Elizabeth Teixeira Noguera Servin Bloqueios Espinhais Elizabeth Teixeira Noguera Servin

Bloqueios Espinhais A – Histórico 1898: August Bier - 1ª raqui hipobárica com cocaína 1ª falha humana: Hildebrandt em Bier (1a cefaléia) 1903: Tuffier, na França, metodizou, divulgou, escreveu livro sobre raqui 1977: uso da bupivacaína isobárica intratecal Década de 80: associação de opióides no neuroeixo 1991 – Anestesia combinada Raqui-Peridural

B – Considerações Gerais Bloqueios Espinhais B – Considerações Gerais Devem ser realizadas em locais onde haja equipamentos para reanimação Após avaliação pré- anestésica Acesso venoso Monitorização Preparar material antes de posicionar paciente Assepssia, anti-sepssia

Bloqueios Espinhais C - Anatomia A coluna vertebral é constituida por 33 vértebras: 07 cervicais; 12 torácicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4 coccígeas Vértebra: Corpo; Pedículo; Lâmina vertebral; Processo espinhoso e transverso. No canal medular: medula espinhal, nn espinhais, espaço peridural. 5a vértebra sacral não é fundida post, formando o hiato sacro (término caudal do espaço peridural).

Bloqueios Espinhais

Bloqueios Espinhais Visão Cranial de uma vértebra lombar, www.sogab.com.br

Bloqueios Espinhais C – Anatomia Ligamentos: Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 é chamado ligamento Nucal, que se fixa à protuberância occiptal. Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post. c/ o supraespinhoso. -Amarelo: resistente, tem 2 porções D e E, que correm adjacentes à lâmina vertebral e se fundem na linha média. -Longitudinal ant e post: correm sobre os corpos vertebrais.

Bloqueios Espinhais Dura-máter: -início: forame magnum (se funde c/periósteo do crânio) -fim: S2 (se funde ao “filum terminale”) -lateralmt: se extende ao longo dos nn espinhais e continua c/ tec conectivo do epineuro, no forame vertebral. -É acelular, exceto por 1 camada de céls que a separa da Aracnóide. -Entre Dura e Aracnóide existe o Espaço Subdural. -Injeção Subdural ocorre em 0,82% das tentativas de peridural e aproximadamente 10% das tentativas de raqui.

Bloqueios Espinhais Aracnóide: Delicada, avascular, camadas sobrepostas de céls achatadas e tec conectivo. As céls são interconectadas por junções frequentes que são responsáveis pelo fato de a aracnóide ser a principal barreira contra movimento de drogas entre o espaço peridural e medula espinhal. O espaço subaracnóide fica entre a aracnóide e a Pia-máter, e contém o LCR.

Bloqueios Espinhais Medula Espinhal: -No 1o trim. gestação: medula vai do forame magno ao fim da coluna. -Depois a coluna cresce mais que a medular. -Ao nascimento: medula termina a nível de L3. -No adulto: a nível de L1. -A medula origina 31 pares de nn espinhais, c/ 1 raiz motora Ant e 1 sensitva Post. -Dermátomo: área da pele inervada por 1 nervo espinhal.

Medula: vascularização Bloqueios Espinhais Medula: vascularização -Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais. -Art. Espinhais Laterais ou Radiculares: ramos de vasos segmentares cervicais, torácicos e lombares. -Essas art se anastomosam entre si, formando uma abundante rede perimedular que emite ramos que penetram toda espessura da medula. -Artéria de Adamkiewicz: artéria radicular que irriga segmentos da medula que inervam MMII.

Bloqueios Espinhais D-Técnicas de Punção: Decúbito lat ou sentado Acesso Mediano: agulha ultrapassa pele, SC, ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo, espaço peridural (Anestesia Peridural), dura-máter (Injeção Subdural), aracnóide (Anestesia Raqui). Acesso Lateral: agulha inserida 1,5 cm lat à linha média, num ângulo de 25o c/ essa linha. Evita os ligamentos que são calcificados em idosos. Linha de Tuffier: bordas sup cristas ilíacas: L4-L5 ou L5.

Bloqueios Espinhais E- Indicações: Raqui: Cirurgias abdome inferior, períneo e MMII. Peridural: -promove anestesia segmentar (dose, volume, veloc injeção), podendo ser usada em cirurgias de mama, cesáreas, varizes, etc. Não dá relaxamento muscular com o da raqui. -cirurgias de MMII, abd, pelve; tto dor radicular (estenose canal, hérnia discal) com CO e AL; analgesia contínua c/ opióide.

F: Contra-indicações: Bloqueios Espinhais F: Contra-indicações: Raqui: -infecção no local, recusa do pac, hipovolemia, dist coagulação, anormalidades anatômicas, dificuldades técnicas. Relativas: sepse, bacteriemia, dist neurológicos. Peridural: idem. -Técnica: espaço tem p. negativa. Dogliotti- perda de resistência, Gutierrez- observação de aspiração de “bolha pendente”. -Ordem: simpático, nociceptivas, tato, propriocepcão e motor.

Raquianestesia Doses: -para atingir L2: bupivacaína hiperbárica 7,5 mg/ hipobárica 8-10 mg -para atingir T10: bupi hiperbárica 10-12 mg/ isobárica 10-15 mg -para atingir T4: bupi hiperbárica 15-20 mg/ isobárica 15-22 mg Nível: baricidade do AL, local de punção, velocidade de injeção, dose, volume, posição da mesa, barbotagem.

