Fraturas da Extremidade Proximal do Fêmur Prof. Isaac Rotbande

Objetivo Entender as diferenças entre as fraturas proximais do fêmur e suas morbidades Entender a necessidade da proxilaxia e do tratamento o mais rápido possível

Introdução EUA - 340.000 fraturas/ano (8 bilhões de dolares)‏ Em 1990 estimativa de 1,3 milhões de fraturas no mundo 2,6 milhões em 2025 e 4,5 milhões em 2050 Idade média em torno de 80 anos 75 % mulheres

Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur anterior posterior

Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur art. retinaculares anteriores art. circunflexa lateral ANTERIOR

Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur art. retinaculares posteriores POSTERIOR art. circunflexa medial

Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

Fraturas intracapsulares

Fraturas Intracapsulares Fratura do colo do Fêmur ou Mediais Faixa etária menor que a das fraturas extra-capsulares Mortalidade menor e morbidade maior Mortalidade no 1°ano 14 a 50% Mais freqüente na mulher

Mecanismo de Lesão Traumas mínimos Osteoporose normal osteoporose

Mecanismo de Lesão Traumas mínimos Implante secundário Metástase tumor de mama

Quadro Clínico Dor Impotência funcional Encurtamento do membro Abdução do quadril Rotação externa (30-40°)‏

Quadro Clínico Fraturas impactadas Desconforto moderado no quadril A rotação externa pode não estar presente Geralmente apresenta mobilidade do quadril com dor discreta A avaliação do encurtamento é difícil Pode deambular

Diagnóstico Radiológico sempre em duas incidências (mínimo)‏ AP (verdadeira) e Perfil

Diagnóstico Ressonância Magnética

Diagnóstico Tomografia Computadorizada

Diagnóstico Cintilografia Óssea

Classificação Localização anatômica da fratura subcapital

Classificação Quanto ao desvio da fratura Garden Tipo I - incompleta ou impactada em valgo tipo II - completa sem desvio

Classificação tipo IV - completa com desvio total tipo III - completa com desvio parcial

Tratamento Personalidade da Fratura (M.Tyle)‏ Tipo da fratura Momento do diagnóstico Idade do paciente Qualidade do osso Fraturas associadas Patologias associadas

Tratamento IMPACTADAS/ SEM DESVIO DESVIADAS FIX. INT. PARAFUSOS FISIOLOGICA/ < 65 ANOS FISIOLOGICA/ > 65 ANOS REDUÇÃO NÃO ALCANÇADA ARTROPLASTIA REDUÇÃO FECHADA FIX. INT. PARAFUSOS < 65 Redução aberta e fixação interna

Cuidados Pós-operatório Retorno ao seu nível funcional pré fratura Prevenir complicações clínicas TVP Antibiotico profilático Retirar o paciente da cama em 24/48 hs Fisioterapia respiratória imediata Fisioterapia ortopédica Treinamento da marcha (Carga parcial)‏

Complicações pós osteosíntese Osteonecrose da cabeça femoral 5 a 8 % nos tipos I e II 20 a 35 % nos tipos III e IV Koval e Zuckermam - JAAOS - 1994

Complicações pós osteosíntese Osteonecrose com colapso segmentar tardio 10 a 20 % nos tipos I e II 15 a 35% nos tipos III e IV Koval e Zuckermam - JAAOS - 1994

Complicações pós osteosíntese Pseudartrose 0 a 5% nos tipos I e II 9 a 35 % nos tipos III e IV Koval e Zuckermam - JAAOS - 1994

Complicações pós osteosíntese Infecção (5%)‏ Osteoartrose Falha da síntese (12 a 24% até o 3°PO)‏ Fratura abaixo da síntese Koval e Zuckermam - JAAOS - 1994

Complicações pós artroplastia Dor - erosão acetabular Infecção - 2 a 8% Luxação - 1 a 10% menos comum na artroplastia parcial Soltura da protese Fratura peri-protética Koval e Zuckermam - JAAOS - 1994

Fraturas do Colo de Fêmur em Adultos Jovens - 20 a 40 anos Raras Prognóstico pior Trauma de alta energia Pseudartrose (60 %)‏ Necrose asséptica (90%)‏ Necessidade absoluta de redução anatômica e fixação interna

Fraturas Intertrocantéricas

Fraturas Intertrocantéricas Fraturas Laterais Faixa etária maior que a das fraturas intracapsulares Mortalidade maior e Morbidade menor Mortalidade no 1° ano 14 a 50% Mais freqüente na mulher

Mecanismo de Lesão Queda envolvendo forças diretas e indiretas Cominutivas Mais extensas que as fraturas intracapsulares

