05_Contraturas Classificação e Tratamento Prof. Henry Dan Kiyomoto

Mobilidade e Flexibilidade Quando um indivíduo com controle neuromuscular normal executa atividades da vida diária (AVD`s), os tecidos moles e articulações alongam-se e/ou encurtam-se continuamente. Para o desempenho de movimentos funcionais é necessário mobilidade dos tecidos moles e articulares

Amplitude de Movimento (ADM) O movimento de um segmento corporal ocorre quando um músculo ou forças externas movem os ossos, Os ossos movem um em relação ao outro nas conexões articulares, A estrutura das articulações, assim como a integridade e flexibilidade dos tecidos moles que passam pelas articulações, afetam a a quantidade de movimento que pode ocorrer entre dois ossos.

ADM Passiva Ativa Realizada por uma força externa Dependente da integridade das estruturas contráteis e não contráteis Ativa Realizada pelos músculos Dependente da integridade das estruturas contráteis e não contráteis. Excursão funcional Mm. Monoarticulares Mm. Biarticulares

Lesões Lesões Macrotramumáticas – vêm de trauma direto ou indireto com episódio envolvendo forças excessivas Ex. Entorses, Distensões, Deslocamentos e Fraturas Lesões Microtraumáticas – síndrome de uso excessivo, que é um problema musculoesquelético de longa duração ou recorrente que não foi iniciado por uma lesão aguda (macrotraumática). deve-se a um mecanismo compensatório de um macrotrauma em outra área, ou a um uso de maneira errônea da área.

ADM diminuída “CONTRATURA” Natureza da barreira Inflamatório Neural Edema Dor Neural Ósseo Cutâneo Músculos e tendões Articular “CONTRATURA”

Contratura Definição Encurtamento ou retração da pele, fáscia, músculos, ou cápsula articular que cruzam uma articulação, o que resultam em uma limitação na mobilidade articular (diminuição da ADM).

Contraturas As contraturas ocorrem quando uma articulação tem sua ADM limitada por alguma etiologia. Vários tipos de alterações teciduais que resultam na contratura, que sempre há uma história de limitação do movimento. A cura de uma ferida em tecido mole ocorre através da formação de tecido cicatricial que une as porções separadas. No controle de uma ferida em tecido mole, a cura ocorre pela formação do tecido cicatricial

Quando o tecido cicatricial desenvolve-se entre tecidos que devem ser capazes de moverem-se um em relação ao outro => ADERÊNCIA. CURA x ADERÊNCIA Quando uma cicatriz desenvolve-se entre vários tecidos, a qual permite que a função ocorra, o termo CURA é usado também.

Padronização - nomes Contraturas são descritas através da identificação da ação dos “músculos retraídos”. Ex. Retração dos músculos flexores do cotovelo e não pode estender inteiramente o cotovelo = contratura de flexão do cotovelo. Ex. Retração dos adutores do quadril e não pode abduzir completamente o quadril = contratura em adução do quadril.

Classificação Tipos Contraturas miostáticas Adesões Adesões cicatriciais Contraturas irreversíveis Contraturas pseudomiostáticas Por deslocamentos (subluxações)

Contraturas miostáticas É a perda da capacidade total da flexibilidade dos tecidos musculotendíneos Não existe uma patologia específica do tecido. A unidade musculotendínea está adaptativamente encurtada. Retração = encurtamento leve da unidade musculotendínea, que é na verdade saudável Como se desenvolve uma contratura miostáticas? Indivíduos sedentários que não participam de atividades regulares que exigem flexibilidade Como se trata a contratura miostática? Períodos de tempo relativamente curtos com exercícios leves de alongamento.

Contraturas por Adesão Diminuição ou perda da ADM por modificações arquitetônicas do tecido conjuntivo. Mudanças arquitetônicas= aumento das ligações cruzadas e aderências do colágeno. Quem desenvolve adesão? Indivíduos submetidos à períodos prolongados de imobilização.

Adesões cicatriciais Diminuição ou perda da ADM, devido ao processo de deposição de tecido cicatricial O tecido cicatricial desenvolve-se como resposta do processo inflamatório, são depositadas de forma aleatória, caso elas fiquem aderidas de forma desorganizada umas às outras e ao tecido normal que as cerca, ocorrerá restrição do movimento A inflamação crônica perpetua a deposição de fibras colágenas, aumentando o risco de aderências cicatriciais.

Locais de aderências

Aderências capsulares

Padrão Capsular Padrão de perda de amplitude de movimento, que ocorre quando toda a cápsula articular está encurtada. Patognomônico de fibrose.

