FRATURAS Carolina Pereira Mariana Endres Fernanda Caruso Mariane Amado Geórgia Portela Mônica Buchar Juliana Machado Natalia Darrigo

Caso Clínico: Identificação: VBC, 63 anos, feminina, branca, aposentada, natural e procedente de Cerro Grande QP: Queda de peso sobre o corpo HDA: Paciente trazida pela ambulância de Cerro Grande com história de queda ao solo às 13h30min do dia 22/09/10. Paciente refere que estava alimentando suas galinhas quando um muro caiu sobre ela. Não soube precisar a altura do muro. Relata ter sentido uma forte pancada na cabeça e dor na perna E, não teve perda de consciência. Foi socorrida por seus familiares logo em seguida e trazida ao HPS de Porto Alegre.

Caso Clínico: HMP: Paciente com DM e HAS, em uso de AAS. Refere alergia a Profenid e ter realizado a VAT há 9 anos. Lista de problemas: Queda da própria altura Queda de peso sobre o corpo Fratura exposta de tíbia e perônio TCE leve com ferimento corto-contuso de couro cabeludo

Exame físico VAP sem imobilização padrão AP: MVUD, sem RA FR: 18mrpm AC: RR 2T FC:74 bpm Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes Fratura exposta MIE Fratura corto contusa em crânio Sat: 96% PA: 158/74 mmHg

Conduta TC crânio + cervical Rx tórax + pelve + MIE com laudo Avaliação da traumatologia Avaliação da neurologia Tipagem sanguínea VAT às 16h15min Cefalotina 2g EV Morfina 2mg EV

Breve revisão sobre fraturas...

Conceito de fratura Pode ser considerada uma interrupção completa na continuidade de um osso ou uma interrupção ou rachadura parcial

a Luxação: Perda de contato entre superfícies articulares Entorse: Lesão ligamentar

Classificação Traumática Maioria das fraturas, ocorre em osso normal por choque direto ou indireto ao longo do osso De fadiga ou estresse Ocorre por um estresse repetido, geralmente confinada aos MsIs Patológica Ocorre em um osso já debilitado por alguma doença. O osso cede por um trauma banal ou espontaneamente

Fraturas fechadas X expostas Fechada ou simples: Não há comunicação entre o foco da fratura e a parte externa do corpo Exposta ou composta: Há um ferimento na superfície da pele que se comunica com o foco da fratura

Tipos de fraturas

Diagnóstico Dor (piora com movimento) Mobilidade anormal Deformidade Edema, derrame Crepitação Visualização de fratura exposta

Primeira avaliação: Mecanismo do trauma? ABC do trauma Hemorragia? Sínd. compartimental? Avaliar condição circulatória e neurológica sempre!!! Exame de imagem RX: confirma diag!!!

Fratura de tíbia com fíbula íntegra Maior risco de consolidação viciosa > Desvio em varo!! Se fratura exposta: pior prognóstico

Lesões vasculares Comum em fraturas proximais com alta energia Artérias + afetadas: Poplítea Tibial anterior A. Tibial posterior: deformidade em garra dos dedos do pé Todo pcte com fratura em ossos da perna DEVE ter avaliação vascular!

Síndrome Compartimental Freqüente em fraturas fechadas e trauma grave Maioria é transitório! Maioria no compartimento anterior Clínica: Dor intensa sem alívio com imobilização ou analgesia + alteração de sensibilidade Pulso palpável não exclui!!!!

Complicações das Fraturas Complicações relativas à fratura em si Infecção Consolidação retardada Não consolidação Necrose avascular Consolidação viciosa Encurtamento Complicações atribuídas a lesões associadas Lesão de grandes vasos Lesão de nervos Lesão visceral Lesão tendinosa Lesões e afecções pós-traumáticas das articulações Embolia gordurosa

Infecção Fraturas expostas Intervenção cirúrgica Ostiomielite Crônica:m.o. piogênico Fístula

Infecção Prevenção Tratamento Limpeza imediata Retirada de todo tecido morto Tratamento Drenagem adequada ATB: flucloxaciclina/eritromicina + ác. fusídico Deve ficar aberto Sutura secundária/ Enxerto de pele Cessação da secreção Tecido de granulação Remoção de sequestros (fragmentos ósseos isolados necróticos) Curetagem Se crônica: Obliteração por fragmento muscular/ enxerto de pele Excisão completa do osso infectado(enxerto ósseo de ilíaco)

Consolidação Retardada Movimentação livre do fragmentos 3 a 4 meses após o traumatismo Causas: Infecção óssea Suprimento sanguíneo inadequado Cisalhamento excessivo entre os fragmentos Interposição de tecido mole Perda de aposição entre os fragmentos Dissolução do hematoma pelo líquido sinovial Presença de metal corrosivo na vizinhança imediata da fratura Destruição de osso (tumor) Tratamento: Expectante Cirúrgico(+ de 6 meses sem sinal de progresso) Enxerto ósseo Fixação interna rígida (calos em ambos os lados)

Não Consolidação Alterações radiológicas características:espaço entre os ossos preenchido por tecido fibroso/ cavidade (pseudoartrose) Causas:as mesmas da consolidação retardada Tratamento:depende do local e do grau de incapacidade Expectante Cirúrgico Enxerto ósseo Excisão de um dos fragmentos – substituição por prótese Transplante de osso vivo(com vasos de suprimento e drenagem) Estimulação eletromagnética