Diagnóstico Clínico Dor Incapacidade Funcional Encurtamento evidente Rotação externa (90°)‏ Abdução do membro Aumento de volume no quadril

Diagnóstico Radiológico Raramente Tomografia Computadorizada sempre em duas incidências (mínimo)‏ AP (verdadeira) e Perfil Raramente Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Cintilografia Óssea

Tratamento Personalidade da Fratura (M.Tyle)‏ Tipo da fratura Estabilidade da fratura Qualidade do osso Fraturas associadas Patologias associadas

Estabilidade Estável bom contato cortical, sem existir espaço medial ou posterior as corticais mediais do fragmento proximal e distal não têm cominuição, trocanter menor sem desvio Instável fraturas com obliqüidade inversa fraturas cominuição do trocanter maior da diáfise postero lateral fraturas sem contato entre os fragmentos proximais e distal

estável instável

Qualidade do Osso Osso osteoporótico Índice de Singh determinação do grau de osteoporose pela avaliação radiológica dos trabeculados de compressão e tração do fêmur proximal

Tratamento Cirúrgico Redução da fratura + osteossíntese Estabilização da fratura + osteossíntese Artroplastia (exceção na dependência da qualidade óssea)‏ Nenhum dispositivo isoladamente suporta as cargas cíclicas presentes após uma fixação instável de uma fratura intertrocanteriana

Materiais de Síntese Placa tubular com pino deslizante (DHS)‏ Haste intramedular bloqueada Placa angulada Fixador externo (exceção)‏

Cuidados Pós-operatório Retorno ao seu nível funcional pré fratura Prevenir complicações clínicas TVP Antibiotico profilático Retirar o paciente da cama em 24/48 hs Fisioterapia respiratória imediata Fisioterapia ortopédica Treinamento da marcha (Carga parcial)‏

Complicações Desvio em varo Desvios rotacionais Pseudartrose Necrose da cabeça femoral (muito raro)‏ Falência do material de síntese Infecção

Falência da síntese

Fraturas Subtrocantéricas

Fratura Subtrocantérica Fratura localizada entre o trocanter menor e um ponto 5 cm distal a este Entidades independentes ou como extensão das fraturas intertrocantéricas

Mecanismo de Lesão No idoso - trauma de baixa energia No jovem - trauma de alta energia Trauma direto ou indireto Observar dor antecedendo a lesão - implante secundário

Diagnóstico Clínico Dor Incapacidade Funcional Encurtamento evidente Rotação externa Flexão e abdução Hematoma importante (choque hipovolemico)‏

Diagnóstico Radiológico sempre em duas incidências (mínimo)‏ quadril AP (verdadeira) e Perfil Bacia panoramica em AP

Estabilidade Estavéis contato entre corticais, medial e lateral, dos fragmentos proximal e distal

Estabilidade Instáveis cortical medial sem contato, devido a cominuição ou obliquidade do traço de fratura

Tratamento Redução + Fixação interna Enxêrto ósseo suplementar haste intramedular bloqueada placa angulada placa tubular com pino deslizante Enxêrto ósseo suplementar

Cuidados pós operatório Deve ser individualizado paciente fratura fixação interna obtida Fisioterapia precoce Prevenção da TVP Antibiótico profilático

Complicações Pseudartrose Consolidação viciosa Falência do implante Quanto mais afastado do trocanter menor maior a incidência do retarde de consolidação e falha do implante

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas Adaptações no lar – casa segura

Pacientes cada vez mais velhos Aumento dramático do numero de pacientes geriátricos com fraturas do fêmur proximal Pacientes cada vez mais velhos Complexidade cada vez maior das comorbidades Custos cada vez maiores O acompanhamento multidisciplinar, principalmente com a presença do geriatra pode diminuir a mortalidade, diminuir o retardo da cirurgia, diminuir o tempo de hospitalização e proporcionar melhor recuperação do paciente Djokovic JL. JAMA, 1979

Série de 500 pacientes acima de 80m anos Efeito da idade na mortalidade Idade 80 - 90 5% Idade > 90 9% Efeito da comorbidade na mortalidade ASA Classe II 1% ASA Classe III 4% ASA Class eIV 25% *American Society of Anesthesiologists’ Classification: Class II: mild systemic disease, no functional limitations Class III: severe systemic disease, functional limitations Class IV: incapacitating disease, constant threat to life

Todo paciente deve ser internado em quatro horas Todo paciente deve ser operado em 48 horas Todo paciente deve ser cuidado para minimizar o risco de ulceras de pressão Todo paciente com fratura e osteoporose necessita de acompanhamento ortogeriátrico Todo paciente com fratura e osteoporose deve ser avaliado no sentido de receber terapia anti reabsotiva para prevenir futuras fraturas Todo paciente com fratura e osteoporose deve ter um acompanhamento multidisciplinar para evitar quedas