Aderências musculares

Aderências tendinosas Entre tendões e tecidos adjacentes, principalmente os túneis tendinosos, após lesão com sangramento e edema no tendão. Se a lesão é longe da articulação, existe espaço suficiente para permitir o deslizamento e o movimento passivo. Contudo, com essa lesão, a flexão ativa e a extensão passiva e ativa (de um tendão flexor longo, p. ex.) estarão limitadas. Quando a lesão é profunda como numa aderência do m. flexor profundo dos dedos na parte distal da palma da mão, o tendão pode não deslizar para cima em sua bainha e impedir não somente a extensão mas também a flexão.

Se a lesão é perto da articulação, numa bainha bem ancorada, os movimentos ativos e passivos estarão limitados em ambas as direções. Quando um tendão é cortado, o tecido cicatricial tende a se originar não do tendão, mas de sua bainha, que é mais vascularizada. Em um tendão bem vascularizado, contudo, não é necessário ter o fluxo oriundo da bainha. Portanto, depois de fechar a ferida, cirurgião pode deslizar o tendão para longe do ponto de incisão na bainha flexionando ou extendendo a articulação adjacente. A bainha irá se curar, mas o tecido cicatricial não irá aderir-se ao tendão normal que foi colocado adjacente a ele. O tendão também irá se curar.

Enxertos tendinosos Remoção do tendão de algum lugar, ele foi desvascularizado. Na região “nova”, ele permanecerá por um certo tempo com função normal devido ao baixo índice metabólico. A revascularização só pode ocorrer de uma forma: os vasos são conduzidos ao tendão pela bainha tendinosa dentro do tecido cicatricial que está se formando entre eles. Paradoxalmente, o processo de cura desejável resultará numa aderência indesejável. Portanto, a reabilitação é mais necessária nesse caso (objetivo de produzir crescimento dos vasos)

Aderências de pele Fibras reticulares + elásticas + colágenas TCD

Aderências por fibrose x Aderências do tecido cicatricial Alterações distribuídas através do tecido conectivo Aderências por tecido cicatricial Conexão de tecidos normais

Encurtamento adaptativo No indivíduo normal, o músculo está constantemente adaptando seu comprimento. Esse é um processo normal e continuado. Ele cresce mais longo ou mais curto dependendo da amplitude de movimento que nós usamos em nossas atividades de vida diária. Os alongamentos que são feitos em todos os esportes, são feitos para impedir um encurtamento adaptativo dos músculos.

Encurtamento adaptativo Durante o encurtamento ou alongamento adaptativos de um músculo, os tendões, as linhas Z, os sarcômeros e as junções músculo-tendinosas mantêm um comprimento máximo constante. Como o músculo pode se alongar ou encurtar? encurtamento adaptativo ocorre pela remoção de sarcômeros o alongamento adaptativo ocorre pela adição de sarcômeros.

Qual é a taxa de alongamento se o músculo e o SNC estão normais? Normalmente é de 10 a 150 de excursão articular aumentada por semana. Qual é a taxa do encurtamento (contraturas)? O encurtamento por outro lado, depende mais do fato de não provocar alongamento no músculo. Estudos têm mostrado que o músculo normal precisa permanecer imobilizado pelo menos de 30 a 120 dias para que as contraturas por encurtamento adaptativo ocorram. Em condições normais, então, o processo de encurtamento é muito lento. Mas em condições anormais, ele pode ser mais rápido. Os estudos sobre isso não são conclusivos.

dor significativa na articulação ou perto dela, e ele tenta segurar a articulação com os músculos que atravessam a articulação, haverá um rápido encurtamento adaptativo daqueles músculos, Quando um paciente tenta segurar uma articulação com os músculos que atravessam aquela articulação, nós chamamos isso de “splinting”, Essa ação pode resultar num rápido encurtamento adaptativo, A fadiga máxima também causará um rápido encurtamento adaptativo se não seguido por alongamento. p.ex. Corredores, Se o paciente pode fazer atividades através de todo o arco de movimento diariamente, o encurtamento adaptativo não ocorrerá, isso se o músculo responder ao arco que está sendo usado.

