cirúrgico, Oxigenioterapia hiperbárica Utilização de fatores estimuladores de colônias granulocíticas