O tratamento cirúrgico não deve ser postergando

O tratamento cirúrgico não deve ser postergando Aumento da morbidade Dificuldade do paciente em retomar as atividades que desempenhava antes da fratura Aumento da mortalidade no primeiro ano de vida

F I M

Fraturas Trocantéricas

Fraturas Trocantéricas Fraturas do Trocanter Maior Fraturas por avulsão acomete crianças e adolescentes (7 a 17 anos)‏ Fraturas cominutivas acomete adultos

Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto trauma indireto avulsão da apófise trocanteriana pela força muscular No adulto trauma direto sobre o trocanter maior

Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação sobre a área fraturada flexão do quadril secundária a dor Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

Tratamento Conservador Cirúrgico abdução ampla do membro e tração cutânea aparelho pelvi podálico Cirúrgico indicado quando existe diastase maior que 1 cm Redução + osteossintese (parafusos e fio de aço)‏

Fraturas Trocantéricas Fraturas do Trocanter Menor Fraturas por avulsão 85 % antes dos 20 anos pode ser vista em paciente idoso com osteoporose

Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas No adulto avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas no osso porótico

Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação triângulo femoral dor a flexão do quadril Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

Tratamento Conservador Cirúrgico repouso no leito seguido de mobilização Cirúrgico redução aberta e fixação interna em casos de grande separação

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas

Profilaxia Aumentar pico de massa óssea Atenção á mulher no período pós-menopausa Entender a fratura distal do rádio como um alerta Incentivar atividades físicas Adaptações no lar – casa segura

Pacientes cada vez mais velhos Aumento dramático do numero de pacientes geriátricos com fraturas do fêmur proximal Pacientes cada vez mais velhos Complexidade cada vez maio das comorbidades Custos cada vez maiores O acompanhamento multidisciplinar, principalmente com a presença do geriatra pode diminuir a mortalidade, diminuir o retardo da cirurgia, diminuir o tempo de hospitalização e proporcionar melhor recuperação do paciente Djokovic JL. JAMA, 1979

Série de 500 pacientes acima de 80m anos Efeito da idade na mortalidade Idade 80 - 90 5% Idade > 90 9% Efeito da comorbidade na mortalidade ASA Classe II 1% ASA Classe III 4% ASA Class eIV 25% *American Society of Anesthesiologists’ Classification: Class II: mild systemic disease, no functional limitations Class III: severe systemic disease, functional limitations Class IV: incapacitating disease, constant threat to life

Todo paciente deve ser internado em quatro horas Todo paciente deve ser operado em 48 horas Todo paciente deve ser cuidado para minimizar o risco de ulceras de pressão Todo paciente com fratura e osteoporose necessita de acompanhamento ortogeriátrico Todo paciente com fratura e osteoporose deve ser avaliado no sentido de receber terapia anti reabsotiva para prevenir futuras fraturas Todo paciente com fratura e osteoporose deve ter um acompanhamento multidisciplinar para evitar quedas

O tratamento cirúrgico não deve ser postergando

O tratamento cirúrgico não deve ser postergando Aumento da morbidade Dificuldade do paciente em retomar as atividades que desempenhava antes da fratura Aumento da mortalidade no primeiro ano de vida

F I M

Quanto a morbidade e mortalidade quais as diferenças entre as fraturas mediais e laterais da extremidade proximal do fêmur

Fraturas Trocantéricas

Fraturas Trocantéricas Fraturas do Trocanter Maior Fraturas por avulsão acomete crianças e adolescentes (7 a 17 anos)‏ Fraturas cominutivas acomete adultos

Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto trauma indireto avulsão da apófise trocanteriana pela força muscular No adulto trauma direto sobre o trocanter maior

Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação sobre a área fraturada flexão do quadril secundária a dor Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

Tratamento Conservador Cirúrgico abdução ampla do membro e tração cutânea aparelho pelvi podálico Cirúrgico indicado quando existe diastase maior que 1 cm Redução + osteossintese (parafusos e fio de aço)‏

Fraturas Trocantéricas Fraturas do Trocanter Menor Fraturas por avulsão 85 % antes dos 20 anos pode ser vista em paciente idoso com osteoporose

Mecanismo de Lesão Na criança e no adolescente No adulto avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas No adulto avulsão da apófise pela força muscular do ileopsoas no osso porótico

Diagnóstico Clínico Radiólogico dor a palpação triângulo femoral dor a flexão do quadril Radiólogico quadril em 2 incidências a visualização ocorre na incidência AP

Tratamento Conservador Cirúrgico repouso no leito seguido de mobilização Cirúrgico redução aberta e fixação interna em casos de grande separação