Ciclo do “splinting” DOR “Splinting” Fadiga Isquemia Ponto Gatilho

Consequências do splinting FADIGA ENCURTAMENTO ADAPTATIVO DIMINUIÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Fadiga Diminuição das reservas de energia e oxigênio e acúmulo de ácido lático Influências inibitórias do SNC Diminuição da condução dos impulsos na junção neuromuscular

Encurtamento adaptativo Em músculos normais, há encurtamento dependente do uso. Na presença de dor, espasticidade ou ‘splinting’, o encurtamento é muito mais rápido. 20o em 5 dias (Cummings, 1983)

Ciclo do encurtamento adaptativo DOR “Splinting” Contratura Encurtamento adaptativo Distorção do controle articular Trauma

Dor --> teoria da comporta medular “Splinting” Diminuição da amplitude de movimento Perda da entrada sensorial das fibras nervosas de grande diâmetro Abrem-se as comportas

Distorção do controle articular Ciclo da inibição DOR Inibição Distorção do controle articular Trauma

Quando ocorre “splinting” e quando ocorre inibição músculo primariamente saudável INIBIÇÃO músculo envolvido

Ciclo completo Inibição Pontos gatilhos DOR Trauma “Splinting” contratura Encurtamento adaptativo Distorção do controle articular Trauma Inibição fadiga isquemia Pontos gatilhos ADM reduzida Redução da entrada sensorial Abrem-se as comportas

Contraturas irreversíveis Diminuição ou perda permanente da ADM, devido à deposição de tecido não extensível (fibrótico). Tecido cicatricial maduro Só pode ser revertido por procedimento cirúrgico, devido a rigidez que o tecido cicatricial apresenta

Por que esse evento torna-se permanente? 1ª hipótese as alterações na substância fundamental resultam em lubrificação pobre e menos separação das fibras colágenas. Então, nos tecidos onde o colágeno está disposto em ondas, haverá limitação de movimento. 2ª hipótese ancoramento das novas fibras produzidas. Isso resultará em ligações covalentes, o que somente será alterado pelo lento processo de remodelação.

Sinais e sintomas da fibrose Tal como da inflamação aguda, mas menos pronunciados Pele: suavemente vermelha, inchada e quente Mão ou pé: há alterações tróficas, tornando-a fina e brilhante Tronco: espessamento e tensionamento da fáscia subcutânea. Há reação exacerbada à histamina. Tecido conjuntivo – sensível, nodular ou em cordas. Há dor constante, e mesmo quando está melhor, há um dolorido. A dor aumenta por mais de uma hora após usar o local. O repouso diminui a dor, mas nunca a faz sumir.

Paradoxalmente, na fibrose, o repouso aumenta a rigidez daquela área. Os pacientes têm queixa de rigidez após período de repouso. Rigidez após repouso é um importante sintoma de inflamação crônica Os músculos tendem a aumentar o tônus, e o paciente parece estar segurando (“splinting”) a parte.

Contraturas pseudomiostáticas Diminuição ou perda da ADM, devido a hipertonicidade causada por lesão do sistema nervoso central. O músculo pode ficar em estado inadequado e constante de contração.

Deslocamento articular Significa que a ADM está restrita por mau-posicionamento das superfícies articulares Maigne, R – desarranjo intervertebral menor Mulligan, B – falha posicional menor Quiropraxia – subluxação Osteopatia – lesão osteopática

Essa limitação pode ser devida a problemas intrínsecos das superfícies articulares: Desencontros da configuração (incongruências) Curvas da superfície Pedaços de meniscos que causam travamento da articulação

Outra causa possível de limitação articular por deslocamento é a inibição reflexa da ação muscular. Os receptores presentes na articulação (cápsula, coxim adiposo e ligamentos) têm efeito marcante no tônus muscular. Forças de tração podem produzir inibição profunda de certos músculos numa articulação em particular. O deslocamento articular pode, portanto, ativar receptores articulares que resultam em fraqueza ou inibição dos músculos.

Em deslocamentos articulares, a perda de ADM é secundária à subluxação ou mau-alinhamento das superfícies articulares Nesse tipo de contratura, resultando de deslocamentos articulares, é a função que está alterada, não os tecidos. Não há doença nos tecidos envolvidos. A história clínica de deslocamento articular é variada e não há episódio ou evento claramente descrito. O deslocamento articular pode ocorrer na presença de paralisia espástica ou flácida. Novamente, não existem aderências, processo inflamatório ou encurtamento adaptativo. Não existem alterações na estrutura óssea ou tecidos moles. Mas ocorrem alterações na função.

Se o deslocamento articular persiste por um longo tempo, muitas outras alterações irão ocorrer: A tensão constante em parte da cápsula e dos ligamentos leva a inflamação crônica que altera aqueles tecidos. Pode haver deterioração da cartilagem articular e encurtamento adaptativo dos músculos que controlam a articulação. Há inflamação da cápsula, e aqueles músculos que inserem-se nela estarão inibidos, resultando numa maior perda de controle da articulação.