Raquianestesia

Raquianestesia Complicações: -hipotensão arterial: ↓ DC por ↓ RV. É consequência previsível. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratação, vasopressor, O2. -cefaléia pós-punção -dor nas costas: até 50%, s/ relação c/ calibre da agulha.

Complicações Neurológicas: Raquianestesia Complicações Neurológicas: Irritação Radicular Transitória: dor em nádegas, região dorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1as 24 h, após período assintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias. Relacionada c/ toxicidade da lidocaína e posição de litotomia. Síndrome da Cauda Equina: perda sensibilidade períneo, fraqueza muscula MMII, disfunção vesical e intestinal, aparece logo após reversão da raqui, causada por trauma direto/indireto de raízes, isquemia, infecção, reações neurotóxicas.

Raquianestesia Meningite Asséptica: febre alta, cefaléia, rigidez nuca, fotofobia, início agudo, dentro 24 h, benigna, autolimitada, dura até 1 semana, causada por detergentes, pirógenos, sg ou proteínas. Tto inclui ATB p/ evitar consequências da M.Bacteriana não Ttada. Aracnoidite Adesiva: grave, início lento, em dias-semanas após raqui, c/ redução sensibilidade MMII e períneo, com disfunção vesical e intestinal, pode evoluir p/ paraplegia completa e até óbito. Causada por adição de subst ao AL p/ alterar sua baricidade (álcool, acácia) e contaminação c/ antissépticos/detergentes. Ocorre reação inflamatória, surgem septações c/ obstrução ao fluxo do LCR, aumento da PIC, isquemia medular.

Peridural -Agulhas: Tuohy: ponta arredondada, com abertura lateral, que diminui a chance de punção acidental da dura-máter e facilita introdução de cateter. Weiss: possui borboleta lateral. Dose-teste: 3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica se houve taquicardia, hipertensão ou sinal de bloqueio subaracnóideo. É controverso. Melhor aspirações repetidas.

Peridural Complicações Devidas ao Anestésico: Toxicidade Sistêmica: injeção intravascular inadvertida ou absorção . Primeiros sinais são: gosto metálico, zumbido e tontura. Surgem dislalia, sonolência e tremores, convulsões, insuf. respiratória,parada CV. Ao primeiro sinal iniciar assistência ventilatória, anticonvulsivante venoso, IOT, reposição volêmica, vasopressor. Alergia: rara, surgem prurido, eritema, broncoespasmo, edema, hipotensão. Tto inclui antihistamínicos, corticóide e adrenalina, hidratação.

Complicações da Técnica: Peridural Complicações da Técnica: Raqui total: perfuração não-detectada da dura com injeção subaracnóidea de altas doses de AL. Tto: assistência ventilatória e CV. CPP Fístula Liquórica: muito rara, o Tto é repouso no leito por 7-10 dias e Acetazolamida.

Peridural Bloqueio Simpático e Hipotensão: vasoplegia venosa, bloqueios até T8 (rebordo costal) não costumam causar hipotensão. Tto com hidratação e vasopressor. Náusea e Vômito: consequência de hipotensão ou hipoxemia. Tto: O2 e controlar PA. Depressão Respiratória: por sedação , redução da aferência sensitiva, uso de opióides.

Peridural Infecção: rara. Mais comum c/ cateter de longa permanência. Mais freqte infecção do SC p/ S. epidermidis. Abcesso peridural é raro: compressão medular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dor radicular intensa) e febre. Sangramento e Hematoma Peridural: mais comum em pac heparinizados ou c/ dist coagulação c/ AP < 70% (evitar). Heparina baixo peso s/ alter do coagulograma não apresentam risco maior. Evitar cateter. Peridural Total: difusão até região cervical. Tto de suporte.

CPP -complicação tardia + comum em anestesia -+ em jovens, mulheres, cirurgias obstétricas -Clínica: cefaléia q surge 24-72 h pós-punção, costuma ser autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decúbito horizontal, piora qdo senta. Pode ter dor nucal, N, V, fotofobia, vertigens. -influem: calibre e tipo da agulha (Tuohy 18G- 70%, Whitacre 27G- 0,59%), orientação do bisel, número de tentativas, técnica.

CPP Diagn. Diferencial: cefaléias, hematoma intracraniano, ar intracraniano (some em 3 dias), meningite (febre), TVCortical pós-parto (trombos nas vv corticais por lesão vasc no esforço do parto). Tto Conservador: -repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamento abd. Tto Invasivo: -Blood Patch: injeção sg autólogo peridural. É o + efetivo. Técnica asséptica, no local ou abaixo da punção anterior. Injeção lenta e gradual. Contra-ind: sepse, infecção local, dça neurológica ativa.

CPP Complicações do Blood Patch: Graves: Meningite, Aracnoidite, Abcesso Peridural. Comuns: dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pac), rigidez de nuca, hipertermia, vertigem, paresia nn cranianos. Transitórios, duram 24-30 h. Aracnoidite: sg no espaço subaracnóideo. Dor c/ irradiação p/ MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tto: AINH, anticonvulsivantes. Meningite: por falha na assepssia ou contaminação por agente do sg do pc. Tto: ATB. Abcesso: sinais de compressão medular. Tto: drenagem imediata.

Obrigada!!!