Necrose Avascular Morte do osso por falta de circulação Complicação de fratura justa-articular Osso altera sua estrutura trabecular → granular ou “arenoso” Cartilagem articular também é atingida → osteoartrose independente da consolidação Locais: Cabeça do fêmur Osso escafóide Corpo do tálus Diagnóstico:Radiografia – maior densidade do fragmento Tratamento Tentar revascularizar Excisar o fragmento avascular Reconstruir a articulação (artroplastia) Estabilização da articulação (artrodese)

Consolidação Viciosa Consolidação em posição incorreta Tratamento Angulação Rotação Perda de aposição término-terminal Superposição Angulamento Tratamento Expectante Dividir o osso corrigindo a deformidade Fixação

Encurtamento Após 3 motivos: Importante apenas em MI Consolidação viciosa Esmagamento ou perda óssea Interferência com cartilagem epifisária em crescimento(em crianças) Importante apenas em MI Até 2cm não é significativo Se >2cm Ajuste no sapato Cirurgia – encurtar o lado maior

Lesões de Grandes Vasos Artéria importante (Ex:axilar,braquial,poplítea,meníngea) Seccionada Contundida Obliterada por trombose Ocluida por espasmo (temporário) Consequências Aneurisma traumático Supressão do suprimento sanguíneo no território do vaso lesado Gangrena Paralisia nervosa isquêmica Contratura muscular isquêmica Clínica Dor aguda Parestesias (adormecimento,perda de sensibilidade) Tratamento EMERGÊNCIA! Remover imobilização externa constritiva Corrigir desvio de fragmentos – manipulação delicada →observar por 30 min Cirurgia

Lesões Nervosas Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis Bloqueio fisiológico transitório →recuperação espontânea Axonotmesis Degeneração periférica (axônios seriamente lesados) Neurotmesis Estrutura nervosa é destruída (Tto cirúrgico)

Outras Lesões Lesões Viscerais Lesões Tendinosas Lesões Articulares Agente causador da fratura Fragmento ósseo cortante Lesões Tendinosas Fraturas expostas – agente causador da fratura Lesões Articulares Entorses Subluxação Estiramento ligamentar Aderências Intra e Periarticulares Hemartrose (fibrina) Líquido edemacial (une as fibras individuais do conjuntivo)

Osteoartrite Rugosidade ou irregularidade de superfície articular → acelera alterações de uso por desgaste Consolidação com deformidade angular Maior risco em MsIs (sustentação de peso)

Embolia Gordurosa Oclusão de pequenos vasos sanguíneos por glóbulos de gordura Fraturas sérias de MsIs – fêmur e tíbia Pulmões Edema Hemorragia alveolar Hipoxemia grave Cérebro Múltiplas petéquias hemorrágicas

Embolia Gordurosa Sintomas Diagnóstico Tratamento Taquipnéia Dispnéia Distúrbio cerebral Desânimo acentuado Confusão mental Tonturas Coma Taquipnéia Dispnéia Erupção petequial (pescoço,peito,conjuntivas) Diagnóstico Gasometria arterial PO2<100mm ( <66mm = alto risco de colapso respiratório) Tratamento Oxigênio 100% puro,sob pressão se necessário Metilprednisolona Manutenção da tensão do O2 Estabilização dos ác.graxos

Tratamento das Fraturas Redução Imobilização Preservar a função

Fraturas Fechadas Redução anatômica é ideal, mas o principal objetivo no tratamento da fratura tibial é obter a união sem distorcer o alinhamento articular Se as técnicas usuais de redução fechada(gesso) não forem possíveis, pinos de transfixação devem ser utilizados e retirados em torno de três semanas Radiografia pós-redução demostrará se o alinhamento foi obtido Encurtamento de 1 a 1,5 cm é aceitável em fraturas cominuitivas

Fraturas Expostas deve-se inicialmente obedecer os princípios de um paciente vítima de trauma ou seja, seguir os princípios do ATLS Durante o ABCDE,  no exame primário, a preocupação inicial com a fratura exposta será na Circulação   Nesta fase, apenas o alinhamento do membro e a compressão do sangramento com ataduras é realizado em conjunto com uma imobilização provisória

O tratamento fundamental da fratura exposta é a prevenção de infecção com a limpeza exaustiva com 10 litros de soro fisiológico A segunda etapa: desbridamento  dos tecidos que estão necrosados ou que estão desvitalizados e irão necrosar A antibióticoterapia é um tratamento adjuvante e é feito com  bactericidas de largo espectro de ação

Para um tratamento mais adequado , assim como para a definição do prognóstico, foi criado um sistema de classificação por Gustilo e Anderson para as fraturas expostas A classificação está resumida na tabela:   Tipo I Tipo II Tipo III ferimento < 1 cm 1 a 10 cm > 10 cm Contaminação pouca moderada grande Lesão óssea Simples ( traço transverso ou oblíquo) Pouca cominuição Cominutiva ou segmentar

Após a limpeza cirúrgica, a estabilização do osso pode ser feita, o mais utilizado em fraturas expostas é o fixador externo, pois permite a realização de curativos com maior facilidade A ferida na pele não deve ser suturado no tratamento de urgência para que não ocorra a formação de um hematoma ou abscesso A profilaxia contra o tétano é obrigatória Após alguns dias , quando na certeza que não haverá infecção, o tratamento definitivo da fratura é realizado

A OBRIGADA!